• Care for Your Mind
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, directeur, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind reconnaît et apprécie la collaboration du National Network of Depression Centers et de l’American Association for Geriatric Psychiatry dans l’élaboration de ce post.

La contention chimique est un problème grave dans les maisons de soins infirmiers. L’histoire a montré que les médicaments psychotropes ont tendance à être surutilisés afin de garder les résidents ayant des comportements problématiques tels que l’errance ou la combativité soumis ou « sous contrôle ».

En d’autres termes, il existe des cas documentés où des médicaments psychiatriques graves sont administrés à des personnes qui n’en auraient peut-être pas eu besoin.

Pour résoudre ce problème et d’autres problèmes de qualité des maisons de soins infirmiers, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont créé un système d’évaluation de la qualité à cinq étoiles. L’un des critères d’évaluation est le nombre de résidents de l’établissement qui reçoivent des médicaments antipsychotiques : plus ce nombre est élevé, plus la note attribuée à l’établissement est faible.

Bien que ce système ait été créé avec de bonnes intentions, en tant que gérontopsychiatre, je constate de première main les conséquences négatives.

Pour conserver une note élevée, les maisons de soins infirmiers de ma communauté refusent les patients qui ont besoin de médicaments pour gérer leurs problèmes de santé mentale. Même les patients atteints de maladies mentales chroniques de longue date et bien documentées, comme la dépression majeure récurrente, sont rejetés. Malheureusement, cela laisse de nombreuses personnes âgées dans le besoin avec nulle part où aller.

Ma question pour les collègues et les patients : Est-ce que cela se produit à l’échelle nationale ? Si oui, que pouvons-nous faire pour corriger le système et assurer de meilleurs soins de santé mentale pour nos citoyens âgés ?

Souffrir les personnes qu’ils essaient d’aider
À San Diego, une métropole de plus de trois millions d’habitants, il y a des centaines de maisons de retraite, pourtant je ne peux actuellement compter que sur quelques-unes pour accepter les personnes atteintes de maladies psychiatriques chroniques. Ainsi, lorsque les patients âgés atteints de maladies mentales chroniques quittent mon unité d’hospitalisation, où sont-ils censés aller ?

Le problème réside dans les règlements et les politiques qui sous-tendent le système de notation. Il est beaucoup trop noir et blanc, sans place pour la nuance ou l’exception. Voici pourquoi : pour calculer le classement, le système compte le nombre de patients prenant des médicaments psychiatriques sans tenir compte des circonstances individuelles. Le système ne fait pas de différence entre les personnes qui ont réellement besoin de médicaments et celles qui en reçoivent inutilement. Dans l’évaluation du système, tous les médicaments psychiatriques sont essentiellement étiquetés comme mauvais.

Dans la pratique, ce processus est discriminatoire et met les personnes qui ont besoin de ces médicaments en danger.

Le système actuel est également économiquement à courte vue. De nombreux patients qui ne reçoivent pas leurs médicaments psychiatriques finiront par retourner à l’hôpital, ce qui est non seulement un processus extrêmement coûteux, mais aussi cruel pour les patients et leurs familles. Le prix de l’utilisation continue d’antidépresseurs ou d’autres médicaments psychiatriques est beaucoup, beaucoup moins élevé. À long terme, le système d’évaluation ne permet pas d’économiser de l’argent parce qu’il ne maintient pas les gens hors de l’hôpital et stabilisés.

Conséquences dans la vie réelle
Dans mon travail quotidien en tant que psychiatre, j’ai vu les implications réelles de ce système. Malheureusement, les décideurs et les bureaucrates ne semblent pas comprendre comment un concept bien intentionné peut se traduire par de graves problèmes avec des patients réels.

Voici un exemple. Il y a une femme qui a été admise dans l’unité d’hospitalisation de psychiatrie gériatrique de mon hôpital trois fois au total. La première fois était compréhensible : elle souffrait d’une dépression résistante au traitement. Nous l’avons traitée avec succès à l’aide de médicaments et d’ECT. Elle a ensuite été renvoyée dans une maison de retraite, avec pour instruction de continuer à prendre ses médicaments contre la dépression. Cependant, après un certain temps, la maison de retraite a considérablement réduit sa dose d’antidépresseurs. Elle a ensuite été renvoyée chez un membre de sa famille, mais celui-ci n’a pas été informé de la réduction de la dose. En conséquence, elle a fait une rechute et a été réadmise à l’unité d’hospitalisation.

