Caractéristiques cliniques

Les caractéristiques cliniques des déchirures du labrum acétabulaire ont été largement étudiées au cours des 15 dernières années.15-25 Ces études suggèrent que les déchirures labrales peuvent avoir une variété de présentations cliniques associées à un large degré de résultats cliniques. Il peut y avoir ou non des antécédents de traumatisme. En présence d’un incident rappelé, le traumatisme peut varier de sévère à très léger, comme une torsion ou une chute. La blessure est généralement causée par une contrainte sur l’articulation de la hanche en rotation. La douleur se situe principalement dans l’aine, mais peut aussi se situer dans la région trochantérienne et la fesse. Elle peut se manifester de façon aiguë ou graduelle. Elle est souvent aiguë et s’accompagne d’une sensation de claquement et d’accrochage. Elle peut également être associée à une sensation de blocage de l’articulation de la hanche. Les activités qui impliquent une force d’adduction de l’articulation de la hanche en association avec une rotation dans l’une ou l’autre direction ont tendance à aggraver la douleur.

À l’examen, l’amplitude des mouvements peut ne pas être limitée mais il peut y avoir une douleur aux extrémités. Il existe un certain nombre de tests cliniques, mais de manière générale, le mouvement combiné de flexion et de rotation provoque une douleur à l’aine. Plus précisément, les manœuvres spécifiques qui peuvent provoquer une douleur à l’aine comprennent :

• flexion, adduction et rotation interne de l’articulation de la hanche (avec déchirures antéro-supérieures)17,20

• hyperextension passive, abduction et rotation externe (avec déchirures postérieures)17,20

• flexion aiguë de la hanche avec rotation externe et abduction complète, suivie d’une extension, d’une abduction et d’une rotation interne (déchirures antérieures)19

• extension, abduction et rotation externe amenées à une position de flexion, d’adduction et de rotation interne (déchirures postérieures)19

Les manœuvres ci-dessus peuvent également produire des sensations de claquement et de verrouillage.

Investigations

Les déchirures du labrum acétabulaire étant reconnues comme une cause de douleur de la hanche et de l’aine, la recherche d’un outil diagnostique approprié a suscité un intérêt croissant. Les examens qui ont été évalués comme outils de diagnostic comprennent la radiographie ordinaire, la tomographie informatisée, l’arthrographie conventionnelle, l’IRM, l’arthrographie par résonance magnétique (ARM) et l’arthroscopie de la hanche.

Bien que les radiographies ordinaires et la tomographie informatisée puissent montrer une dysplasie de la hanche, de l’arthrite et des kystes acétabulaires chez les patients présentant des déchirures du labrum acétabulaire, elles ne peuvent pas être considérées comme des outils fiables pour diagnostiquer l’affection elle-même.15-17,20,21,24-26 Même lorsque des arthrogrammes sont également réalisés, il ne semble pas y avoir d’amélioration sensible de la capacité de ces examens à détecter les déchirures du labrum.26 Ils sont cependant utiles pour exclure d’autres types de pathologies de la hanche. L’IRM, en raison de son contraste supérieur des tissus mous et de sa capacité à représenter directement le labrum, a commencé à être prometteuse dans la détection des déchirures labrales au cours des deux dernières décennies.26 Les caractéristiques IRM qui peuvent suggérer une déchirure labrale comprennent une forme irrégulière du labrum, un labrum non triangulaire, un labrum épaissi sans récessus labral, un labrum avec des intensités de signal accrues sur les images T1, et un labrum qui s’est détaché de l’acétabulum. Certains pensent que la confiance diagnostique avec l’IRM conventionnelle est limitée par la variabilité normale de la taille et de la forme du labrum, par la capsule articulaire collée contre le rebord acétabulaire et par les difficultés à distinguer les déchirures du labrum des pseudo-déchirures causées par le cartilage articulaire normal23,26. En effet, lorsque les caractéristiques de l’IRM sont comparées aux résultats de l’arthroscopie chez des patients présentant une suspicion de déchirure, il devient évident que l’IRM seule n’est pas un outil fiable pour détecter une déchirure du labrum.26,27

