Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Le Dr DeLong et le Dr Miles-Thomas sont professeurs adjoints d’urologie à l’Eastern Virginia Medical School à Norfolk, VA. Ils sont associés au Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, une division de Urology of Virginia, PLLC.

La santé des femmes, et en particulier la santé vaginale, est rapidement devenue un sujet brûlant en urologie. Le monde du rajeunissement vaginal au laser évolue rapidement, de nouvelles entreprises ajoutant une plateforme laser presque chaque mois. Pour les urologues, ces nouveaux traitements offrent de nombreuses possibilités, mais aussi des défis. Cet article vise à présenter clairement les modalités de traitement ainsi que leurs indications.

Premièrement, soulignons que les patients présentant des symptômes vaginaux sont des patients en urologie. Nous les voyons tous les jours dans nos cabinets. Nous allons vous expliquer comment naviguer sur ce marché et comprendre vos options.

En tant qu’urologues, nous sommes très à l’aise pour discuter de la dysfonction érectile et de la dysfonction sexuelle chez les hommes. Nous avons suivi des années de formation, et les patients nous sollicitent pour notre expertise. La thérapie par laser vaginal n’est pas un traitement de la dysfonction sexuelle féminine (DSF), en soi. L’International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) propose de nombreux cours si vous souhaitez en savoir plus sur la physiopathologie et les options de traitement des DFS. La thérapie vaginale au laser est une option de traitement pour un nombre fini de symptômes vaginaux féminins, dont la majorité peut être traitée en cabinet.

Après la ménopause, de nombreuses femmes souffrent du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM). Cette constellation de symptômes peut inclure une sécheresse vaginale, des démangeaisons vaginales, des symptômes urinaires, des douleurs et une diminution de la laxité du vagin, ce qui peut provoquer une dyspareunie. Ces changements peuvent également entraîner un risque accru d’infections urinaires (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017 ; 317:1388). Les thérapies pour l’atrophie vaginale comprennent les œstrogènes vaginaux, les hydratants ou lubrifiants vaginaux et les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (SERM).

Les femmes qui ont des antécédents de tumeurs malignes hormono-sensibles ne peuvent pas ou parfois ne veulent pas utiliser les préparations vaginales d’œstrogènes. La thérapie laser vaginale est devenue une option de traitement alternative viable.

Le milieu actif du laser détermine son amplitude et sa longueur d’onde. En urologie, l’utilisation d’un laser a été décrite pour la première fois en 1986 mais est devenue plus fréquemment utilisée en 1990 pour l’ablation du tissu prostatique bénin (Ther Adv Urol 2011 ; 3:81-9). Actuellement, nous utilisons couramment les lasers Nd:YAG (grenat d’yttrium aluminium dopé au néodyme), Ho:YAG (holmium:YAG), Thu:YAG (thulium:YAG), CO2 (dioxyde de carbone) et KTP (potassium titanyl phosphate) dans nos pratiques chirurgicales. La thérapie au laser n’est pas nouvelle pour les urologues, ce qui fait que nous sommes bien placés pour étendre son utilisation à d’autres indications (figure) (Ther Adv Urol 2011 ; 3:81-9). Dans les années 1990 et 2000, la recherche s’est concentrée sur l’utilisation de la thérapie laser pour diminuer les dommages thermiques à l’épithélium et minimiser les saignements (American Journal of Cosmetic Surgery 2012 ; 29:89-96) lorsqu’elle a été appliquée au tissu vaginal.

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Trois plateformes primaires

Lorsque vous évaluez le marché du rajeunissement vaginal au laser, nous vous suggérons de former votre recherche autour des deux indications de traitement et du mécanisme d’action du laser proposé. Il existe actuellement trois catégories fondamentales d’énergie utilisées à cette fin : la radiofréquence (RF), le CO2 et l’erbium:YAG (Er:YAG) (tableau).

Ces trois plateformes ont été utilisées pour créer des effets ablatifs et coagulatifs. Le mécanisme d’action proposé pour la thérapie fractionnée permet l’ablation de petites zones de tissus et la coagulation des tissus adjacents. Les modifications tissulaires qui en résultent induisent une augmentation des cytokines, qui à leur tour stimulent la réépithélialisation, l’angiogenèse et la stimulation des fibrocytes pour qu’ils deviennent des fibroblastes. Le remodelage des tissus vaginaux entraîne les changements souhaités, notamment un épithélium plus épais, une augmentation de la lubrification, une augmentation du collagène et des tissus plus fermes (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofréquence. La RF pénètre généralement les tissus plus profondément et est donc indiquée pour la laxité vaginale. La fréquence est plus basse avec une longueur d’onde relativement plus longue permettant un réchauffement profond des tissus. Plusieurs plateformes RF sont également disponibles qui traitent le GSM, et certains annoncent le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) également avec une combinaison d’applicateurs internes et externes.

CO2. Le laser CO2 est un laser fractionné fonctionnant à une longueur d’onde de 10 600 nm. Cette longueur d’onde relativement courte permet une pénétration plus superficielle des tissus. L’indication la plus courante de la thérapie vaginale au laser est le GSM, bien que les entreprises vantent également son efficacité dans le traitement de l’IUE. Il peut également être utilisé sur la vulve et pour traiter le lichen scléreux (LS).