Lorsqu’elle s’est de nouveau sentie suffisamment bien pour sortir de notre unité d’hospitalisation, à la demande de sa famille, nous avons organisé sa sortie vers la même maison de soins infirmiers où la patiente avait été auparavant, car elle était si proche du lieu où vivent les membres de la famille. Cette fois, cependant, nous avons parlé directement avec un clinicien de la maison de retraite et lui avons expliqué qu’il y avait une forte probabilité de rechute si elle ne continuait pas à prendre ce médicament à la dose que nous avions établie comme optimale. En raison de ses antécédents d’épisodes récurrents, nous lui avons expliqué qu’elle devait prendre un antidépresseur pour le reste de sa vie. Nous pensions avoir établi une relation de confiance avec l’établissement, alors nous l’avons renvoyée.

Malheureusement, elle a fini par être admise dans notre unité psychiatrique pour patients hospitalisés une fois de plus avec des symptômes de dépression. Malgré notre avertissement, ainsi que la surveillance exercée par les membres de la famille, le médecin de la maison de retraite avait arrêté son antidépresseur parce qu’il craignait que la note de cinq étoiles ne soit abaissée.

C’est un scénario bien trop courant, qui a des conséquences dévastatrices au niveau humain – et au niveau du système.

Avancer et apporter des améliorations
Bien que je sache que le système de notation a causé un problème dans ma communauté, je ne peux pas parler de ce qui se passe ailleurs.

Je pose donc la question aux collègues, aux patients, aux membres de la famille et aux soignants des autres régions : est-ce un problème à l’échelle nationale ? Si oui, que pouvons-nous faire ? Comment pouvons-nous améliorer le système de notation d’une manière qui permette l’utilisation légitime des médicaments psychotropes ?

Voici une idée : permettre un moyen pour les maisons de soins infirmiers de soumettre plus d’informations sur les antécédents de santé mentale de chaque patient. De cette façon, l’utilisation de médicaments peut être évaluée au cas par cas, sans affecter négativement la note globale de l’établissement. Par exemple, si une personne a un long passé de dépression et a besoin de médicaments pour rester stabilisée, cette information peut être soumise dans le cadre du processus de notation et l’établissement ne perdra pas de points.

Dans l’ensemble, le système de notation est une idée noble, mais il doit être affiné. Nous avons le devoir de servir notre population âgée du mieux que nous pouvons. Pour beaucoup, cela inclut la prise de médicaments psychiatriques. Aucun établissement ou médecin ne devrait être puni pour avoir fourni des prescriptions aux personnes qui en ont besoin.

Votre tour

• Quels problèmes avez-vous constatés dans les ajustements des maisons de soins infirmiers concernant les médicaments psychiatriques pour leurs résidents ?
• Comment le CMS devrait-il tenir compte des résidents des maisons de soins infirmiers qui prennent des médicaments psychiatriques pour des raisons légitimes de santé mentale ?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, est professeur de psychiatrie clinique au département de psychiatrie UC San Diego. Le Dr Sewell occupe actuellement un certain nombre de fonctions à UC San Diego, notamment : Directeur médical du Senior Behavioral Health Program, directeur émérite du Geropsychiatry Fellowship Program, codirecteur de la Memory Aging and Resilience Clinic, et directeur de cours pour le stage facultatif de quatrième année en gérontopsychiatrie des étudiants en médecine. Le Dr. Sewell a reçu des distinctions, des prix et des contributions dans ce domaine : Il a été nommé « Top Doc » dans le comté de San Diego au cours des cinq dernières années, a reçu le prix Leonard Tow 2005 de l’humanisme en médecine de l’Université de San Diego et a été reconnu comme membre distingué de l’American Psychiatric Association ; Il a été reconnu comme membre distingué de l’American Psychiatric Association, a été le représentant de l’ACROSS pour l’American Association for Geriatric Psychiatry à l’assemblée de l’American Psychiatric Association, a été membre du conseil d’administration de l’American Association for Geriatric Psychiatry de 2010 à 2013, a reçu le prix de l’éducateur de l’année de l’American Association for Geriatric Psychiatry en 2014 et a été élu lauréat du prix Kaiser d’excellence en enseignement de la troisième année de la faculté de médecine de l’UC San Diego en 2016. En outre, le Dr Sewell occupe actuellement le poste de président de l’Association américaine de psychiatrie gériatrique et est l’auteur de plus de quatre douzaines de publications scientifiques évaluées par des pairs.