Métastases du cancer de l’œsophage à des sites inattendus : A Systematic Review
Abstract
Le modèle le plus courant de métastases du cancer de l’œsophage (ECM) est vers les ganglions lymphatiques, les poumons, le foie, les os, les glandes surrénales et le cerveau. D’autre part, des métastases inattendues (UM) se propageant à des sites peu communs sont de plus en plus souvent signalées et affectent par conséquent la voie du diagnostic, de la stadification et de la gestion. En utilisant la base de données PubMed, une recherche systématique des rubriques suivantes « Œsophage » et « Métastase » ou « Métastases » a été effectuée, 10049 articles ont été identifiés, et les articles ont été inclus s’ils démontraient une MCE inattendue. 84% des cas étaient des hommes avec un âge moyen de 60,7 ans. Les EC étaient localisés dans le tiers inférieur dans 65% des cas. Deux tiers des UM provenaient de l’œsophage inférieur, et les deux principaux types histologiques étaient l’adénocarcinome dans 40 % des cas et le carcinome épidermoïde dans 60 % des cas. Les métastases étaient disséminées vers cinq sites anatomiques principaux : la tête et le cou (42%), le thorax (17%), l’abdomen et le pelvis (25%), les extrémités (9%), et des métastases multiples de la peau et des muscles (7%). Les métastases du CE étaient synchrones dans 42 % des cas et métachrones dans 58 % des cas, isolées dans 53,5 % des cas et multiples dans 46,5 % des cas. Le taux de survie globale était de 10,2 mois. Les métastases à distance étant responsables de la plupart des décès liés au CE, la compréhension des schémas de dissémination de la MCE nécessite des études plus approfondies. Ces données critiques sont la pierre angulaire de l’approche et du traitement optimal du cancer.
1. Introduction
Le cancer de l’œsophage (CE) est l’un des cancers excessivement agressifs dans le monde ; par conséquent, relativement, un faible nombre d’articles a été publié pour essayer d’étudier les caractéristiques distinctives du CE. L’incidence globale du cancer de l’œsophage aux États-Unis est relativement stable depuis de nombreuses années, et le taux de survie relative à 5 ans varie entre 40 % pour les tumeurs localisées (N0-M0) et 4 % pour les métastases distales avancées (M1, ). Puisque les métastases à distance représentent la cause la plus fréquente de décès liés au cancer, les secrets de la dissémination des cellules EC constituent la clé la plus précieuse dans l’approche optimale des caractéristiques EC.
Jusqu’à présent, plusieurs études ont examiné la complexité des modèles de métastases lymphogènes-hématologiques EC . Il est clair que les caractéristiques des métastases locorégionales et distales attendues du CE ont été largement étudiées. Cependant, un nombre distinct d’articles cliniques ont rapporté la fréquence des métastases inattendues du cancer de l’œsophage (MCE). En conséquence, nous avons examiné et résumé la littérature scientifique sur la distribution inattendue de l’ECM, dans le but de parvenir à une meilleure compréhension des principes de distribution des cellules tumorales, et d’aider à déterminer les stratégies optimales de contrôle du cancer.
2. Méthodes
2.1. Population de l’étude et stratégie de recherche
Entre 1982 et février 2017 en utilisant la base de données PubMed (US National Library of Medicine, Bethesda, Maryland), une recherche systématique de la littérature médicale a été menée par les chercheurs pour identifier les articles décrivant des MCE peu communs.
Premièrement, en utilisant les mots clés suivants « œsophagien » et « métastase » ou « métastases », 10049 articles ont été identifiés et 6 cas supplémentaires provenant d’autres ressources ont été identifiés et inclus. Ensuite, les titres et les résumés de ces articles ont été examinés, les articles présentant des métastases attendues ont été écartés de l’étude, et les articles ont été inclus s’ils présentaient un rapport de cas ou une série de cas de MCE inattendue. Finalement, les articles pertinents ont été examinés et triés pour l’analyse finale. La figure 1 représente le diagramme de flux pour la recherche et l’extraction des données (entre 1982 et février 2017).
2.2. Critères de sélection
L’étude systématique a commencé par un processus de recherche très large pour inclure tous les articles possibles. L’étape suivante a limité notre recherche uniquement aux articles originaux en langue anglaise, aux rapports de cas, aux séries de cas ou aux lettres éditoriales qui décrivaient les localisations inhabituelles de l’ECM. Chacun des organes suivants a été considéré comme un site de métastase commun et a été exclu de l’étude : le foie, les os, les poumons, les glandes surrénales et le cerveau. Comme il a une voie de propagation spécifique, les articles qui décrivaient des métastases intramurales ont également été ajoutés aux critères d’exclusion.
