Les scores élevés de la version courte de dépistage de la liste de contrôle (PCL-SV) sont prédictifs de la violence après la sortie de l’hôpital chez les patients psychiatriques4,6 et les patients de psychiatrie civile.7,8 Dans l’étude MacArthur8 sur les patients sortant de l’hôpital, un score élevé sur la PCL-SV était un prédicteur fort de la violence après la sortie de l’hôpital – en fait, c’était le prédicteur le plus fort de toutes les variables étudiées. Malgré cela, avec une prévalence de 35,7 %, plus de la moitié des patients présentant une psychopathie élevée n’ont pas enregistré d’incidents violents dans les six mois suivant leur sortie de l’hôpital. Des antécédents de maltraitance infantile grave et d’abus d’alcool ou de drogues, associés à une psychopathie élevée et à l’absence de comportement suicidaire comme motif d’admission à l’hôpital, font passer la prévalence de la violence à 58,5 %.

Dans les années 1970, le jeune âge et le sexe masculin étaient considérés comme des facteurs prédictifs de la violence, plus que le fait de souffrir d’une quelconque affection clinique. En raison de leur force statistique – même s’ils n’étaient pas des prédicteurs forts en eux-mêmes – ces corrélats actuariels étaient considérés comme étant sur un terrain scientifique plus solide que les facteurs cliniques et la recherche sur la prédiction se dirigeait vers des déterminations actuarielles, comme l’illustre l’étude MacArthur.8

Cependant, la découverte que la psychopathie prédisait la violence future a été une révélation passionnante. La psychopathie porte non seulement une validité prédictive dans l’évaluation du risque de violence future, mais aussi une validité de construction. Le PCL, en particulier, identifie un trouble, une condition ou une dimension. Les décisions ne doivent pas être limitées à des options dichotomiques pour protéger le public. S’il est possible de faire quelque chose d’approprié à la condition (un traitement serait idéal), alors une intervention clinique offrant de l’espoir à la personne affligée est concevable et plus conforme au rôle des cliniciens en tant qu’aidants plutôt que gardiens du public. Ainsi, la recherche suggérant que le traitement n’améliore pas le comportement des psychopathes, et peut en fait l’aggraver, est d’autant plus décevante.9 De toute évidence, la société n’emprisonnera pas tous les jeunes hommes pour sa protection. L’association entre la psychopathie et la violence suggère un groupe plus petit et plus gérable dont il faut se préoccuper ; cependant, la détention préventive sans autres objectifs bénéfiques est pour le moins moralement controversée.

L’opinion contraire soutient que pour la sécurité publique, si ce n’est pour le traitement (surtout si la personne a déjà fait des victimes), une certaine détention préventive peut être justifiée, que ce soit par l’emprisonnement ou l’hospitalisation. C’est peut-être à cause de cette opinion que des défendeurs ont été acquittés sur la base de la folie lorsque le trouble primaire est un trouble de la personnalité, malgré la loi sur la folie qui dit le contraire.10 Des lois spécifiques telles que les lois sur les prédicteurs de violence sexuelle permettent l’engagement civil lorsque le seul trouble est un trouble de la personnalité. Nous ne nous plongerons pas dans le débat sur la pertinence de la détention préventive civile ou criminelle ici, sauf pour souligner que les vues et les lois relatives à l’hospitalisation involontaire pour les troubles de la personnalité ne sont pas aussi simples et réglées que certains commentateurs pourraient suggérer.

Préoccupations de traitement avec des troubles cooccurrents

Le plus important et souvent négligé est que le trouble de la personnalité antisociale ou la psychopathie dans les milieux cliniques ne se produisent souvent pas à l’état pur. Les commentaires discutent généralement des troubles psychopathiques comme s’ils existaient en l’absence d’autres conditions plus ou moins gravement invalidantes. Par exemple, des conditions telles que la toxicomanie et l’agressivité impulsive peuvent être conceptualisées soit comme des dimensions de la perturbation psychopathique de base, soit comme des conditions distinctes qui coexistent fréquemment avec les troubles psychopathiques.

