La thérapie comportementale dialectique (TCD) est un traitement complet, modulaire, cognitif-comportemental qui a été développé à l’origine pour traiter les personnes chroniquement suicidaires avec des présentations cliniques complexes et est mieux connu comme un traitement pour le trouble de la personnalité borderline. Les méta-analyses ont identifié la TCD standard comme le traitement le plus étudié disponible pour le trouble de la personnalité borderline et le comportement suicidaire, et la TCD est largement recommandée comme traitement de première ligne pour ces problèmes dans les directives professionnelles.1-4

La TCD standard est généralement délivrée comme une modalité de traitement ambulatoire d’un an avec 4 modes (Figure 1). La TCD standard a principalement été évaluée comme traitement pour les personnes souffrant de trouble de la personnalité borderline. Dans ce contexte, elle diminue de manière significative les résultats liés au suicide (par exemple, les tentatives de suicide, l’automutilation non suicidaire, les idées de suicide), l’hospitalisation psychiatrique, l’utilisation des services d’urgence, l’abandon du traitement, la dépression et la consommation de substances ; elle augmente également le fonctionnement social et global.

L’entraînement aux compétences de la TCD

L’entraînement aux compétences de la TCD est généralement dispensé dans un format de groupe pour cibler l’amélioration des capacités du patient. Plus précisément, l’objectif principal est d’enseigner aux patients un ensemble de compétences comportementales et de renforcer leur capacité à utiliser ces compétences dans leur vie quotidienne (figure 2).

Dans la TCD standard, il faut 24 semaines pour parcourir le programme complet de compétences, qui est souvent répété pour créer un programme de traitement d’un an. Des descriptions détaillées des compétences et de la structure des groupes de formation aux compétences de la TCD standard peuvent être trouvées dans le manuel de formation aux compétences de la TCD récemment révisé et le cahier d’exercices du patient qui l’accompagne.5,6

La TCD suppose que de nombreux problèmes exposés par les patients sont causés par des déficits de compétences. En particulier, l’incapacité à utiliser un comportement efficace lorsqu’il est nécessaire est souvent le résultat d’une méconnaissance du comportement habile ou du moment ou de la manière de l’utiliser. Par exemple, les déficits dans les compétences de régulation des émotions sont considérés comme un problème central chez les personnes souffrant de trouble de la personnalité borderline, et ces déficits entraînent des comportements inadaptés pour réguler les émotions (par exemple, les tentatives de suicide, l’automutilation non suicidaire, la consommation de substances). Conformément à ce modèle de déficit de compétences, l’utilisation des compétences de la TCD pendant la TCD standard et l’entraînement aux compétences de la TCD s’est avérée médiatiser entièrement ou partiellement les améliorations du comportement suicidaire, de l’automutilation non suicidaire, de la dépression, du contrôle de la colère, de la dysrégulation des émotions et de l’anxiété.

Une analyse récente a évalué l’importance de la composante d’entraînement aux compétences de la TCD. Les interventions qui incluaient l’entraînement aux habiletés se sont avérées plus efficaces pour réduire les automutilations non suicidaires, la dépression et l’anxiété.7 Pris ensemble, ces résultats suggèrent que les habiletés de la TCD sont à la fois un mécanisme de changement et une composante essentielle du traitement.

Dans la pratique clinique, l’entraînement aux habiletés de la TCD a souvent été offert comme une intervention autonome ou complémentaire dans les milieux où un programme complet de TCD n’est pas réalisable ou approprié. Jusqu’à récemment, cependant, il y avait peu de recherches pour soutenir l’utilisation de l’entraînement aux compétences de la TCD séparément de la TCD standard ou pour guider les cliniciens sur la façon de structurer ces interventions. Les interventions de formation aux compétences de la TCD ont maintenant été évaluées dans 13 essais cliniques randomisés publiés et examinés par des pairs, qui varient considérablement en ce qui concerne la population clinique ciblée, la durée du traitement, les compétences spécifiques enseignées, le degré d’adaptation des compétences et l’utilisation de composantes de traitement complémentaires. La régulation des émotions et la pleine conscience sont les modules de compétences les plus couramment enseignés, tandis que l’efficacité interpersonnelle est le module le plus susceptible d’être omis. En outre, de nombreuses études n’ont inclus qu’un sous-ensemble d’aptitudes au sein d’un module plus large (voir le manuel d’entraînement aux aptitudes de la DBT®5, pages 110 à 122, pour des programmes d’aptitudes détaillés).