2.3. Sélection des données
Les auteurs ont sélectionné les études sur la base des titres ou des résumés. Les études qui répondaient aux critères d’inclusion ont été sélectionnées pour être examinées. Si le résumé ne permettait pas de savoir clairement si une étude répondait aux critères d’inclusion, l’article complet a été récupéré pour une évaluation plus approfondie.
2.4. Extraction des données et évaluation de la qualité du matériel inclus
Au total, 164 cas (sur 147 articles) de MCE inattendus ont été sélectionnés pour établir notre base de données. Les éléments de données suivants ont été extraits de chaque article : nom de l’auteur, année de publication, type d’article, sexe du patient, âge au moment du diagnostic, type histologique du cancer, localisation de la tumeur dans l’œsophage, stade au moment du diagnostic, gestion de la tumeur primaire, site des métastases, caractéristiques des métastases (solitaires, multiples, synchrones, métachrones et apparition après le diagnostic initial de la tumeur), gestion des métastases, résultats et survie.
Les données extraites ont été traitées dans un tableau Excel et validées par les trois auteurs.
3. Résultats
3.1. Caractéristiques des patients
Entre 1982 et février 2017, un nombre total de 164 patients a été inclus dans l’étude. Les caractéristiques clinicopathologiques des CE avec métastases inattendues ont été résumées dans le tableau 1. En général, 84% des patients étaient des hommes, 16% des femmes, et l’âge médian au moment du diagnostic était de 60,7 ans avec près de la moitié de ces cas ont été désignés comme stade IV lors du diagnostic initial. Environ deux tiers des métastases inattendues provenaient du bas œsophage, et les deux principaux types histologiques du cancer étaient l’adénocarcinome dans 40 % des cas et le carcinome épidermoïde dans 60 % des cas.
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3.2. Distribution anatomique des métastases inattendues du cancer de l’œsophage
Les EC inattendus ont tendance à se propager à différents sites anatomiques. À des fins d’analyse statistique, les métastases ont été stratifiées selon cinq sites anatomiques principaux (groupes), la tête et le cou, l’abdominopelvien, le thorax, les extrémités et les métastases multiples de la peau et des muscles (figure 2). D’autre part, la figure 3 illustre un scénario analytique différent selon les métastases d’organes. Par exemple, la peau, l’œil, le muscle et le cœur représentaient les métastases d’organe les plus fréquentes (13 %, 12 %, 9 % et 7 %, respectivement), tandis que l’amygdale, la langue et le cervelet étaient à peine signalés (un seul cas chacun).
3.3. Caractéristiques du cancer de l’œsophage à travers 5 groupes anatomiques majeurs de métastases
Dans cette étude, nous avons évalué la fréquence de nombreuses caractéristiques primaires du CE parmi la localisation majeure des métastases.
Premièrement, en ce qui concerne les groupes anatomiques généraux de métastases, comme illustré dans la figure 4, les métastases de la tête et du cou représentaient les métastases inattendues les plus courantes (42%), avec le bas de l’œsophage considéré comme la localisation tumorale initiale la plus fréquente (66%). En revanche, le CE supérieur ne constituait que 8% des localisations tumorales initiales, les régions de la tête, du cou et des extrémités représentant 90% de ses métastases.
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Deuxièmement, en ce qui concerne la stratification des métastases d’organes, dans le groupe thoracique, le cœur et le sein constituent les sites les plus fréquents des UM, dans le groupe de la cavité abdominopelvienne ; les UM étaient les plus fréquentes au niveau du rein, du pancréas et de la rate, dans le groupe de la tête et du cou ; la propagation était la plus fréquente au niveau de l’œil, de la mâchoire, du crâne et de la dure-mère (Figure 3).
Troisièmement, en considérant la classification histologique des tumeurs ; comme élucidé dans la figure 5, le SSC constituait 60% des cas en général. Dans les groupes abdominopelvien et thoracique, le SCC représentait plus de 75% des cas. Cependant, l’adénocarcinome représentait 60% des cas dans le groupe tête et cou et 50% dans le groupe peau et muscles multiples.
Quatrièmement, la relation entre les groupes anatomiques de métastases et le stade initial du cancer a été démontrée dans la figure 6, et elle a montré qu’en général, 83% des cas ont été initialement diagnostiqués comme stade III ou IV. Cependant, dans le groupe thoracique, 42% des cas étaient au stade I ou II, et dans le groupe des métastases multiples, 100% des cas étaient au stade IV.
