Par Michael H. Crawford, MD, rédacteur

SYNOPSIS : Une analyse de trois grandes bases de données prospectives a montré que la définition révisée de 2017 de l’American College of Cardiology/American Heart Association de l’hypertension diastolique isolée, à savoir > 80 mmHg plutôt que la définition précédente de > 90 mmHg, a entraîné une prévalence de l’hypertension diastolique supérieure de 5 %. Cela n’a pas été associé de manière significative aux résultats des maladies cardiovasculaires.

SOURCE : McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association de l’hypertension diastolique isolée telle que définie par la directive 2017 de l’ACC/AHA sur la pression artérielle avec les résultats cardiovasculaires incidents. JAMA 2020;323:329-338.

En 2017, les lignes directrices sur l’hypertension de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ont redéfini l’hypertension diastolique (DH) comme étant > 80 mmHg en se basant sur l’opinion des experts et non sur des essais. McEvoy et al ont cherché à établir la prévalence de la DH selon ces directives révisées et à évaluer l’association entre la DH ainsi définie et les résultats des maladies cardiovasculaires (MCV).

Pour atteindre ces objectifs, ils ont analysé les données transversales de la base de données de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de l’enquête 2013-2016 sur les adultes américains et les données longitudinales de l’étude Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) deuxième examen en 1990-1992 avec un suivi jusqu’en 2017. Les résultats longitudinaux ont été validés dans la NHANES de 1988-1994, la NHANES de 1999-2014 et la cohorte Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II à partir des données de base de 1989. Dans les études NHANES et ARIC, la pression artérielle (PA) a été mesurée après cinq minutes d’assise, et la moyenne de deux ou trois mesures a été utilisée. Dans l’étude ARIC, la troponine à haute sensibilité et le NT-proBNP ont également été mesurés. Les résultats préspécifiés pour les maladies cardiovasculaires (MCV) dans l’étude ARIC étaient les MCV athérosclérotiques (AS), l’insuffisance cardiaque (IC) et l’insuffisance rénale chronique (IRC). L’ASCVD était un composite d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès par MCV. Des analyses de sensibilité ont été réalisées pour l’âge, la PA systolique et le traitement antihypertenseur.

Après exclusion des patients ayant des données manquantes et un âge < 20 ans, 9590 patients NHANES étaient disponibles, parmi lesquels la DH était présente chez 1,3% selon les critères JNC 7 (> 90 mmHg) et 6,5% selon les critères ACC/AHA 2017. Peu d’entre eux étaient recommandés pour un traitement médicamenteux selon l’une ou l’autre des définitions (1,6 % et 2,2 %, respectivement). Parmi les > 14 000 patients ARIC âgés de 46 à 69 ans, après avoir exclu ceux souffrant d’hypertension systolique, 2 % répondaient aux critères JNC 7 de DH et 11 % aux critères ACC/AHA. Les personnes présentant une DH isolée étaient plus souvent jeunes, de sexe masculin, de race noire, en surpoids, ou présentaient des anomalies lipidiques. Au cours d’un suivi médian de 25 ans, par rapport à une TA normale, il n’y a pas eu d’association statistiquement significative entre la DH et le résultat composite de l’ASCVD, de l’HF ou de l’IRC (hazard ratio , 1,03 ; intervalle de confiance à 95 % , 0,93-1,15) ou l’un quelconque des critères d’évaluation individuels. Les analyses de sensibilité n’ont pas modifié les résultats. Dans la cohorte de validation de la NHANES, la DH n’était pas associée au décès toutes causes confondues ou aux MCV (HR, 0,92 et 1,17, respectivement). Des résultats similaires ont été observés dans la cohorte de validation CLUE (HR, 1,02 pour les deux paramètres). De plus, dans l’ARIC, il n’y avait pas d’association significative entre la DH et les biomarqueurs cardiaques (troponine, BNP). Les auteurs ont conclu que dans cette analyse de plusieurs populations d’adultes américains, la DH isolée selon la définition 2017 de l’ACC/AHA était plus prévalente qu’avec la définition du JNC 7, mais n’était pas significativement associée aux résultats des MCV.

COMMENTAIRE

Les lignes directrices 2017 de l’ACC/AHA pour le traitement de l’hypertension ont suscité pas mal de controverses sur la définition plus stricte de l’hypertension systolique à > 130 mmHg. Ces mesures tournaient principalement autour des personnes âgées chez qui la PA systolique a naturellement tendance à augmenter avec l’âge et chez les patients atteints de pathologies telles que la maladie coronarienne chez qui des pressions plus élevées peuvent être nécessaires pour perfuser le myocarde. À l’autre extrémité du spectre se trouvent les sujets présentant une DH isolée, qui sont plus souvent de jeunes hommes. La nouvelle définition de la DH a multiplié sa prévalence par plusieurs fois par rapport à la précédente définition du JNC 7. Cette décision était fondée en grande partie sur des données épidémiologiques plus anciennes qui montraient une augmentation du risque de développer une MCV à des TA diastoliques > 75 mmHg et sur l’opinion des experts. Cela a eu des implications psychologiques, sociales et financières, ce n’est donc pas une question banale.

Cependant, cette analyse des données NHANES et ARIC n’a pas démontré une augmentation des événements de MCV ou de la mortalité. Ce qui est peut-être plus important, c’est qu’il n’y avait pas de signal de dommages subcliniques aux organes, comme en témoigne l’absence de changements significatifs dans la troponine et le BNP. Des études antérieures ont montré une association entre la DH et le développement d’une hypertension systolique ultérieure, ce qui n’a pas été analysé dans cette étude. Malgré cette possibilité, il n’y a pas d’indication pour un traitement médicamenteux de la DH isolée. Ce conseil est cohérent avec l’étude Hypertension Optimal Treatment (HOT), qui n’a pas montré de bénéfice à réduire la PA diastolique de 90 à 80 mmHg. Une surveillance périodique de l’hypertension systolique semblerait raisonnable.

Le travail de McEvoy et al présente certaines limites. Bien que plusieurs analyses de sensibilité et comparaisons avec d’autres bases de données aient été effectuées, il existe toujours la possibilité d’une confusion résiduelle. De plus, dans l’étude ARIC, l’âge minimal de participation a été fixé à 48 ans, de sorte que ces résultats peuvent ne pas s’appliquer à des individus plus jeunes. Malgré tout, les résultats sont cohérents avec les données de la NHANES, où l’âge le plus bas était de 20 ans, et du CLUE, où l’âge médian était de 42 ans.

En outre, les études utilisées incluaient des patients sous traitement antihypertenseur. Chez ces patients, toute intervention consisterait en une escalade du traitement pour abaisser davantage la PA diastolique. Les analyses de sensibilité visant à ajuster ce facteur n’ont pas modifié les résultats. Enfin, dans l’étude ARIC, les participants devaient s’identifier comme étant soit noirs, soit blancs, de sorte que les résultats peuvent ne pas s’appliquer à d’autres groupes raciaux ou ethniques. D’autre part, la NHANES incluait toutes les ethnies en proportion de la population américaine, et les résultats étaient les mêmes dans cette population.

Malgré toutes ces faiblesses potentielles, il s’agissait d’une vaste étude portant sur trois cohortes de population qui ont toutes démontré les mêmes résultats. La DH isolée ne semble pas être une entité pathologique, et pourtant elle pourrait représenter environ un quart des adultes américains à qui l’on a recommandé un traitement antihypertenseur depuis l’introduction des lignes directrices 2017 de l’ACC/AHA. Il est temps de réexaminer la composante diastolique de la controverse sur ces nouvelles directives.