Catégories : Facturation, Blogue de PMG Insights

October 21, 2013

La gestion du cycle des revenus des soins de santé est compliquée. Avec la CIM-10 qui se profile à l’horizon, il ne semble pas que les choses vont devenir plus faciles. Cependant, en tant que facturiers, nous essayons de simplifier le processus en répondant à trois questions clés pour nos clients :

1. Vous avez été payé ?
2. Si vous n’avez pas été payé, pourquoi pas ?
3. Si vous avez été payé, avez-vous obtenu ce que vous auriez dû selon vos contrats d’assurance ?

La première question est assez tranchée. La deuxième question est un peu plus compliquée. Il n’est pas si difficile de regarder le renvoi ou l’EOB pour savoir pourquoi une demande particulière a été refusée, mais connaissez-vous la source de la demande refusée ? S’agit-il d’un problème de codage ou d’un problème de qualité au niveau du personnel d’accueil ou d’enregistrement ? Avez-vous un problème de configuration dans votre système de PM/facturation ou les charges ne sont-elles pas saisies de manière incorrecte ? Pouvez-vous dire à quelle fréquence les demandes sont refusées pour cette raison ? Pouvez-vous améliorer votre cycle de revenus avec cette information ?

Si vos données sur les refus sont enfouies dans des piles de papier, je peux vous dire qu’il sera fastidieux de les trouver.

Je ne peux pas vous dire combien de chefs de cabinet que j’ai rencontrés rapportent qu’ils affichent tous leurs paiements d’assurance, mais pas les raisons des refus. Je suis toujours un peu mal à l’aise quand j’entends cela. Lorsque je demande « pourquoi ? », la réponse la plus fréquente est qu’il n’y a pas assez de temps et qu’il est plus facile de travailler sur les refus directement à partir de l’EOB plutôt que de générer des rapports à partir du système de facturation. En réalité, la raison principale pour laquelle ils ne saisissent pas ces données dans le système de facturation est qu’ils ne réalisent pas combien d’argent ils laissent sur la table en ne le faisant pas. Leurs facturiers diront qu’ils savent quels sont les plus gros problèmes de refus, mais si vous leur demandez de les quantifier, ils ne peuvent pas. En général, ils vous répondront « ça arrive tout le temps » ou « beaucoup ». Ils ne peuvent certainement pas vous donner le volume des refus de nécessité médicale par code CPT et par payeur.

Le fait est que s’ils le savaient, ils adopteraient une position plus stratégique sur la gestion et la résolution des refus. Pour eux, il semble juste plus efficace de demander à leurs facturiers de travailler les refus directement à partir des EOB des transporteurs. Le personnel de facturation parcourt méthodiquement les EOB, appelle les réclamations ou les corrige sur les sites Web des assureurs, sans jamais résoudre les problèmes de processus à l’origine des refus. La première étape est d’obtenir les données de refus affichées dans le système de facturation.

Il est important de savoir à quel moment du cycle de la demande les payeurs vous alerteront qu’ils ne vont pas payer la demande. Jetons un coup d’œil à la quantité de détails qu’il y a vraiment quand il s’agit de rejets et de refus.

Pendant le processus de soumission des demandes de remboursement, le payeur analysera votre dossier de demande de remboursement dans deux domaines ; le format et le contenu. Oubliez la facturation pour  » optimiser les revenus  » pour l’instant, nous avons juste besoin d’envoyer quelques demandes de remboursement au payeur. Les formats HIPAA X12 respectifs sont tous les mêmes d’un payeur à l’autre. Le segment de boucle 2000B ne varie pas à l’intérieur d’un format particulier. Si votre fichier de demandes de remboursement ne répond pas aux normes minimales de format, le payeur rejettera l’ensemble du fichier, même les bonnes demandes de remboursement seront rejetées. Tous les systèmes de facturation ne permettent pas de suivre les fichiers de demandes rejetées, mais si vous utilisez une chambre de compensation ou un service de facturation, ils le feront certainement. Assurez-vous que vous avez des contrôles solides en place pour suivre quand les fichiers de réclamation ont été soumis, et qu’ils ont été acceptés par le payeur.

Même si vous répondez aux exigences du format standard, dans un format de réclamation particulier, le payeur est invité à utiliser ses propres directives déterminant le contenu livré dans un fichier de réclamation. À titre d’exemple (tableau 1), le plan Medicaid d’un État peut exiger que vous facturiez tous les détails CPT d’une visite à plein tarif, tandis qu’un autre État attendra de vous que vous laissiez les détails CPT à 0,00 $ et que vous facturiez le T1015 à plein tarif.

Deux payeurs distincts utilisant le même format de fichier de réclamation peuvent exiger qu’ils soient remplis avec un contenu différent.

