Le traitement d’entretien avec des stabilisateurs d’humeur est la phase la plus critique du traitement du trouble bipolaire, mais celle pour laquelle on dispose du moins de données sur les risques et les avantages des médicaments. La récente approbation par la FDA de l’olanzapine pour la maintenance bipolaire soulève la question de savoir si les antipsychotiques atypiques sont vraiment des stabilisateurs de l’humeur. Cet article tente de répondre à cette question en:

• décrivant le stabilisateur d’humeur « idéal »
• discutant les avantages des atypiques par rapport aux antipsychotiques conventionnels chez les patients bipolaires
• comparant les données d’efficacité des six atypiques disponibles
• recommandant des stratégies pour prévenir et traiter les effets secondaires potentiellement graves des atypiques pendant le traitement à long terme.

Qu’est-ce qu’un  » stabilisateur d’humeur  » ?

Un traitement d’entretien par stabilisateur d’humeur réussi diminue la durée de la maladie et de l’invalidité des patients. Bien que quelque peu datées après seulement 2 ans, les directives de pratique les plus récentes de l’American Psychiatric Association (APA)1 soutiennent l’utilisation de stabilisateurs de l’humeur pour les patients atteints de troubles bipolaires I et II.

Tableau 1

Objectifs du traitement d’entretien bipolaire

• Prévenir les rechutes maniaques ou dépressives
• Réduire les symptômes infraliminaires
• Réduire le risque de suicide
• Réduire la fréquence des cycles
• Réduire l’instabilité de l’humeur
• . instabilité de l’humeur
• Améliorer le fonctionnement

Adapté des directives de pratique de l’American Psychiatric Association pour le traitement des patients atteints de trouble bipolaire (référence 1)

Les objectifs du traitement d’entretien sont énumérés dans le tableau 1. Le stabilisateur d’humeur idéal fonctionnerait en entretien et dans toutes les phases et étapes du traitement bipolaire – du traitement de la dépression aiguë, de la manie, de l’hypomanie et des états mixtes à la prévention des élévations anormales de l’humeur et des dépressions. Il ne précipiterait pas la dépression ou la manie, le cycle rapide ou l’accélération du cycle.

En d’autres termes, le meilleur « stabilisateur d’humeur » fonctionnerait dans les quatre rôles de traitement du trouble bipolaire : traiter les hauts et les bas, et prévenir les hauts et les bas. Un tel stabilisateur d’humeur n’existe pas, bien que le lithium puisse se rapprocher le plus de l’idéal.2

La plupart des psychiatres américains utilisent des thérapies combinées pour le trouble bipolaire, en particulier pour traiter les états maniaques aigus. La combinaison la plus courante est un stabilisateur d’humeur « connu » – comme le lithium ou le divalproex – plus un antipsychotique pour contrôler rapidement la manie.

Après la rémission de la manie, les cliniciens essaient souvent d’éliminer l’antipsychotique dans l’espoir de maintenir la stabilité de l’humeur et l’euthymie avec le stabilisateur d’humeur seul. Cela était particulièrement vrai avant l’approbation des antipsychotiques atypiques, étant donné le risque de dyskinésie tardive (DT) associé à l’utilisation à long terme des antipsychotiques conventionnels.

Malheureusement, les patients rechutent fréquemment avec cette stratégie, de sorte que les psychiatres peuvent laisser leurs patients bipolaires sous antipsychotiques atypiques pendant le maintien à long terme. Mais quelle est l’efficacité des atypiques comme stabilisateurs de l’humeur ? Peut-être plus important encore, quelle est la sécurité de l’utilisation à long terme des atypiques chez les patients bipolaires ?

