• Medicare a apporté des changements au modèle avancé de paiements groupés pour l’amélioration des soins, y compris des exigences pour une participation plus large des lignes de service.
• La participation obligatoire est prévue pour 2024.
• Certains participants sont susceptibles de partir en raison des coûts que les nouvelles exigences imposeraient aux hôpitaux touchés par la pandémie.

Medicare a récemment informé les participants à son plus grand programme de paiements groupés de grands changements qui entreront en vigueur dans moins de quatre mois. Le 10 septembre, Medicare a informé les participants au programme BPCI-A (Bundled Payments for Care Improvement Advanced) d’une série de changements qui entreront en vigueur le 1er janvier. 1, y compris :

• L’utilisation d’un ajustement de tendance réalisé-trend adjustment (RTA)
• Requérant la participation à des groupes de lignes de service d’épisodes cliniques plutôt qu’à des épisodes individuels
• S’attaquer à la méthodologie de chevauchement des épisodes cliniques
• Supprimer la compensation de la pratique du groupe de médecins
• Mettre en place des ajustements de risque supplémentaires pour les épisodes de remplacement majeur des articulations

CMS prévoit également de mettre en œuvre un modèle de paiements groupés obligatoires après la fin du BPCI-A en 2024.

Les changements sont conçus pour « améliorer la précision des prix cibles à la fois pour le CMS et les participants au modèle », a écrit Brad Smith, directeur du Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), aux participants au modèle.

Les impacts sur les participants au BPCI-A pourraient être mitigés

Certains des changements, tels que ceux impliquant l’ajustement des risques, ont attiré le soutien des conseillers des hôpitaux du programme.

Les plus grandes préoccupations découlaient de l’obligation pour les participants de sélectionner des groupes de lignes de service d’épisodes cliniques (CESLG) au lieu de catégories d’épisodes cliniques.

« C’est un grand changement dans ce programme », a déclaré John Kalamaras, responsable de l’analyse de la veille économique chez DataGen. « Il exige que les participants soient à risque pour plusieurs catégories d’épisodes. »

Par exemple, les fournisseurs qui étaient auparavant à risque pour les résultats de la septicémie devront ajouter le risque pour quatre catégories cliniques supplémentaires.

Les préoccupations découlent de la probabilité que la nouvelle exigence nécessite l’expansion du nombre de cliniciens et de personnel impliqués dans le programme, l’augmentation des besoins de formation et de collecte de données et l’augmentation des coûts de participation.

Un nombre plus élevé de catégories requises augmenterait également le montant d’argent pour lequel les fournisseurs sont à risque.

« Les fournisseurs sont encore en train de gérer leur réponse à la pandémie et de dire maintenant obtenir des données en octobre prendre des décisions en novembre pour prendre des épisodes supplémentaires qu’ils n’auraient peut-être pas pris est tout simplement difficile à mettre en place d’ici le 1er janvier », a déclaré Aisha T. Pittman, vice-président de la politique chez Premier. « Cela va finalement être un peu dissuasif sur le modèle. »

Les fournisseurs prévoyaient généralement de rester dans BPCI-A avant les derniers changements, a déclaré Pittman, dont la société conseille environ 120 organisations sur les paiements groupés.

« Pour tous ceux qui étaient sur la clôture de savoir s’ils resteront dans, cela pourrait les pousser », a déclaré Pittman.

CMMI a noté que le changement n’exigera pas la participation à des catégories d’épisodes au sein d’une SCEE qui n’atteignent pas le seuil de volume minimum pendant la période de référence.

Les conseillers ont été moins surpris que Medicare ait choisi d’ajuster les prix cibles finaux lors de la réconciliation en utilisant les tendances du groupe de pairs dans les dépenses des épisodes cliniques pendant la période de performance. Le changement a été atténué par l’inclusion d’un plafond de 10% sur la différence entre les facteurs de tendance réalisés et préliminaires du groupe de pairs.

Les préoccupations relatives aux coûts du CMMI entraînent des changements

Des changements sont nécessaires parce que le CMMI a versé 567 millions de dollars en primes BPCI-A lors de l’utilisation des tendances prospectives au lieu des tendances réelles qui se sont produites au cours des deux premières périodes de performance, a écrit Smith aux participants.

« Nous estimons que sans changements, le modèle est sur le point de perdre près de 2 milliards de dollars au cours des dix périodes de performance du modèle », a déclaré Smith. « Ce montant de perte est insoutenable, en particulier dans un modèle de deuxième génération comme le BPCI Advanced. »

Kalamaras a convenu que l’absence de RTA a probablement bénéficié aux fournisseurs au cours des deux premières années, mais a déclaré qu’il n’est pas clair si le changement aura un effet négatif sur la performance financière dans le BPCI-A. Mais ajouté à l’obligation de prendre des risques pour les SCEE, le RTA peut aigrir les fournisseurs sur le programme.

« Les gens vont regarder cela et dire : « CMS va nous donner une cible plus difficile », a déclaré Kalamaras. « Avec ces facteurs combinés, nous pourrions voir une baisse de la participation ».

Smith a cité les exigences légales pour les modèles CMMI de réduire les dépenses ou de maintenir les dépenses stables.

« Compte tenu de la performance actuelle de BPCI Advanced, nous estimons qu’il est nécessaire de modifier le modèle pour atteindre ces objectifs », a déclaré Smith.

Le prochain modèle de paiement groupé sera probablement obligatoire

Smith a déclaré que le CMMI prévoit d’établir un nouveau modèle de paiement groupé obligatoire après la fin du BPCI-A.

« En étant obligatoire, nous sommes optimistes que ce futur modèle atténuera bon nombre des effets de sélection que nous avons observés à la fois dans le BPCI et le BPCI Advanced », a écrit Smith. « Compte tenu des leçons que nous avons tirées des paiements groupés au cours des huit dernières années, nous considérons un modèle obligatoire comme la prochaine étape logique de notre voyage vers des soins basés sur la valeur. »

Premier a exhorté CMS à opter par défaut pour des modèles volontaires afin que les fournisseurs puissent évaluer leur capacité à réussir. Mais Premier a longtemps averti les fournisseurs que davantage de modèles obligatoires sont à venir.

« Compte tenu des pressions budgétaires auxquelles nous allons être confrontés après COVID, il est probable qu’il y aura des modèles obligatoires supplémentaires », a déclaré Pittman.

Le plan d’introduction d’un modèle obligatoire peut donner aux fournisseurs réticents une raison de rester dans le BPCI-A, a déclaré Kalamaras.

« Ils auraient un avantage, par rapport aux autres installations dans l’obligatoire – ce qui signifie que tout leur travail acharné ne serait pas perdu », a déclaré Kalamaras.