3.4. Synchronisations cancer-métastase
Comme variable importante, nous avons étudié la probabilité de synchronisation cancer-métastase dans différents groupes anatomiques. Comme le montre la figure 7, en général, les métastases ont été diagnostiquées en même temps que la tumeur initiale dans 42% des cas, et de façon intéressante, ce taux approche 91% dans le groupe des métastases multiples et parfois étaient les premiers symptômes de la tumeur. D’autre part, les métastases étaient métachrones dans 58% des cas (72% dans le groupe des extrémités) et le temps d’intervalle médian entre la tumeur initiale et le diagnostic des métastases était de 8,3 mois (4,5 mois dans le groupe des extrémités contre 13 mois dans le groupe abdominopelvien).
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(b)
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3.5. Approche des métastases et pronostic à vie
Enfin, nous avons étudié le processus d’évaluation des métastases et l’influence de la localisation des métastases sur le pronostic à vie. Il était important de savoir (comme le montre la figure 8) que 54% des UM étaient isolées au moment du diagnostic et cette tendance atteignait 70% dans les groupes extrémités et abdominopelvien ; en revanche, ce taux n’était que de 37% dans le groupe tête et cou.
L’analyse du plan de gestion des métastases en fonction de la localisation a été démontrée dans la figure 9 et a notamment montré qu’en général, la chirurgie faisait partie du plan de gestion dans 44% des cas et qu’aucune gestion n’était applicable dans 17% des cas. Cependant, si l’on considère les groupes anatomiques, la chirurgie était disponible dans 70 % du groupe abdominopelvien et aucune gestion n’était appliquée dans 37 % du groupe thoracique.
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(b)
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(b)
L’influence de la localisation anatomique des métastases et de la synchronisation cancer-métastase sur le résultat total a été montrée dans la figure 9. En ce qui concerne la synchronisation, le taux de survie était de 13 mois dans le groupe synchrone contre 6,1 mois dans le groupe métachrone. D’un autre point de vue, le taux de survie approchait 16 mois dans le groupe abdominopelvien contre 4 mois dans le groupe métastases multiples cutanées et musculaires.
4. Discussion
Historiquement, les métastases distales du cancer ont toujours été considérées comme l’obstacle le plus potentiel pour réaliser une avancée significative dans la gestion du cancer. En outre, étant responsable de 90% des décès liés au cancer , la question de savoir comment les cellules tumorales métastasent à travers différents sites anatomiques a le rôle clé dans l’établissement d’un plan optimal d’approche du cancer.
Remarquablement, l’impact des métastases distales régionales et habituelles du cancer de l’œsophage sur la survie et le résultat a été largement étudié dans diverses études bien contrôlées. En revanche, les métastases inattendues n’ont été étudiées que par le biais de rapports de cas sporadiques et de petites études de séries de cas.
Dans cette étude, nous avons déterminé les caractéristiques des métastases inattendues du cancer de l’œsophage et avons étudié leurs variations clinicopathologiques à travers différentes distributions de sites anatomiques.
Notre étude a démontré que le CE a une tendance particulière à l’expansion spécifique inattendue du site, et ce comportement a été attribué aux caractéristiques anatomiques uniques de l’œsophage qui ont considéré un acteur clé dans l’élucidation de la nature distinctive et extrêmement agressive du CE.
Comme on le sait déjà, l’absence de revêtement séreux et la présence de l’adventice péri-œsophagienne qui le relie aux structures du médiastin, y compris le ligament aorto-œsophagien récemment découvert, ont un impact important sur la fréquence des métastases ganglionnaires et la croissance tumorale dans les organes environnants et distaux.
Ces caractéristiques uniques peuvent aussi être en partie attribuées à ses multiples ressources artérielles (vasculature partagée), partant de l’artère thyroïdienne inférieure à l’artère splénique à travers différentes fournitures artérielles entre elles. De plus, les veines extrinsèques de l’œsophage se drainent dans les gros vaisseaux correspondants (les veines jugulaires ou les veines azygos et hémizygos en haut et les veines gastriques et spléniques en bas). Il est intéressant de noter qu’après avoir pénétré la paroi musculaire, les petits vaisseaux forment un plexus sous-muqueux abondant qui pourrait expliquer l’existence de métastases distales inattendues chez certains patients atteints d’un cancer de bas stade (1 ou 2).
En outre, le cheminement anatomique complexe du réseau lymphatique de l’œsophage, y compris la propagation par saut ganglionnaire lymphatique (rétrograde et bidirectionnelle), peut également expliquer la possibilité de la distribution aléatoire des métastases dans le cancer de l’œsophage.