En tout état de cause, surtout si le patient coopère aux efforts de traitement, ces conditions ne doivent pas être négligées, car une réponse favorable aux interventions thérapeutiques peut améliorer le fonctionnement social global du patient et diminuer le risque de récidive, même si d’autres traits psychopathiques persistent. Les conditions cooccurrentes chez les délinquants criminels psychopathes et les patients civils ne doivent pas être négligées. Que ces personnes soient en probation, en liberté conditionnelle ou incarcérées, le fait de ne pas traiter les conditions cooccurrentes de manière thérapeutique ne fait que renforcer l’incorrigibilité de la perturbation psychopathique centrale.

Les personnes antisociales et psychopathes peuvent également souffrir d’une maladie mentale majeure telle que la schizophrénie. Si elles manifestent une agressivité extrême et des comportements difficiles à gérer, elles peuvent avoir besoin d’un traitement intensif dans un hôpital à sécurité maximale. Même l’agression qui résulte d’une psychose peut présenter des caractéristiques impulsives, comme dans l’agitation psychotique, et des qualités préméditées lorsque l’acte est planifié mais motivé par le délire. Un traitement approprié de la psychose par des médicaments antipsychotiques permet souvent de contrôler l’agression et les autres symptômes psychotiques. Des stabilisateurs d’humeur ou des anticonvulsivants sélectionnés peuvent être ajoutés lorsque le médicament antipsychotique seul ne contrôle pas l’agression.

Une fois que la psychose manifeste est contrôlée, l’agression peut ou non se dissiper. Chez certains patients hospitalisés, l’agressivité associée à la perturbation psychopathique peut persister. En plus de la pharmacothérapie antipsychotique d’entretien, un anticonvulsivant ou un stabilisateur de l’humeur peut encore améliorer l’agressivité qui est principalement impulsive. En revanche, l’agressivité antisociale organisée et préméditée ne sera pas modifiée par la pharmacothérapie. Selon la gravité de la psychopathie de base du patient, la réhabilitation psychosociale et la thérapie cognitive ou comportementale peuvent être utiles avec un traitement continu après la sortie.

Le traitement du patient hospitalisé qui est psychopathe doit impliquer la fixation de limites justes, raisonnables et cohérentes, et les tentatives de manipulation du patient doivent être confrontées et traitées de manière thérapeutique. À première vue, cette approche peut sembler en désaccord avec les approches contemporaines de l’hospitalisation, qui mettent l’accent sur le respect des souhaits du patient et dédramatisent l’utilisation de mesures de contrôle et de coercition, l’observation constante en tête-à-tête, l’isolement et la contention. En effet, tous les efforts raisonnables doivent être faits pour éviter de provoquer des patients potentiellement agressifs et pour utiliser les mesures les moins intrusives et les moins restrictives pour assurer la sécurité. Bien sûr, même chez les patients atteints de maladies mentales majeures qui sont suffisamment perturbés et nécessitent des soins en milieu hospitalier, le titrage du ratio de liberté individuelle par rapport au soutien et au contrôle doit être continu dans leur processus de rétablissement.

Transfert, poursuites et décharge

Lorsque les principes directeurs de l’hospitalisation répondent aux besoins des personnes atteintes de maladies mentales majeures mais pas à ceux des patients psychopathes, ces derniers peuvent avoir besoin d’être transférés, déchargés ou poursuivis afin de maintenir l’intégrité de la programmation non-contrôlante. Poussés à l’extrême, la désignation d’un bouc émissaire et l’exil par le biais de poursuites judiciaires de chaque patient qui ne se conforme pas constituent une pratique abusive. Utilisées judicieusement, les poursuites respectent l’autonomie du patient en le rendant responsable de sa conduite. Il faut cependant rester toujours conscient du fait que, lorsqu’elles sont couronnées de succès, les poursuites constituent une mesure de contrôle, de coercition et de punition bien plus importante que toutes les mesures de protection temporaires habituellement utilisées dans le cadre d’un traitement hospitalier.

