Numéro : Septembre 2006

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Jerome M. Hershman

Les nodules thyroïdiens surviennent chez 20 à 70% de la population et leur incidence augmente avec l’âge. Plusieurs questions sont actuellement importantes pour déterminer si un nodule thyroïdien est un cancer de la thyroïde. Le meilleur test pour le diagnostic du cancer de la thyroïde est la biopsie par aspiration à l’aiguille fine du nodule. Tous les nodules doivent-ils être biopsiés ?

En 2005, la Société des radiologues en échographie a publié une déclaration de consensus sur les indications de la biopsie des nodules thyroïdiens.

La déclaration souligne qu’aucun des critères de suspicion de malignité n’est suffisamment sensible pour être une indication forte de biopsie sans tenir compte de la taille du nodule. Ils recommandent la biopsie de nodules aussi petits que 1 cm s’il y a des microcalcifications car elles représentent probablement des corps de psammomes de carcinome papillaire.

Les autres critères pour une biopsie par FNA comprennent les nodules solides de plus de 1,5 cm, les nodules mixtes solides et kystiques de plus de 2 cm, ou la croissance substantielle d’un nodule depuis l’examen précédent (intervalle de temps non précisé).

Les critères échographiques d’hypoéchogénicité, de marges irrégulières et de vascularisation accrue au sein du nodule ont été considérés comme n’étant pas suffisamment sensibles pour être des indicateurs forts pour la biopsie.

Lignes directrices de l’ATA

En revanche, les récentes lignes directrices de l’Association américaine de la thyroïde pour la gestion des nodules et du cancer de la thyroïde recommandent la biopsie des nodules de plus de 1 cm tout en tenant compte de nombreux autres facteurs qui influencent la préoccupation concernant la bénignité vs la malignité. En raison de l’incidence élevée des incidentalomes thyroïdiens, il faut faire preuve de prudence pour juger des nodules à biopsier.

Je préfère l’approche conservatrice de la Société des radiologues en échographie, contrairement à une recommandation générale de biopsie de tous les nodules de plus de 1 cm. J’utilise les autres critères échographiques pour déterminer si les nodules de 1 cm à 1,5 cm méritent d’être biopsiés. De nombreux patients présentent des nodules multiples. Certains experts préconisent la biopsie de tous les nodules. D’autres préconisent de limiter la biopsie aux nodules considérés comme les plus suspects de malignité sur la base des critères ci-dessus, aussi imparfaits soient-ils en matière de sensibilité.

Des données récentes montrent que le nombre de cancers de la thyroïde a été multiplié par 2,4 au cours des trois dernières décennies. L’analyse de ces données indique que l’augmentation de l’incidence est entièrement due à davantage de cancers papillaires de la thyroïde, principalement ceux de moins de 2 cm. Cette augmentation est probablement attribuable aux outils beaucoup plus sensibles permettant de détecter ces petites tumeurs. Les incidentalomes thyroïdiens sont découverts par l’échographie du cou réalisée à d’autres fins, la tomographie assistée par ordinateur, l’imagerie par résonance magnétique et même la TEP, là encore réalisée pour d’autres indications.

Des nodules thyroïdiens aussi petits que 2 mm peuvent être détectés très efficacement avec l’échographie haute résolution actuelle utilisant une sonde de 12 MHz à 16 MHz. Des nodules aussi petits que 5 mm peuvent être biopsiés par FNA.

Que faire ?

Ceci conduit à la question de savoir ce qu’il faut faire de ces nodules. Une étude italienne récente portant sur 243 microcarcinomes papillaires de la thyroïde, définis comme inférieurs à 10 mm, a montré qu’aucun de ceux inférieurs à 8 mm n’avait de métastases à distance au cours d’un suivi d’une durée médiane de 5,1 ans.

Aucun des patients n’a eu de mortalité liée au cancer. Les auteurs ont préconisé une thyroïdectomie totale ou quasi-totale suivie d’une ablation par 131-I, le même traitement que celui utilisé pour les tumeurs plus importantes. Est-il justifié ?

Une étude portant sur 211 patients japonais atteints de microcarcinomes papillaires a montré que les tumeurs de moins de 7 mm avaient tendance à ne pas grossir ou à ne pas se propager aux ganglions lymphatiques sur une période de quatre ans de suivi par échographie. Il semble donc raisonnable d’éviter la biopsie d’un nodule de moins de 7 mm, même s’il peut s’agir d’un microcarcinome papillaire. Il y a des exceptions à toutes les règles cliniques ; je ferais une biopsie d’un petit nodule s’il y avait de forts antécédents familiaux de cancer de la thyroïde.

Lorsque la biopsie est effectuée, environ 20 à 30% des nodules sont signalés comme étant une « lésion folliculaire ». Il peut s’agir d’un adénome folliculaire, d’un nodule hyperplasique dans un goitre colloïdal, d’un cancer folliculaire ou d’une variante folliculaire du carcinome papillaire. Seuls un dixième à un quart des lésions folliculaires qui sont retirées chirurgicalement sont des cancers.

Le diagnostic de lésion folliculaire est responsable de près de la moitié des opérations de la thyroïde sur les nodules. Une meilleure méthode pour différencier les lésions folliculaires bénignes des lésions malignes est nécessaire pour réduire les interventions chirurgicales inutiles.

De nombreux marqueurs ont été rapportés pour les cancers papillaires de la thyroïde, mais aucun ne s’est avéré totalement fiable lorsqu’il est appliqué soit à l’échantillon FNA, soit au tissu thyroïdien réséqué. La détection de biomarqueurs pour le cancer de la thyroïde folliculaire est à la traîne dans la sphère de la recherche, mais c’est un domaine de recherche actif.

Dans la prochaine décennie, il est probable qu’un biomarqueur moléculaire, ou une batterie de biomarqueurs, sera appliqué à l’échantillon FNA pour déterminer si un nodule est malin ou bénin. D’ici là, des considérations cliniques doivent être utilisées pour déterminer quelles lésions folliculaires doivent être retirées.

Pour plus d’informations :

• Jerome M. Hershman, MD, est chef associé de la division endocrinologie et diabète du West Los Angeles VA Medical Center, et professeur distingué de médecine à la David Geffen School of Medicine de l’UCLA. Il est également membre du comité de rédaction d’Endocrine Today.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Gestion des nodules thyroïdiens détectés à l’US : Déclaration de la conférence de consensus de la Société des radiologues en échographie. Radiology. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Directives de gestion pour les patients présentant des nodules thyroïdiens et un cancer différencié de la thyroïde. Thyroïde. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Incidence croissante du cancer de la thyroïde aux États-Unis, 1973-2002. JAMA. 2006 ; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Caractéristiques cliniques et histologiques du microcarcinome papillaire de la thyroïde : Résultats d’une étude rétrospective chez 243 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Microcarcinome papillaire de la thyroïde : comment le traiter ? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.