Dans ce contexte, sur la base de l’anatomie hématologique et lymphatique, les métastases distantes de la CE peuvent quitter l’œsophage via trois possibilités : les voies lymphatiques, veineuses ou artérielles. Les voies veineuses passeront dans la veine cave puis dans le système pulmonaire expliquant les métastases pulmonaires classiques, ou dans le système porte expliquant les métastases hépatiques . Cependant, les métastases distales isolées dans des organes terminaux ou des structures anatomiques comme la peau, le pénis, les lèvres ou la rétine peuvent difficilement être expliquées sur la base des seules voies lymphatiques ou veineuses. Même si les tumeurs se métastasent presque toujours par les veines plutôt que par les artères, le trajet attendu de ces métastases inattendues peut être expliqué par la voie artérielle. A l’appui de la première possibilité, il a été prouvé que le sang artériel est une meilleure source de cellules tumorales circulantes que le sang veineux .
La voie lymphatique pourrait expliquer l’invasion de la structure anatomique voisine comme le cou, le médiastin ou la localisation gastrique. Les phénomènes de drainage lymphatique rétrograde dus à l’obstruction des vaisseaux lymphatiques intramuraux pourraient expliquer certaines métastases intramurales distales ; cependant, les métastases isolées distales sont encore mal supportées par cette voie.
À notre avis, la voie artérielle pourrait être la façon dont cet embole tumoral se libère et passe vers l’artère principale pour suivre une direction anatomique et finalement atteindre les organes terminaux distaux. Nos observations pourraient renforcer cette proposition puisque certaines métastases étaient isolées, métachrones sans récidive de la tumeur primaire. Cette hypothèse anatomique peut être ajoutée à différentes hypothèses au-delà de l’anatomie où soit certaines caractéristiques moléculaires acquises au cours de l’évolution de la tumeur servent de clé maîtresse pour des serrures distinctes, soit le microenvironnement de deux organes hôtes se ressemble, facilitant ainsi de la même manière les métastases dans deux endroits anatomiquement distincts.
Nos observations sont venues soutenir de nombreuses études antérieures importantes. Par exemple, Bruzzi et al. ont clairement illustré l’importance de la TEP-TDM intégrée dans la détection des métastases distantes du cancer de l’œsophage qui peuvent être d’apparence inhabituelle et dans des endroits inattendus . De plus, les résultats de Nguyen et al. ont montré (en utilisant la TEP/TDM au F-18 FDG sur l’ensemble du corps) que le cancer de l’œsophage avait une prévalence de 7,7 % de métastases inattendues dans les tissus mous, ce qui représente une prévalence plus élevée par rapport au lymphome ou au carcinome pulmonaire ; de plus, cette étude a également émis l’hypothèse qu’un balayage limité peut sous-estimer l’étendue réelle des métastases dans les tissus mous puisqu’un pourcentage significatif de ces métastases (46 %) se situait en dehors du champ de vision limité typique du corps entier . Enfin, nos constatations d’une possibilité plus élevée d’UM isolée mais d’un taux de survie globale encore faible peuvent également clarifier ce que l’étude de Türkyilmaz et al. a montré que les techniques de stadification actuelles seules ne parviennent pas à détecter les cellules tumorales disséminées dans les CE puisque le taux de survie était similaire chez les patients présentant des métastases hématogènes dans différents organes, qu’ils aient ou non reçu une chimiothérapie .
Bien que cette revue soit la première avec ce nombre de données, elle présente de nombreuses limites concernant l’homogénéité des données. Mais elle met en évidence un point critique de la CE. En résumé, notre travail actuel d’ECM inattendu à travers les principaux sites anatomiques soutient fortement d’autres études fondamentales et cliniques dans la compréhension des voies possibles de la progression métastatique qui ont un grand impact sur les stratégies efficaces de lutte contre le cancer. Des études multicentriques, des études expérimentales in vivo et des études anatomiques sont exigées pour clarifier cet ECM inattendu.
5. Conclusion
Puisque les métastases inattendues du cancer de l’œsophage peuvent survenir après n’importe quel stade du cancer, un examen physique minutieux (peau, yeux et muscles) et un scanner du corps entier (CT-PET intégré) sont nécessaires à différents stades du cancer de l’œsophage. Étant responsable d’environ la plupart des décès liés au CE, la compréhension des modèles de dissémination des métastases du CE nécessite des études de recherche plus approfondies, et ces données critiques sont la pierre angulaire de l’approche et du traitement optimaux du cancer.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.