Erbium. Er:YAG fonctionne à 2 940 nm et est ablatif. Différentes plateformes utilisent cette technologie seule ou en combinaison avec une diode fonctionnant à 1 470 nm (appelée laser fractionné hybride). Le mécanisme d’action proposé est similaire à celui du CO2 en ce sens que la néocollagénèse est stimulée ; la blessure thermique contrôlée entraîne également une angiogenèse. La plateforme erbium porte les mêmes indications que le CO2, actuellement commercialisée pour le GSM, le LS et l’IUE.

Utilisation de la thérapie laser vaginale

Toutes les plateformes laser peuvent être utilisées en cabinet. Généralement, un anesthésique topique est appliqué sur la zone de traitement pendant 10 à 20 minutes. L’énergie laser peut être appliquée en interne à l’épithélium du vagin par une sonde ou en externe avec des adaptateurs. Chaque traitement dure entre 5 et 10 minutes, pour une durée totale de visite au cabinet de 30 à 45 minutes. La plupart des plateformes suggèrent entre trois et cinq séances de traitement pour des résultats optimaux, espacées de 4 à 6 semaines. Il n’y a pas de temps d’arrêt après la procédure.

Les contre-indications aux procédures comprennent une infection vaginale ou urinaire active, des lésions vaginales ou cervicales non diagnostiquées, un cancer génito-urinaire actif et une grossesse (y compris les 3 mois suivant la grossesse). Un prolapsus des organes pelviens supérieur au stade 2 est considéré comme une contre-indication relative. Le traitement n’est pas recommandé pour les femmes ayant déjà subi une chirurgie du prolapsus par maillage.

Le coût pour le patient est fixé par le clinicien, car la procédure n’est pas couverte par les assurances. Certaines études ont commencé à comparer le coût de l’utilisation de crèmes hormonales locales (ainsi que l’utilisation de serviettes hygiéniques) avec le traitement au laser. Le coût typique pour le patient varie de 800 à 1250 dollars par traitement selon la procédure effectuée et le marché local ; le coût des produits jetables pour le clinicien varie de 0 à 250 dollars par séance.

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Données sur les résultats et conseils aux patients

Des données histologiques existent pour toutes les plateformes, montrant la restauration des structures épithéliales et sous-épithéliales sur la biopsie. La majorité des données dans ce domaine sont subjectives et basées sur des questionnaires. L’indice de fonction sexuelle féminine (FSFI), le questionnaire modulaire UI Short Form de l’International Consultation on Incontinence (ICIQ-UI-SF), le score de l’indice de santé vaginale (VHI-S) et l’échelle visuelle analogique (EVA) pour les douleurs vulvaires sont utilisés (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Dans l’ensemble, ces plateformes énergétiques semblent être sûres avec un suivi intermédiaire. Le choix de la procédure est à ce stade largement dépendant du clinicien, les trois plateformes ayant reçu l’approbation de la FDA pour le GSM. Pour les patients souffrant d’incontinence urinaire à l’effort (IUE) concomitante, cela peut offrir une certaine amélioration par rapport à l’absence de traitement, bien qu’il y ait peu d’essais contrôlés randomisés (ECR). Il existe un seul ECR en double aveugle pour les lasers CO2 (n=45) qui a montré des résultats similaires aux autres études disponibles pour le GSM, sans événements indésirables significatifs à 20 semaines de suivi (Menopause 2018 ; 25:21-8). Aucun ECR ne s’intéresse à l’IUE.

La majorité des données proviennent de petits essais (généralement 50 patients ou moins), sans contrôles et avec un suivi limité à moins d’un an. Dans l’ensemble des études, l’amélioration du VHI-S est de >80%. Les complications sont peu nombreuses et généralement autolimitées, avec une minorité de patients signalant une douleur à l’insertion de la sonde, une sensation de brûlure, des démangeaisons, des saignements mineurs et un changement de sensation (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Des essais sont en cours pour déterminer un suivi à plus long terme pour le GSM et pour examiner l’efficacité du traitement pour l’IUE. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), une étude multicentrique internationale, fournira, on l’espère, la population d’étude la plus robuste à ce jour, en examinant 1 500 femmes ménopausées avec jusqu’à 1 an de suivi.

Coût d’acquisition

Le coût d’une plateforme laser cosmétique est variable. Selon la promotion en cours et la plateforme laser exacte, il faut envisager une dépense de 110 000 à 200 000 dollars. De nombreuses sociétés de laser ont des promotions saisonnières qui peuvent inclure des réductions supplémentaires pour les produits jetables ainsi qu’un soutien marketing.

Mots de prudence

Bien que la thérapie par laser vaginal représente une option très attrayante et peu invasive pour les femmes présentant un GSM et potentiellement une IUE, soyez prudent lorsque vous conseillez vos patients. Il y a peu d’essais cliniques randomisés évaluant cette thérapie pour l’une ou l’autre des conditions dans les trois plateformes. L’examen histologique semble confirmer les changements positifs pour le GSM, et seuls des effets indésirables mineurs, voire aucun, ont été signalés. La durée de la réponse est inconnue. La satisfaction des patients à l’égard des procédures est élevée dans l’ensemble, avec un suivi précoce et intermédiaire (Int Urogynecol J 2017 ; 28:681-5), mais il est urgent de mener davantage d’études dans ce domaine en pleine expansion.