(Tableau 1)

Une fois qu’un payeur a accepté votre dossier de demande, il commence à examiner ces demandes pour voir si elles répondent à ses règles de paiement les plus rudimentaires (c’est à dire.c’est-à-dire est-ce que l’ID d’assurance du patient correspond à leurs règles de format de numéro d’identification). À ce stade du processus, les demandes individuelles qui ne répondent pas aux critères seront « rejetées » du système des payeurs. La compagnie d’assurance ne classera même pas la demande dans son système. Elle est tout simplement rejetée. Il s’agit d’une distinction importante entre les rejets et les refus. Ces rejets vous sont communiqués dans des rapports de vérification que vous pouvez télécharger (généralement à partir du même endroit que celui où vous avez téléchargé vos demandes). Si vous ne disposez pas d’un processus solide pour suivre ces demandes rejetées, vous pouvez perdre des revenus en raison des limites de dépôt et d’autres éléments. Le fait de ne pas avoir de demande dans le système du payeur vous expose très tôt à l’échec. Celles-ci n’apparaîtront nulle part sur vos EOBs à l’avenir, donc encore une fois, vous devez les suivre et les corriger immédiatement.

Si la demande passe ce processus d’épuration, elle sera ensuite jugée pour le paiement ou le refus.

Codes de raison de refus CO-45 & CO-109

Ces raisons de refus sont communiquées à l’aide de « codes de raison ». Ces codes sont la pierre angulaire de votre processus de facturation. La Washington Publishing Company a publié des listes gratuites de ces codes et de leurs descriptions sur le site http://www.wpc-edi.com/reference/. Faites de ce lien l’un de vos favoris.

De nombreux codes de raison sont de nature informative, de sorte qu’ils ont tendance à brouiller un peu les pistes. Par exemple, si vous avez envoyé une charge pour un montant de 100 dollars et que le contrat d’assurance ne couvrait le service que pour 80 dollars, ils peuvent payer la demande et retourner un code de CO-45 (Charge dépasse le barème d’honoraires/maximum autorisé ou l’accord d’honoraires contracté/législatif). Dans ce cas, vous avez été payé, et le payeur vous indique simplement quelle partie de la facture n’était pas autorisée selon votre contrat d’assurance.

D’autres codes deviennent beaucoup plus spécifiques. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) vous indique que vous avez peut-être un problème de coordination des prestations à résoudre. Si vous recevez beaucoup de ces codes, vous savez que vous avez besoin de travailler à la réception. Bien sûr, si vous n’affichez pas vos refus et n’exécutez pas de rapports, vous ne pouvez pas vraiment définir « beaucoup » de ceux-ci très bien.

CO-16 Code de refus

Certains codes de refus vous dirigent vers une autre couche, les codes de remarque. Les codes de remarque deviennent encore plus spécifiques. Pour une demande de remboursement particulière, vous pourriez recevoir le code de motif CO-16 (La demande/le service manque d’informations nécessaires à la prise de décision. Au moins un code de remarque doit être fourni). En soi, le CO-16 est uniquement informatif et ne vous dit pas ce que vous devez corriger. Lorsqu’il est associé au code de remarque et au CPT, vous obtenez une image complète. Si vous devez afficher vos refus, vous devez également y inclure les remarques.

Maintenant, multipliez tout ce type d’information par le nombre de codes de procédure que vous envoyez chaque année. Cela finit par faire beaucoup. Bien plus, en fait, que ce que vous pouvez attendre de votre personnel pour analyser directement les EOBs. Si toutes ces informations sont disponibles, pourquoi doivent-elles être enregistrées dans le système de facturation ? Pour commencer, votre système de facturation devrait être la « source de vérité » en ce qui concerne votre cycle de revenus. Tous vos travaux et rapports de facturation doivent être liés aux rapports financiers produits par le système de facturation.

Plus important encore, l’affichage des données de refus dans le système de facturation vous met en place pour exécuter des rapports de refus où vous pouvez commencer à les comparer par volume et par payeur. Sans cela, vous perdez la possibilité de produire des données exploitables pour votre personnel (administrateurs et soignants). Vous pouvez découvrir que vous obtenez toujours les mêmes 5 à 10 raisons de refus, et qu’avec un simple changement de processus au bureau d’accueil ou une correction dans votre système de gestion du personnel, vous pouvez empêcher ces demandes d’être refusées en premier lieu. Vous pourriez découvrir que vous avez une infirmière qui effectue des visites pour lesquelles vous ne serez jamais payé, et que vous jetez donc cet argent par les fenêtres (argent qui est important pour répondre aux autres besoins de votre centre de santé).

Sans « données » de refus, vous ne pouvez pas savoir où concentrer efficacement vos efforts. Vous passerez beaucoup de temps à courir après des problèmes qui pourraient avoir un impact mineur. Le temps consacré à l’affichage de ces codes de raison lors de l’enregistrement des paiements peut être l’un des changements les plus impactants que vous pouvez apporter à votre opération de cycle de revenus.

.