LA PHÉNYTOÏNE COMME PREMIÈRE OPTION CHEZ LES PATIENTES ÉPILEPTIQUES FÉMININES ?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO***

ABSTRACT ¾ Objectif : La phénytoïne (PHT) est l’un des médicaments de premier choix dans plusieurs syndromes épileptiques, principalement dans les épilepsies partielles, auquel cas elle est efficace comme la carbamazépine et le phénobarbital. Cependant, comme tout autre médicament antiépileptique (MAE), les effets secondaires désagréables ne sont pas rares. L’objectif de cette étude est l’évaluation des troubles dermatologiques liés à l’utilisation chronique de PHT chez des patientes. Méthode : Entre 1990 et 1993, 731 nouveaux patients ont été examinés pour épilepsie à la clinique multidisciplinaire pour l’épilepsie de notre État. Dans cet échantillon, 283 étaient des utilisateurs de DEA au moment de la première évaluation. Soixante et une patientes prenant du PHT ont été identifiées. Elles prenaient de la PHT à une dose allant de 100 à 300 mg par jour, en monothérapie ou polythérapie, au cours des 1 à 5 années précédentes. Résultats : Plus de 50 % de l’échantillon présentait des traits faciaux grossiers résultant de la combinaison de plusieurs degrés d’acné, d’hirsutisme et d’hyperplasie gingivale. Conclusion : Sauf dans des situations d’urgence, le PHT ne devrait pas être prescrit comme première option au traitement des patientes épileptiques, car il n’est pas rare que les effets secondaires cosmétiques soient plus handicapants socialement que le syndrome épileptique en lui-même.

Mots clés : épilepsie, phénytoïne, hyperplasie gingivale, hirsutisme.

Fenitoína como primeira opção em mulheres com epilepsia ?

RESUMO ¾ Objetivo : Fenitoína (PHT) é uma das principais drogas no tratamento de epilepsias diversas, principalmente as parciais, para a qual ela é tão eficaz quanto carbamazepina e fenobarbital. Entretanto, como qualquer outra droga anti-epiléptica (DAE) da atualidade, efeitos desagradáveis não são raros. L’objectif de cette étude est d’évaluer les effets dermatologiques liés à l’utilisation prolongée de PHT chez les patientes. Méthode : Entre 1990 et 1993, 731 nouveaux patients ont été admis pour une évaluation à la clinique multidisciplinaire d’épilepsie/SUS, Florianópolis/SC. Parmi eux, 238 utilisaient déjà des AED, et 61 étaient des utilisatrices de phénytoïne, à une posologie allant de 100 à 300 mg/jour, en monothérapie ou polythérapie, pendant une période antérieure de 1 à 5 ans. Résultats : Plus de 50 % des patients présentaient des modifications faciales grossières, résultant de l’association à différents niveaux de gravité de l’acné, de l’hirsutisme et de l’hyperplasie gingivale. Conclusion : Sauf en cas d’urgence, le PHT ne doit pas être utilisé comme premier choix dans le traitement des femmes épileptiques ; ses fréquents effets secondaires dermatologiques entraînent plus de bouleversements médico-sociaux que l’épilepsie elle-même.

Mots clés : épilepsie, phénytoïne, hyperplasie gingivale, hirsutisme.

Dans l’ensemble, la phénytoïne (PHT) est connue pour être efficace dans le traitement de plusieurs syndromes épileptiques, spécialement dans les épilepsies partielles1. Cependant, elle a été associée à de nombreux effets indésirables et les troubles cosmétiques et dermatologiques sont assez fréquents. Depuis que Kimball, en 1939, a signalé pour la première fois l’hiperplasie gingivale (GH) comme un effet secondaire de la PHT, de nombreux efforts ont été faits pour aborder cette manifestation. La pathogenèse de l’hperplasie gingivale est toujours discutable et plusieurs théories ont été développées pour tenter d’élucider cette question. Les plus raisonnables sont la déficience en IgA dans le sérum et la salive entraînant des réactions immunitaires locales 2 ; la diminution des niveaux sériques d’acide folique entraînant une détérioration de l’épitelium sacculaire gingival3 et un faible taux de Ca+ dans les fibroblastes gingivaux4.

De plus, le PHT peut générer une liste non négligeable d’effets secondaires désagréables, tels que des tératogènes, des troubles cognitifs, des syndromes cutanés, des troubles métaboliques et hématologiques ; cependant les effets secondaires cosmétiques sont parmi les plus indésirables socialement5-7. L’hirsutisme, par exemple, est un trait commun non dissimulable de l’utilisation à long terme du PHT et la première critique à ce sujet a été faite par Kerr en 19758. Depuis lors, très peu de neurologues ont fait des commentaires sur cet aspect négatif important et, paradoxalement, il n’a jamais été pris en compte dans l’évaluation de la qualité de vie des patients épileptiques.

Nous espérons ajouter quelques percées dans l’ère de l’épileptologie moderne, et permettre l’idée de séquelles socialement stigmatisantes suite à l’utilisation de PHT.

Méthode

Dans une étude de cohorte avec 3 ans de suivi longitudinal, 1990-93, 731 nouveaux patients ont été évalués dans la clinique multidisciplinaire ambulatoire d’épilepsie (MCE) du Service national de santé brésilien pour l’investigation des crises. L’ensemble de cet échantillon a été examiné par une équipe multidisciplinaire composée de neurologie, de psychiatrie, de psychologie, d’infirmières et de travailleurs sociaux. Tous les patients qui prenaient auparavant des médicaments antiépileptiques (MAE) ont été identifiés. Les patientes qui présentaient des troubles dermatologiques non équivoques ont été séparées et une corrélation avec le traitement précédent a été établie. Comme principal critère d’inclusion, la présence de PHT comme seul facteur causal de l’ensemble des effets secondaires dermatologiques a été identifiée ainsi qu’une évaluation minutieuse des résultats cliniques par une équipe multidisciplinaire.