Antipsychotiques comme stabilisateurs de l’humeur

Les directives de pratique de l’APA de 2002 discutent des données d’efficacité pour l’utilisation du lithium, du divalproex ou du valproate, de la lamotrigine, de la carbamazépine et de l’électroconvulsivothérapie pour le traitement d’entretien bipolaire. Deux phrases sur l’utilisation des antipsychotiques notent :

• une étude contrôlée par placebo d’un antipsychotique conventionnel ne montrant aucune efficacité
• quelques données soutenant la clozapine comme traitement bipolaire prophylactique.1

Une revue de 1998 de cinq essais ouverts3 a abordé la valeur des antipsychotiques à dépôt conventionnels pour réduire la maladie maniaque ou affective. Cependant, les auteurs ont mis en garde :

• il n’existe pas d’essais contrôlés
• un traitement antipsychotique d’entretien peut être associé à un risque accru de troubles du mouvement tardifs
• les agents conventionnels peuvent exacerber les symptômes dépressifs chez certains patients.

L’utilisation d’antipsychotiques conventionnels à long terme dans le trouble bipolaire n’est pas conseillée, à l’exception peut-être des préparations de dépôt chez les patients non adhérents atteints d’une maladie grave. Les atypiques injectables à longue durée d’action – comme la rispéridone IM récemment approuvée – pourraient supplanter toute utilisation d’antipsychotiques conventionnels chez les patients bipolaires.

Les antipsychotiques atypiques présentent plusieurs avantages par rapport aux agents conventionnels :

• risque significativement réduit de DT et de symptômes extrapyramidaux (SEP)
• absence d’élévation de la prolactine sérique (sauf avec la rispéridone)
• amélioration de la cognition
• possibilité de diminution de la suicidalité, notamment avec la clozapine4.

Tableau 2

Conseils pour gérer les risques d’effets secondaires potentiellement graves des atypiques.risques d’effets secondaires potentiellement graves des atypiques

Gain de poids/obésité
Évaluation	Prévention	Traitement
Évaluer les conditions comorbides telles que les troubles de l’alimentation ou la toxicomanie Prendre des mesures nutritionnelles. abus de substances Prélever les antécédents nutritionnels et d’exercice	Vérifier le poids et le tour de taille au départ et à chaque visite Calculer l’indice de masse corporelle à chaque visite Prescrire un régime alimentaire sain et de l’exercice	L’éducation du patient, un suivi attentif et la prévention sont les traitements les plus efficaces Traitement médicamenteux en cas de prise de poids persistante ou de prise rapide précoce (>7% dans les 6 premiers mois). Les agents potentiellement bénéfiques comprennent le topiramate, la sibutramine, la metformine, le zonisamide, et l’orlistat (voir tableau 3)
Contrôle du glucose/diabète de type 2
Évaluation	Prévention	Traitement
Prendre les antécédents d’intolérance au glucose ou de diabète S’enquérir des antécédents familiaux de diabète, obésité, hypertension, maladies cardiaques	Vérifier le poids et la glycémie de départ Surveiller la glycémie à jeun tous les 3 mois pendant la première année, puis annuellement Prescrire une alimentation saine et de l’exercice	La prévention primaire par une surveillance attentive est la plus efficace Continuer l’antipsychotique atypique ; utiliser un autre stabilisateur de l’humeur à moins que l’atypique ne soit le seul médicament efficace pour ce patient Hypoglycémiants oraux (metformine, autres)
Hyperlipidémie
Assessment	Prévention	Traitement
Prendre les antécédents d’hyperlipidémie ou de maladie cardiovasculaire S’enquérir des antécédents familiaux d’hyperlipidémie . sur les antécédents familiaux d’hyperlipidémie	Vérifier le profil lipidique à jeun, y compris les triglycérides, au début du traitement et tous les 3 mois au cours de la première année Prescrire un régime alimentaire sain et de l’exercice	Surveiller le régime alimentaire, exercice, le poids, les lipides régulièrement Changer d’antipsychotique atypique ou utiliser un autre stabilisateur de l’humeur (comme décrit ci-dessus) Antilipémiques oraux (simvastatine, autres)

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