La RMa exploite les avantages naturels obtenus par l’épanchement articulaire. En IRM conventionnelle, on sait que la structure et les anomalies intra-articulaires sont mieux délimitées dans les articulations présentant un épanchement.28 Le liquide distend la capsule articulaire, délimite le labrum acétabulaire et remplit la déchirure. Sans épanchement articulaire, les différences de signal entre les structures intra-articulaires peuvent être insuffisantes pour permettre de différencier les résultats normaux et anormaux. Le succès de la RMa dans l’épaule a conduit de nombreux cliniciens à évaluer sa capacité à étudier les pathologies de la hanche. La technique consiste à administrer un produit de contraste intra-articulaire directement dans l’articulation de la hanche. Une aiguille est introduite dans l’articulation de la hanche dans des conditions stériles et sous guidage fluoroscopique. De nombreux investigateurs utilisent ensuite une injection de produit de contraste pour confirmer la position de l’aiguille intra-articulaire. Cette injection est suivie d’une injection de solution de gadopentate de diméglumine. Les images par résonance magnétique sont ensuite obtenues dans les 30 minutes28.

La meilleure description des caractéristiques des lésions du labrum acétabulaire sur la RMa est fournie par Czerny et al26 sous la forme d’une classification exhaustive (tableau 2).

Plusieurs auteurs ont examiné la pertinence de la RMa comme outil diagnostique des déchirures labrales.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 ont rapporté leurs conclusions sur 57 hanches chez 56 patients qui ont subi une RMa pour une suspicion clinique de pathologie labrale. Une intervention chirurgicale a ensuite été réalisée sur 22 de ces hanches. Dans 20 d’entre elles, les résultats de l’IRM correspondaient exactement aux résultats de la chirurgie. Les 35 autres hanches ont été traitées de manière conservatrice (l’IRM a révélé une pathologie labrale dans 31 cas). Leunig et al20 ont évalué de manière prospective la valeur de la RMa chez 23 patients et ont comparé les résultats avec ceux de la chirurgie. Chez 21 des patients, la RMa a suggéré une pathologie labrale. Celle-ci a été confirmée lors de l’opération chez 18 des patients, mais aucune anomalie n’a été constatée chez les trois autres. Plotz et al29 ont également étudié la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour la pathologie labrale en comparant les résultats de l’IRM avec les résultats macroscopiques et histologiques dans 20 hanches de cadavres. Une lésion du labrum a été détectée dans 15 cas lors de l’examen histologique macroscopique. La RMa a confirmé les résultats histologiques dans neuf des 15 spécimens (sensibilité de 60 %). Ils ont signalé qu’il n’y avait pas de résultats faussement positifs.

Une difficulté lors de la comparaison des résultats de plusieurs de ces études est que différentes combinaisons de vues coronales, sagittales et axiales ont été utilisées. Plotz et al31 ont suggéré que l’imagerie par RMa avec des plans radiaux donne une plus grande sensibilité que les traditionnels plans obliques coronal et axial. L’autre problème de beaucoup de ces études est le petit nombre de cas utilisés. Il est clair que des recherches plus standardisées sont nécessaires sur la pertinence de la MRa pour évaluer les déchirures labrales.

Arthroscopie de la hanche

La chirurgie arthroscopique est de plus en plus utilisée dans la pratique orthopédique en raison du développement de procédures diagnostiques et thérapeutiques mini-invasives, en particulier pour le genou et l’épaule. Jusqu’à récemment, la gestion arthroscopique des troubles de la hanche n’a pas reçu une attention similaire. Le concept de l’arthroscopie de la hanche a été introduit pour la première fois en 1931 par Burman, mais n’a pas refait surface dans les études en Amérique du Nord avant 1977, lorsque Gross a rapporté son expérience de l’arthroscopie de la hanche congénitalement disloquée.32 L’adaptation de l’équipement et des instruments arthroscopiques pour l’articulation de la hanche a depuis conduit à une visualisation et une instrumentation sûres de l’articulation de la hanche.