RESULTATS

Parmi les 283 patients utilisant des AED, 61 étaient des femmes utilisatrices de PHT en mono ou polythérapie, à une posologie allant de 100 à 300 mg par jour. La durée moyenne d’utilisation de la PHT avant l’évaluation initiale était de 3 ans et 7 mois. L’âge moyen était de 32 ans (14 à 56). La plupart des patients de l’échantillon, soit 52,46 % (32 patients), présentaient des traits faciaux bizarres de gravité variable. Il s’agissait essentiellement d’une combinaison d’acné, d’hirsutisme et d’hyperplasie gingivale (Fig 1). L’halitose secondaire aux saignements gingivaux était remarquable dans la grande majorité de ce groupe.

DISCUSSION

Initialement, nous voudrions souligner notre accord sur le fait que la PHT est un médicament anti-épileptique majeur et accessible. En fait, nous avons l’habitude de prescrire la PHT comme le médicament de premier choix à de nombreux patients souffrant d’épilepsie à l’EMC. Malheureusement, il n’y a pas de côté sûr, car la liste des effets secondaires de la PHT, comme de tout autre AED, est multiple. La combinaison handicapante de l’hirsutisme et de la grosseur du visage avec épaississement du tissu sous-cutané a été signalée comme une complication courante à long terme de l’utilisation de la PHT. De plus, il y a une tendance à ce que le GH soit associé à des niveaux sériques élevés du médicament et à la durée du traitement9. Cependant, il était remarquable de voir très peu de rapports sur ce sujet important. Dans notre étude, par exemple, plus de 50 % des utilisatrices épileptiques présentaient des caractéristiques indésirables comme conséquence déplorable du traitement. Contrairement aux changements fréquemment observés, ces effets secondaires désagréables ne sont pas revenus à la normale, laissant les patientes avec cette cicatrice à vie. Et maintenant, ces patients déjà stigmatisés doivent vivre non seulement avec des phénomènes anormaux de leur cerveau, mais aussi avec ces effets secondaires iatrogènes et socialement limitants. De nombreux patients malheureux présentaient une apparence d' »homme laid » que nous avons définie comme un faciès raspoutinien. La plupart d’entre eux tentaient en vain de conserver une charmante apparence féminine, avec des rasages sans fin, en raison de la déformation grossière de leur visage poilu. Cette apparence étrange était due à des traits faciaux grossiers, où la GH était une cause évidente de plusieurs épisodes de saignement déclenchés par la mastication ou le brossage des dents. Ainsi, l’halitose est devenue un arôme naturel chez la plupart de ces patients. En outre, il était quelque peu surréaliste de constater que personne, y compris les médecins, n’avait prêté attention à ces symptômes. Une part considérable de cet échantillon a été exposée à des traitements psychologiques, dentaires et dermatologiques chroniques et extrêmement coûteux, ce qui témoigne d’une bonne partie de notre ignorance régnante et de notre incapacité à reconnaître une étiologie aussi évidente. Peut-être que pour beaucoup de médecins, de patients et de leurs proches, l’épilepsie est encore considérée comme une terrible maladie à vie. Ainsi, ces effets secondaires vulgaires sont généralement négligés ou mal interprétés comme une sorte de tribut naturel que les patients épileptiques doivent payer pour se libérer des crises10.

L’association entre ces effets cosmétiques et le manque de connaissances sur l’épilepsie a encore aggravé le paysage psychologique des patients épileptiques et leur interaction dans la société. L’importance médicale et sociale accordée à ces altérations diffère d’un endroit à l’autre, et les médecins sont enclins à prêter attention ou non à ces effets secondaires en fonction de l’environnement dans lequel ils ont grandi et acquis leurs compétences médicales. On ne peut donc pas s’attendre à ce que des médecins de différentes lignées aient la même attitude et la même opinion devant une telle situation.

Enfin, nos lecteurs devraient remarquer que, en tant que brésiliens, nous appartenons à la tribu latine, où une bonne apparence est importante pour obtenir une vie sociale active. Peut-être, cet aspect représente le côté biaisé de notre étude. Cependant, nous pensons que la laideur artificielle n’aide pas les personnes souffrant d’épilepsie à obtenir une meilleure qualité de vie, quelle que soit la société dans laquelle elles vivent. Pour ces raisons, nous pensons que, sauf en cas d’urgence, le PHT ne devrait pas être utilisé comme première option dans le traitement des patientes épileptiques, car habituellement les effets secondaires dermatologiques sont plus handicapants socialement que le syndrome épileptique en lui-même.

1. Treiman DM. Efficacité et sécurité des médicaments antiépileptiques : une revue des essais contrôlés. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2 Fontana A, Sauter R, Grob PJ. Épilepsie par déficit en IgA et hydantoïne-médication. Lancet 1976;2:228-231.

3 Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Effect of folic acid on recurrence of phenytoin induced gingival overgrowth following gengivectomy. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. État parodontal des adultes épileptiques traités à long terme avec de la phénytoïne ou de la carbamazépine. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Toxicité chronique des antiépileptiques : une revue. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC : Phénytoïne : réévaluation nécessaire (lettre). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin as a risk factor in gingival hyperplasia. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. La médecine alternative chez les patients atteints d’épilepsie à Santa Catarina, dans le sud du Brésil. Actualités Epicadec 1998;12:12-16.