L’inquiétude liée aux pertes vaginales est le motif de nombreuses consultations chez le généraliste. La majorité des causes sont des pertes physiologiques et des infections vaginales. L’anamnèse d’une femme qui présente des pertes vaginales doit comprendre les éléments suivants :

• Caractéristiques des pertes (couleur, consistance, durée).
• Présence de tout symptôme associé (douleur, démangeaisons, fièvre).
• Tout facteur précipitant (avant les règles, après un rapport sexuel).
• Antécédents contraceptifs, reproductifs et sexuels (si pertinent).
• Toute condition médicale coexistante.

L’examen doit comprendre :

• Examen abdominal (pour toute sensibilité localisée).
• Examen de la vulve.
• Un examen vaginal bimanuel.
• Un examen au spéculum.

Des prélèvements doivent être effectués selon les besoins, en fonction de l’histoire et des constatations cliniques.

1. Pertes physiologiques
Les pertes physiologiques varient avec le cycle menstruel et peuvent être modifiées par une contraception hormonale ou intra-utérine.

Elles sont généralement inodores et claires.

Il s’agit le plus souvent d’un diagnostic d’exclusion.

Les facteurs augmentant le volume des pertes comprennent l’excitation sexuelle, l’ectropion cervical et l’ovulation. Au moment de la ménarche, il y aura une augmentation assez soudaine de la décharge physiologique.

La grossesse peut également provoquer une augmentation de la décharge physiologique normale. Après la ménopause, la quantité normale de pertes vaginales diminue en raison de la baisse du taux d’œstrogènes.

La bactérie commensale normale du vagin est le lactobacille, qui métabolise le glycogène de l’épithélium vaginal pour produire de l’acide lactique, créant ainsi un environnement acide.

Le traitement consiste généralement à rassurer. Si un ectropion cervical est à l’origine de pertes excessives, alors la cautérisation (par exemple, par cryothérapie) peut être envisagée comme option de traitement.

2. Causes infectieuses et non infectieuses
L’anamnèse et l’examen sont importants pour exclure les causes suivantes de pertes vaginales :

• Corps étrangers (par exemple, tampons retenus, préservatifs).
• Irritants chimiques (par exemple, spermicides, lubrifiants).
• Ectropion et polypes cervicaux.
• Tumeurs malignes (vulve, vagin, col utérin, endomètre).
• Vaginite atrophique.
• Post-chirurgie gynécologique (peut persister jusqu’à six semaines).

Les pertes vaginales anormales sont le plus souvent causées par une infection1.

Ces dernières peuvent être non sexuellement transmissibles ou sexuellement transmissibles.

Les symptômes suggérant une infection sont des démangeaisons, une douleur, une odeur ou des pertes abondantes.

3. Candidose vulvovaginale
La candidose vulvovaginale est causée par une prolifération excessive de levures, généralement Candida albicans. C albicans est en fait un organisme commensal vaginal normal que l’on trouve chez 10 à 20 % des femmes asymptomatiques. Le traitement n’est donc indiqué que si une femme est symptomatique.

Les facteurs précipitants du muguet sont les antibiotiques à large spectre récents, les irritants locaux (par exemple, le savon ou les spermicides) et le port de vêtements synthétiques serrés. Les facteurs de risque du muguet comprennent des antécédents de diabète, une carence en fer, l’utilisation de corticostéroïdes et une immunodéficience.

4. Vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne est la cause infectieuse la plus fréquente des pertes vaginales. Sa prévalence a été rapportée à 5 % dans un groupe de collégiens asymptomatiques, 12 % chez les femmes enceintes fréquentant une clinique prénatale et 30 % chez les femmes subissant une interruption de grossesse.

Elle est plus fréquente que le muguet. Elle se présente classiquement par un mince écoulement aqueux blanc ou gris avec une odeur offensive de poisson. Cet écoulement peut être très abondant chez certaines femmes. Cependant, jusqu’à 50 % des cas sont en réalité asymptomatiques.

La vaginose bactérienne se caractérise par une prolifération d’organismes anaérobies qui remplacent les lactobacilles normaux. Cela entraîne une augmentation du pH dans le vagin. Les organismes courants comprennent Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis et Mobiluncus.

La vaginose bactérienne est plus fréquente chez les femmes :

• ayant un âge plus précoce du premier rapport sexuel ;
• ayant un nombre plus élevé de partenaires sexuels ;
• d’origine africaine ;
• qui fument ;
• utilisant une contraception intra-utérine.

Les facteurs précipitants sont la période menstruelle (le sang est alcalin), les rapports sexuels (le sperme est alcalin), le changement de partenaire sexuel, qui peut modifier la flore normale du vagin, et les lavages excessifs, qui peuvent également modifier la flore normale du vagin. Le traitement n’est indiqué que chez les femmes qui présentent des symptômes. Une vaginose bactérienne peut survenir et également guérir spontanément.

Le diagnostic de candidose et de vaginose bactérienne peut être basé sur les symptômes, le pH et les signes.2 Les prélèvements ne sont pas toujours nécessaires.

5. Infections sexuellement transmissibles
Chlamydia trachomatis est l’IST bactérienne la plus courante au Royaume-Uni.3 Bien qu’elle soit généralement asymptomatique, elle peut se présenter avec des saignements vaginaux anormaux, des pertes vaginales, une dyspareunie ou une dysurie.

Neisseria gonorrhoeae est la deuxième IST bactérienne la plus courante au Royaume-Uni. Jusqu’à 50 % des femmes touchées ont des pertes vaginales, celles-ci sont généralement accompagnées d’une cervicite associée. Il peut également y avoir des douleurs pelviennes et une dysurie.

Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé qui provoque généralement des pertes jaunes fines et écumeuses avec une odeur offensive de poisson. Il y a souvent une vaginite et une dysurie associées. Cependant, de nombreuses femmes sont asymptomatiques. A l’examen, le col de l’utérus peut présenter un aspect fraise.

Le diagnostic d’une IST doit conduire à une éducation et un conseil adéquats du patient. D’autres IST devraient également être dépistées et la recherche des contacts devrait être entreprise.

Le traitement des pertes vaginales dépend évidemment de la cause sous-jacente.

• Le Dr Newson est un médecin généraliste dans les West Midlands

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Points clés

• Les pertes vaginales sont un symptôme très courant.
• Les pertes vaginales anormales peuvent être associées à d’autres symptômes.
• La vaginose bactérienne est la cause infectieuse la plus fréquente.
• Le diagnostic de candidose et de vaginose bactérienne peut être posé sur les symptômes cliniques.
• Les IST doivent être dépistées, le cas échéant.

1. Résumés des connaissances cliniques. Écoulement vaginal. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Agence de protection de la santé. Prise en charge des pertes vaginales anormales chez la femme. Guide de référence rapide pour les soins primaires pour consultation et adaptation. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC et BASHH. La prise en charge des femmes en âge de procréer consultant dans des structures de médecine non génito-urinaire se plaignant de pertes vaginales. J Fam Plann Reprod Health Care 2006 ; 32(1) : 33-42.