L’arthroscopie de la hanche utilise deux ou trois portails. Deux sont latéraux (antérolatéral et postérolatéral) et un est antérieur. Certains cliniciens effectuent la procédure avec des patients sur le côté,33 alors que d’autres ont le patient en décubitus dorsal.34 Les portails sont exactement les mêmes que l’arthroscopie soit effectuée en position latérale ou en décubitus dorsal. Le point d’entrée pour le portail antérolatéral commence à l’extrémité antéro-supérieure du grand trochanter.35 Une aiguille spinale est d’abord introduite sous l’amplificateur de brillance. L’aiguille est déplacée le long du col du fémur jusqu’à l’articulation de la hanche. Une fois que l’aiguille est dans l’articulation de la hanche, de l’air est aspiré dans l’articulation, ce qui lui permet de s’ouvrir davantage pour le passage du scope. Certains auteurs recommandent de distendre l’articulation avec 40 ml de sérum physiologique.35 Le port postéro-latéral se trouve à l’angle supéro-latéral du grand trochanter. Les deux aiguilles portales latérales sont généralement passées parallèlement l’une à l’autre. Lorsqu’il est utilisé, le point d’entrée du port antérieur est la jonction de la verticale de l’épine iliaque antéro-supérieure et d’une ligne horizontale tracée antérieurement à partir de la surface supérieure du grand trochanter fémoral.

Les arthroscopes à 30° et à 70° doivent être disponibles pour améliorer la visualisation. Il a été rapporté que l’arthroscope à 30° est le meilleur pour visualiser la partie centrale de l’acétabulum et la tête fémorale ainsi que la partie supérieure de la fosse acétabulaire, tandis que le scope à 70° est le meilleur pour visualiser la périphérie de l’articulation, le labrum acétabulaire et la partie inférieure de la fosse acétabulaire34.

Il est généralement admis qu’une certaine distraction est nécessaire pour visualiser l’importante structure intra-articulaire, mais il semble y avoir une grande variation dans la force requise pour réaliser un examen arthroscopique adéquat (entre 25 et 200 lb).36 Certains ont suggéré que, si les forces de distraction sont maintenues en dessous de 50 lb pendant moins de deux heures, aucune neuropraxie ne se produira à condition qu’il y ait un poteau péronier de taille adéquate avec un rembourrage approprié.37 Il est en outre suggéré que les forces requises pour distraire l’articulation de la hanche soient encore réduites par le relâchement du tonus musculaire (en assurant une anesthésie adéquate) et par la libération de la pression négative intra-articulaire au repos en effectuant une ponction de la capsule articulaire et une injection de solution saline normale.36