Dans ces études, les interventions d’entraînement aux aptitudes de la DBT ont amélioré une variété de conditions. (Des mises à jour mensuelles sur les dernières recherches sur la TCD sont disponibles sur le site Web de l’Institut Linehan : http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Troubles alimentaires. Quatre essais ont évalué les interventions de formation aux compétences de la TCD pour les personnes souffrant de troubles de l’alimentation, y compris l’hyperphagie boulimique, l’hyperphagie chronique et la purge, et la boulimie à seuil inférieur.8-11 Les participants qui ont reçu une formation aux compétences de la TCD ont eu des réductions plus importantes de l’hyperphagie ou des comportements d’hyperphagie/purge que les témoins de la liste d’attente et ceux d’un groupe de thérapie active. En outre, la formation aux compétences de la TCD était supérieure à la thérapie de contrôle active et non active pour réduire d’autres types de pathologie liée à l’alimentation, y compris les préoccupations liées au poids, les envies de manger en cas de colère, la retenue alimentaire, les préoccupations alimentaires, la préoccupation avec la nourriture et la conscience de l’appétit.

Troubles de l’humeur. Trois essais ont examiné l’efficacité de la formation aux compétences de la TCD pour les personnes souffrant de TDM ou de troubles bipolaires I ou II. Harley et ses collègues12 ont constaté une amélioration significativement plus importante chez les patients souffrant de dépression résistante au traitement et prenant des antidépresseurs stables qui ont reçu une formation aux compétences de la TCD par rapport à ceux qui étaient sur une liste d’attente. Une deuxième étude a comparé la formation aux compétences de la TCD avec la médication antidépressive dans un groupe de personnes âgées de 60 ans et plus souffrant de TDM.13 Les interventions étaient comparablement efficaces pour réduire la dépression à la fin du traitement (28 semaines). Les interventions étaient comparablement efficaces pour réduire la dépression à la fin du traitement (28 semaines). Des différences significatives en faveur de la formation aux compétences de la TCD sont apparues lors du suivi de 6 mois sur les taux de rémission de la dépression évalués par le clinicien. Un troisième essai a comparé la formation aux compétences de la TCD à une liste d’attente pour les personnes souffrant de troubles bipolaires I ou II et a trouvé des tendances non significatives en faveur de la TCD dans la réduction de la dépression et de la manie.14

Plusieurs essais ont également évalué l’effet de la formation aux compétences de la TCD sur la gravité de la dépression dans des échantillons sélectionnés pour d’autres problèmes primaires. Quatre études ont trouvé que la formation aux habiletés de la TCD était supérieure à la thérapie de contrôle active et non active pour réduire la dépression chez les personnes ayant un trouble de la personnalité limite, une boulimie nerveuse sans seuil et des antécédents d’abus dans l’enfance.7,8,15,16 Deux essais n’ont pas trouvé de différences entre la formation aux habiletés de la TCD et les contrôles de traitement actif pour réduire la dépression chez les personnes ayant des niveaux élevés de dysrégulation des émotions et un trouble de l’alimentation excessive.10,17

Anxiété. Aucune étude n’a évalué les interventions de formation aux compétences de la TCD pour le trouble anxieux primaire. Cependant, plusieurs études ont trouvé que l’entraînement aux compétences de la DBT était plus efficace que les contrôles de traitement actif pour réduire la sévérité de l’anxiété chez les personnes souffrant de trouble de la personnalité limite, de niveaux élevés de dysrégulation des émotions et d’antécédents d’abus dans l’enfance.15-17 De plus, une analyse des composantes a trouvé que les interventions de la DBT qui comprenaient une composante d’entraînement aux compétences étaient plus efficaces que celles sans entraînement aux compétences pour réduire la sévérité de l’anxiété chez les personnes suicidaires et auto-mutilantes souffrant de trouble de la personnalité limite.7

TDAH. Deux études qui ont utilisé des contrôles de traitement actifs ont démontré l’efficacité de la formation aux compétences de la TCD pour les difficultés attentionnelles. Dans l’essai précédent, la formation aux habiletés de la TCD a entraîné une plus grande réduction des symptômes du TDAH qu’un groupe de discussion semi-structuré pour les personnes qui ont maintenu un régime de médication stable et qui ont terminé le traitement.18 Une étude récente sur des étudiants de collège a comparé la formation aux habiletés avec des documents d’auto-apprentissage.19 Les symptômes d’inattention ont été considérablement réduits dans le groupe TCD à la fin du suivi ; les améliorations de la pleine conscience et de la qualité de vie étaient évidentes à la fin du traitement, et l’amélioration de la pleine conscience a persisté pendant la période de suivi.