Il existe des arguments pour et contre la poursuite de l’hospitalisation d’un patient dont les symptômes de maladie mentale grave ont été contrôlés mais qui reste dangereux pour les autres en raison de sa psychopathie. Encore une fois, plus le risque de violence future est grand, plus la détention préventive est justifiée, si l’on accepte l’opinion controversée selon laquelle la détention préventive pour la protection publique est une politique sociale valable. Mais, plus la psychopathie est grande, plus le pronostic avec le traitement hospitalier est mauvais et, par conséquent, plus le traitement devient faible comme justification de l’hospitalisation.

La question n’est pas simplement un débat entre les justifications contradictoires de la protection publique et du traitement efficace. Qu’un patient soit ou non atteint de troubles psychopathiques, la justification traditionnelle de la sortie est que le patient a obtenu des bénéfices optimaux de l’hospitalisation. Une justification minimale, favorisant la maîtrise des coûts, est que la crise ou l’état aigu qui a précipité l’hospitalisation s’est atténué au point que le patient ne présente plus de risque significatif de se nuire à lui-même ou à autrui dans un avenir proche. Une justification de compromis entre ces options est la réduction substantielle de la probabilité qu’une réhospitalisation soit nécessaire prochainement.

Beaucoup préconiseraient une approche de laissez-faire à l’égard des personnes atteintes de troubles psychopathiques. Si elles ne semblent pas souffrir et être motivées, les tentatives de traitement de ces patients pourraient être des efforts inutiles. L’engagement civil est inapproprié car le trouble ne perturbe pas cognitivement leur capacité à consentir. Dans l’affaire Foucha contre Louisiane11, un aliéné atteint de troubles psychopathiques a dû être libéré de son hospitalisation involontaire parce que, même s’il était dangereux, il n’avait pas de maladie mentale pour laquelle une hospitalisation continue serait justifiée. En revanche, si une personne atteinte de psychopathie enfreint le droit pénal, elle est susceptible d’être punie, notamment par l’emprisonnement, comme toute autre personne. L’incarcération pour punir la personne et protéger la société est préférée au traitement et à l’engagement civil. L’intervention pénale est réactive, et non proactive, et la justice rétributive ne tient pas compte du fait que la personne présente un trouble de la personnalité.

Capacité à consentir et à bénéficier d’un traitement

L’engagement hospitalier involontaire se justifie le plus facilement lorsque le patient non consentant présente un trouble mental qui le prive de la capacité de consentir, qu’il peut bénéficier d’un traitement psychiatrique et qu’il crée un risque sérieux de préjudice pour lui-même ou pour autrui. La psychopathie à elle seule élève statistiquement le risque de nuire à autrui mais n’entraîne pas l’incapacité de consentir et n’est généralement pas considérée comme répondant aux traitements psychiatriques standard.

Dans l’affaire Zinermon contre Burch,12 la Cour suprême des États-Unis a noté que Burch avait été admis volontairement dans un hôpital et qu’aucune tentative n’avait été faite pour vérifier s’il était compétent pour signer les formulaires d’admission volontaire. Ce fait et la privation de liberté qui en a résulté étaient suffisants pour justifier une plainte devant la Cour fédérale. Bien entendu, les personnes atteintes de psychopathie devraient être compétentes pour accepter volontairement d’être hospitalisées. En dépit de l’arrêt Burch de la Cour suprême des États-Unis12, de nombreux patients ont toujours été et continuent d’être hospitalisés volontairement et involontairement sans avoir été jugés légalement incapables de prendre des décisions de traitement. Ceux qui sont hospitalisés involontairement montrent un large éventail de capacités décisionnelles.

La plupart des patients internés finissent par bénéficier d’un traitement suffisant pour pouvoir sortir de l’hôpital. Selon la loi de la juridiction, certaines personnes ayant des déficiences de développement et les délinquants sexuels sont soumis à un long enfermement avec peu d’éléments suggérant la possibilité d’un rétablissement à la suite d’un traitement. Historiquement, les personnes atteintes de maladies mentales étaient parfois internées à vie, avant l’avènement de médicaments psychotropes efficaces. La question de savoir si le patient est susceptible de répondre à un traitement en milieu hospitalier est une considération importante pour l’engagement civil, mais l’aptitude au traitement en soi n’est pas nécessairement déterminante.