L’arthroscopie de la hanche peut être utilisée à la fois pour le diagnostic et le traitement. Elle permet une évaluation complète de l’anatomie labrale. Une inspection visuelle est possible pour tous les quadrants de l’articulation. De plus, de longues sondes peuvent être utilisées pour évaluer les zones de lésions subtiles ou suspectées, soit sur la surface articulaire, soit sur le bord capsulaire. De nombreux auteurs l’utilisent comme outil principal pour diagnostiquer les déchirures labrales, en particulier.18,21,38,39 Bien que l’arthroscopie diagnostique de la hanche soit indiquée dans les cas où aucun diagnostic définitif ne peut être établi à l’aide des outils diagnostiques habituels, son utilisation peut être limitée par les complications possibles. Ces complications sont principalement le résultat de la traction et de la gestion des fluides.37 Un autre danger potentiel est la présence d’une structure neurovasculaire sensible à proximité de l’articulation de la hanche, notamment lors de l’introduction des instruments arthroscopiques. Byrd40 a trouvé 20 complications (1,3%) sur 1491 cas examinés parmi plusieurs chirurgiens expérimentés et ceux rapportés dans la littérature. La complication la plus fréquente était la neuropraxie du nerf pudendal (six cas) suivie de la neuropraxie du nerf sciatique (quatre cas). Dans un seul cas, il y a eu des dommages permanents à une structure nerveuse (par lacération du nerf cutané fémoral latéral). Il y a eu trois cas d’extravasation de liquide intra-abdominal. Il a également constaté un cas de nécrose scrotale, un instrument cassé récupéré et un cas d’ossification hétérotopique. Dans une petite étude portant sur 19 patients ayant subi une arthroscopie de la hanche pour diverses raisons, Funke et Munzinger41 ont été confrontés à trois complications. Il s’agissait d’une neuropraxie du nerf pudendal pendant trois semaines, d’un hématome des grandes lèvres et d’une douleur abdominale d’apparition aiguë pendant l’intervention (sous anesthésie régionale) en raison de la fuite de liquide dans le péritoine. Ils ont attribué les deux premières complications au mauvais positionnement de la barre centrale et au rembourrage insuffisant de la zone périnéale alors que les patients étaient en décubitus latéral.

Sampson37 a rapporté 34 complications dans 530 arthroscopies de la hanche. Il y avait 20 lésions nerveuses transitoires, dont 10 étaient péronières, quatre pudendales, quatre sciatiques, et un patient avec à la fois une sciatique et une fémorale. Toutes les neuropraxies sont survenues dans des cas où la traction a été prolongée (cinq à six heures) malgré un soulagement intermittent de la traction. Toutes les neuropraxies, sauf une, se sont résorbées dans les trois jours (une semaine pour l’une d’entre elles). Il a signalé une extravasation de liquide intra-abdominal chez neuf patients, une rupture d’instrument chez deux, une éraflure de la tête fémorale chez deux et une nécrose avasculaire chez un. Dans l’ensemble, il a suggéré qu’une complication significative ne s’est produite que chez trois patients (0,5 % des cas ; deux éraflures graves de la tête fémorale et une nécrose avasculaire).

Traitement

La prise en charge conservatrice des déchirures du labrum acétabulaire consiste en un repos au lit avec ou sans traction suivi d’une période de mise en charge protégée19,24. Bien que Fitzgerald19 ait rapporté de bons résultats chez sept patients présentant des déchirures labrales et traités de manière conservatrice avec des béquilles pendant quatre semaines, il n’existe aucune étude portant sur les résultats à long terme de la gestion conservatrice. Les déchirures labrales ont tendance à se produire sur le bord articulaire non vasculaire, et peuvent donc ne pas guérir avec un traitement conservateur.42 On ne sait pas si un labrum « non guéri » restera symptomatique ou s’il prédispose à des changements dégénératifs précoces dans l’articulation de la hanche. Chez de nombreux patients, la déchirure du labrum est associée à une dégénérescence de la hanche ; cependant, chez ces patients, la déchirure peut être survenue à la suite de la dégénérescence.8,14,15,38,39,42