Trouble de la personnalité borderline. Deux essais ont évalué les interventions de formation aux compétences de la TCD chez les personnes souffrant de trouble de la personnalité borderline. Soler et ses collègues15 ont comparé 3 mois d’un groupe autonome d’entraînement aux compétences de la TCD à une thérapie de groupe standard pour des personnes souffrant de trouble de la personnalité borderline modéré à sévère. Les résultats ont démontré la supériorité de l’entraînement aux compétences de la TCD pour réduire l’abandon du traitement, la dépression, l’anxiété, les symptômes psychiatriques généraux, la colère, les sentiments de vide et l’instabilité émotionnelle. Les 2 traitements ne différaient pas dans leur effet sur la sévérité globale du trouble de la personnalité borderline, les tentatives de suicide, l’auto-mutilation non suicidaire, ou les visites aux urgences.

Une analyse récente des composantes a comparé l’efficacité d’un an de TCD standard, d’un entraînement aux compétences en groupe de TCD avec une gestion de cas individuelle, et d’une thérapie individuelle de TCD avec un groupe d’activités pour des femmes suicidaires et auto-mutilantes avec un trouble de la personnalité borderline.7 Les trois traitements ont entraîné des améliorations similaires des résultats liés au suicide (tentatives, idées, recours aux services de crise en raison de la suicidalité et raisons de vivre). Les conditions de traitement qui incluaient une formation aux compétences (TCD standard et TCD en groupe plus gestion de cas) étaient supérieures à la thérapie individuelle TCD pour réduire l’automutilation non suicidaire, la dépression et l’anxiété. Il n’y avait pas de différences significatives entre les conditions de la TCD standard et de la formation aux compétences en groupe de la TCD plus la gestion de cas, bien qu’il y ait des tendances en faveur de la TCD standard pour la rétention du traitement et le suivi des tentatives de suicide de l’année et l’utilisation des services de crise.

Résumé

La recherche disponible suggère que la formation aux compétences de la TCD est une composante essentielle et un mécanisme d’action de la TCD et peut être efficace en tant qu’intervention autonome ou complémentaire pour une variété de conditions. Les preuves les plus solides existent pour une brève formation aux compétences de la TCD en tant qu’intervention autonome pour les troubles de l’alimentation et la boulimie. En outre, il existe des preuves modérées de l’efficacité de la formation brève aux techniques de la TCD en tant qu’intervention complémentaire aux antidépresseurs pour les personnes souffrant de TDM, ainsi qu’en tant qu’intervention autonome pour le TDAH. Deux essais ont montré des résultats prometteurs pour la formation aux compétences de la TCD pour le trouble de la personnalité borderline, mais les résultats doivent être reproduits en raison des différences notables entre les essais dans la durée du traitement, l’utilisation de composants de traitement d’appoint, et la gravité de la maladie.

Des recherches supplémentaires avec des échantillons plus importants et des programmes de formation aux compétences de la TCD cohérents sont nécessaires pour tirer des conclusions fermes. Néanmoins, l’efficacité de la formation aux compétences de la TCD semble être robuste malgré les variations de la durée du traitement et du contenu des compétences, ce qui suggère que cette formation sous plusieurs formes est susceptible d’être utile pour différentes populations cliniques.

Reconnaissance-Nous tenons à souligner le travail des Drs Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga et Kelly Koerner dans la compilation d’une liste d’essais contrôlés randomisés sur la TCD à Behavioral Tech, LLC.

Disclosions:

Le Dr Harned est directeur de la recherche et du développement et le Dr Botanov est un boursier postdoctoral à Behavioral Tech LLC à Seattle, WA. Behavioral Tech LLC est une société privée qui propose des formations et des consultations sur la thérapie comportementale dialectique. Le Dr Harned indique qu’elle reçoit des subventions fédérales pour faire des recherches sur la thérapie comportementale dialectique.

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5. Linehan MM. Manuel d’entraînement aux compétences de la TCD®. 2e éd. New York : Guilford Press ; 2015.

6. Linehan MM. Fiches et feuilles de travail pour la formation aux compétences de la TCD®. 2nd ed. New York : Guilford Press ; 2015.

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