Risque de violence

Pour aborder le risque de violence personnelle ou de préjudice à autrui, 3 qualités doivent être évaluées : la gravité du risque, sa probabilité et sa proximité dans le temps.13 Même s’il est peu probable qu’il se produise immédiatement, un risque qui semble grave et quasi certain doit être considéré comme grave. Si la violence est sur le point de se produire, sa gravité n’a pas besoin d’être extrêmement catastrophique pour justifier une intervention.

Lorsque le risque est secondaire à l’agitation psychotique associée à la schizophrénie, l’application de ces 3 considérations : capacité de décision de traitement, facilité de traitement et risque – est simple pour aborder l’adéquation générale et les critères juridiques juridictionnels spécifiques pour l’hospitalisation involontaire. Pour le patient schizophrène rémittent qui est également psychopathe, la question devient plus compliquée. S’il n’est plus considéré comme à haut risque, le patient peut ne pas être admissible à l’hospitalisation d’office. Cependant, si le patient schizophrène est également psychopathe, la psychopathie ne peut pas être négligée car elle peut augmenter le risque d’agression actuelle et future plus que la schizophrénie seule.

Joyal et ses collègues14 suggèrent que de nombreux crimes indexés, même lorsqu’ils sont perpétrés par des patients schizophrènes, sont en fait motivés par des aspects de leur personnalité désordonnée. Toute agression significative pendant une psychose active peut raisonnablement être attribuée à la psychose pour justifier un internement civil, même si le mécanisme causal exact ne peut être démontré et que la psychopathie peut y avoir contribué. Une fois que les symptômes psychotiques et autres symptômes schizophréniques se sont dissipés, le risque d’agression due à la psychopathie dans un avenir lointain ne justifierait pas le maintien de l’engagement en vertu de la loi standard sur l’engagement civil pour les maladies mentales.

Une zone grise est l’agression impulsive qui peut persister après la disparition des symptômes psychotiques. Conceptuellement, une telle agression peut représenter un contrôle incomplet des symptômes schizophréniques, comme une déficience persistante des fonctions du lobe frontal, l’agression impulsive observée dans la psychopathie, ou une troisième comorbidité comme le trouble explosif intermittent. Quoi qu’il en soit, il peut être difficile d’en déterminer l’origine exacte chez un patient souffrant à la fois de schizophrénie et de psychopathie. Parce que l’agression est hors du contrôle du patient et que l’on peut raisonnablement s’attendre à ce qu’il réponde à un traitement approprié, nous recommandons d’errer dans le sens d’un traitement hospitalier, soutenu par une ordonnance judiciaire involontaire si nécessaire.

La planification de la sortie de l’hôpital doit tenir compte des facteurs environnementaux qui peuvent interagir avec les caractéristiques psychopathiques avec pour résultat la récurrence des comportements agressifs et antisociaux et la décompensation psychotique. Ces facteurs d’augmentation du risque comprennent la disponibilité d’armes, de drogues de rue et de personnes ayant une influence négative, comme les membres de bandes criminelles. Pour être efficace de façon optimale, toute thérapie ou programmation commencée à l’hôpital devrait être poursuivie dans la communauté après la sortie de l’hôpital.

Conclusion

Il reste beaucoup à apprendre par la recherche fondamentale et clinique sur l’élaboration de stratégies visant à aider les personnes atteintes de troubles psychopathiques à mener une vie plus constructive et significative, ou du moins à minimiser le risque de nuire aux autres et d’inviter à nuire à soi-même. Paradoxalement, les personnes atteintes de troubles psychopathiques peuvent être plus agressives de façon « prévisible » que celles atteintes d’autres troubles, mais leur réputation d’impossibilité de traitement et d’absence d’engagement n’est pas sans fondement. Néanmoins, l’évaluation de la psychopathie peut être utile pour établir un contexte de traitement total pour aborder les conditions cooccurrentes communes telles que l’abus de substances et l’agression impulsive, ainsi que les maladies mentales majeures telles que la schizophrénie.

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