Le débridement arthroscopique de la partie déchirée du labrum est un autre moyen de traitement.18,19,32,38,39 Plusieurs études ont suggéré un bon résultat chez les patients traités chirurgicalement par arthroscopie.18,19,24,32,38,39 A partir de leur expérience (37 patients avec des déchirures labrales), Lage et al18 ont rapporté que la résection partielle d’une déchirure labrale traumatique isolée peut améliorer les symptômes chez jusqu’à 75% des patients. Farjo et al39 ont divisé leurs patients présentant des déchirures labrales en deux groupes sur la base de la présence d’une arthrite appréciable sur la radiographie. Tous les patients avaient subi un débridement arthroscopique de la déchirure labrale acétabulaire. Parmi ceux qui n’avaient pas d’arthrite, 71% avaient des résultats bons à excellents à un an de suivi. Parmi les patients souffrant d’arthrite, 21% avaient des résultats bons à excellents. Hase et al24 ont rapporté les résultats du débridement arthroscopique des déchirures acétabulaires dans une petite étude portant sur huit patients. Les huit patients ont tous connu un soulagement immédiat de la douleur et n’avaient plus de symptômes lors de leur dernier suivi (de 1 an 3 mois à 5 ans 8 mois). Dans une étude prospective visant à évaluer les résultats du débridement arthroscopique de 27 déchirures labrales, Byrd et Jones43 ont constaté une amélioration significative des symptômes après un suivi de deux ans. Santori et Villar38 ont examiné une série de 76 limbectomies arthroscopiques pour des déchirures labrales. La période de suivi s’étendait de 24 à 61 mois. Ils ont rapporté que 67,3% des patients étaient satisfaits du résultat de leur opération. O’Leary et ses coauteurs44 ont respectivement examiné 22 patients qui ont subi une arthroscopie de la hanche pour des déchirures du labrum. Avec un suivi moyen de 30 mois, ils ont rapporté que le débridement arthroscopique avait permis de résoudre les symptômes mécaniques et de diminuer significativement la douleur chez 20 des 22 patients. Byrd et Jones45 ont présenté les résultats d’une des très rares études publiées sur les résultats de l’arthroscopie de la hanche chez les athlètes. Vingt-sept des arthroscopies de la hanche ont révélé une pathologie du labrum. Leur suivi moyen était de 26 mois. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les patients présentant des ostéophytes, des corps étrangers et une rupture du ligament teres. Des résultats moindres mais appréciables ont été observés pour la pathologie chondrale et labrale. Dans l’ensemble, les patients les plus jeunes, ceux dont l’origine est traumatique, avaient un meilleur résultat. Il est également intéressant de noter que chez plus de deux tiers de leurs patients, une amélioration éventuelle a été obtenue au cours du premier mois, avec un plateau au troisième mois.

Lorsque l’on examine les études sur les résultats de l’arthroscopie de la hanche pour les déchirures du labrum acétabulaire, plusieurs facteurs doivent être pris en compte. Tout d’abord, nous ne comprenons pas encore complètement l’histoire naturelle de la déchirure labrale. Certaines peuvent guérir ou du moins devenir symptomatiquement quiescentes sans développer de conséquences dégradatives secondaires. Il a été suggéré qu’un réseau anastomique de vaisseaux ne pénètre la couche la plus externe du labrum sur la surface capsulaire que sur une profondeur de 0,5 mm, laissant la majeure partie du labrum avasculaire.42 Cette absence de vascularité appréciable peut empêcher la guérison intrinsèque du labrum une fois blessé. Des recherches supplémentaires sur l’histoire naturelle des déchirures du labrum acétabulaire sont nécessaires, et un essai contrôlé randomisé comparant la gestion conservatrice avec le débridement arthroscopique serait utile.

Le deuxième facteur à considérer est la façon dont le résultat de l’arthroscopie de la hanche est évalué. Certains ont utilisé le score de Harris,38,43,45 et d’autres n’ont utilisé aucune des évaluations de résultats reconnues.24,39,44 Le score de Harris est un outil imparfait pour évaluer les résultats de l’arthroscopie de la hanche car il a été conçu pour évaluer l’arthroplastie de la hanche. Par conséquent, des mesures de résultats standardisées conçues spécifiquement pour les arthroscopies de la hanche sont nécessaires et les futurs chercheurs devraient être encouragés à les utiliser.

Troisièmement, il y a un manque de données à long terme. Le suivi le plus long semble être de cinq ans,45 mais la plupart des études ont des périodes de suivi beaucoup plus courtes.24,38,39,43,44 Il doit y avoir d’autres études avec des suivis à long terme.

Les résultats de l’arthroplastie de la hanche ne sont pas encore connus.