La curiethérapie par cathéter à ballonnet

Pour tenter de réduire la complexité technique et le degré de traumatisme mammaire associés à la curiethérapie interstitielle multicathéter, l’applicateur de curiethérapie mammaire MammoSite (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts) a été développé. Le MammoSite est un dispositif de cathéter à ballonnet contenant une seule lumière de traitement pour une source d’Ir192 HDR post-chargée. Cet applicateur a été conçu pour se rapprocher des distributions de dose obtenues par les implants multicathéters tout en simplifiant l’insertion du cathéter, la planification du traitement et l’administration du traitement. Le dispositif a été étudié à l’origine dans le cadre d’un essai multi-institutionnel, qui a conduit à l’approbation clinique par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 2002.31 Depuis son introduction, plus de 40 000 femmes ont été traitées à ce jour avec le MammoSite, ce qui en fait la forme d’APBI la plus largement utilisée.

Ce dispositif peut être placé au moment de la tumorectomie ( » technique ouverte « ), mais actuellement, la mise en place postopératoire à l’aide d’un guidage par ultrasons ou par tomodensitométrie ( » technique fermée « ) est recommandée32. Après l’insertion, le ballonnet est gonflé avec de l’eau ou une solution saline et 2 à 5 ml de contraste radiographique pour permettre l’évaluation de la mise en place par CT pour l’adéquation de l’espacement cutané (optimalement ≥6 mm), l’asymétrie du ballonnet (différence de rayon ≤2 mm mesurée de part et d’autre de la lumière centrale), et la conformité de la surface du ballonnet à la cavité de la tumorectomie (>90%). Comme pour la curiethérapie multicathéter, le traitement est généralement administré en 10 fractions de 3,4 Gy chacune, administrées deux fois par jour pendant 5 jours.

Les expériences cliniques publiées utilisant le dispositif MammoSite sont résumées dans le tableau 66-2. L’expérience initiale d’un essai prospectif multi-institutionnel approuvé par la FDA a été décrite par Keisch et ses collaborateurs.31-33 Les critères d’éligibilité comprenaient les patientes âgées de plus de 45 ans présentant des carcinomes canalaires invasifs de moins de 2 cm, des marges de résection négatives et aucun signe de maladie axillaire. Quarante-trois patients ont été traités avec succès. Après un suivi médian de 5,5 ans, aucune récidive locale (dans le lit de la tumeur ou ailleurs dans le sein) ou régionale n’a été signalée. Des résultats cosmétiques bons ou excellents ont été obtenus chez 83,3 % des patientes.

L’essai de registre de l’American Society of Breast Surgeons (ASBS) représente la plus grande série publiée à ce jour.34 Il comprenait 1440 patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce (87 % de maladie invasive, 13 % de carcinome canalaire in situ). Après un suivi médian de 30,1 mois, 1,6 % des patientes ont développé une récidive tumorale mammaire ipsilatérale, soit un taux actuariel à 2 ans de 1 %. Six (0,4 %) patientes ont développé un échec axillaire. Des résultats cosmétiques bons à excellents ont été rapportés chez plus de 93 % des patientes. Une analyse de sous-ensemble des 400 premiers cas consécutifs inscrits a été effectuée. Avec un suivi médian de 37,5 mois, le taux actuariel à 3 ans de récidive tumorale mammaire ipsilatérale était de 2 %.

Cuttino et ses collègues ont analysé une expérience rétrospective multi-institutionnelle de 483 patientes avec un suivi minimum d’un an dans le but d’identifier les paramètres de traitement pouvant affecter la toxicité.32 Avec un suivi médian de 24 mois, l’incidence de l’échec local était de 1,2 %. Les résultats cosmétiques étaient bons à excellents chez 91% des patients. Lors de l’analyse multivariée, plusieurs paramètres ont été associés à une amélioration des résultats. Un espacement cutané de 6 mm ou plus, l’utilisation d’une technique de cavité fermée, l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques et l’utilisation de plusieurs positions de dwell pendant le traitement ont été associés à une incidence réduite de toxicités aiguës et tardives.

Le traitement avec le MammoSite est généralement très bien toléré, mais les effets aigus peuvent inclure une dermatite radique et une infection. Avec une technique d’insertion et des soins de la peau appropriés, l’incidence de l’infection est inférieure à 5 %.32 Les effets tardifs peuvent inclure une hyperpigmentation du sein, une fibrose et des télangiectasies.35 Une formation persistante ou symptomatique de sérome a été signalée et semble être plus fréquente après la mise en place peropératoire du ballonnet. En général, le taux de sérome symptomatique ou cliniquement significatif est inférieur à 10 % chez les patientes dont les ballons ont été placés avec la technique à cavité fermée, alors qu’il peut atteindre 46 % chez les patientes chez qui le dispositif a été placé au moment de la tumorectomie.34,36,37

Etant donné la popularité et la simplicité relative de l’administration du traitement associées au MammoSite, d’autres dispositifs de cathéter pour l’administration de l’APBI ont été développés. Il s’agit notamment du ballon de radiation multilumière Contura (SenoRx, Aliso Viejo, Californie), de l’implant à volume ajusté Strut (Cianna Medical, Aliso Viejo, Californie), du système d’irradiation partielle accélérée du sein ClearPath (North American Scientific, Chatsworth, Californie) et du système de curiethérapie électronique Axxent (Xoft Inc, Fremont, Californie). Le système Axxent utilise une source de rayons X de 50 kV, dont on pense qu’elle se rapproche des distributions de dose obtenues par les systèmes de postchargement standard tout en réduisant considérablement le besoin de blindage. À ce jour, les données décrivant l’utilisation de ces nouveaux dispositifs sont très limitées.

Bien que les dispositifs de cathéter à ballonnet soient plus simples que la curiethérapie interstitielle, ils sont moins flexibles dans leur capacité à créer des distributions de dose conformes à la cavité d’excision. En outre, ces dispositifs peuvent ne pas bien épouser la forme de la cavité d’excision. Enfin, certains patients peuvent avoir une séparation trop faible entre la surface de la peau et le ballon pour obtenir des résultats cosmétiques acceptables. Pour ces raisons et d’autres encore, l’intervention ne peut être menée à bien chez environ 10 % des patientes chez qui on tente de placer un MammoSite.38