ORIGINAL ARTICLE

Justification du retrait du cathéter de Hickman chez les patients subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-…tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI ; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII ; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII ; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII ; Paula Elaine Diniz ReisIV ; Júlio César VoltarelliV

IRN, Université de São Paulo au Collège des infirmières de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brésil
IIPh.D., Faculté, Département des soins infirmiers généraux et spécialisés, Université de São Paulo à Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brésil
IIISpécialiste en hématologie, spécialiste de laboratoire, Université de São Paulo à Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brésil
IVProfesseur adjoint, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brésil
VMD. Coordinateur de l’unité de transplantation de moelle osseuse, Université de São Paulo à l’école de médecine de Ribeirão Preto Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brésil ; professeur titulaire, département de médecine interne, Université de São Paulo à l’école de médecine de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brésil

Auteur correspondant

ABSTRACT

OBJECTIF : Identifier les raisons du retrait du premier cathéter de Hickman implanté chez les patients subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques, les micro-organismes impliqués dans la survenue d’une infection et la durée pendant laquelle le cathéter est resté in situ.
Méthodes : Une étude transversale et rétrospective a été menée. L’échantillon était composé de 57 transplantés. Pour effectuer l’examen des dossiers, un instrument a été développé contenant des variables liées à l’identification du patient, au temps d’utilisation du cathéter, à la raison du retrait et aux micro-organismes isolés.
RESULTATS : Parmi les raisons du retrait du cathéter, une infection fréquente (49%) était la plus fréquente ; le micro-organisme Stenotrophomonas maltophilia (25%) était le plus fréquemment isolé.
CONCLUSIONS : En raison de l’incidence élevée des complications infectieuses conduisant au retrait du cathéter de Hickman, il est essentiel de normaliser les soins du cathéter pour l’équipe soignante, les patients et leurs soignants.

Mots clés : Greffe de moelle osseuse ; greffe de cellules souches hématopoïétiques ; cathétérisme veineux central ; soins infirmiers

SUMMARY

OBJECTIF : Identifier les raisons du retrait du premier cathéter Hickman implanté chez les patients subissant une transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques, les micro-organismes impliqués dans la survenue d’une infection et la durée pendant laquelle le cathéter est resté in situ.
MODES : Étude rétrospective transversale. L’échantillon se composait de 57 dossiers médicaux de patients transplantés. Pour obtenir ces données, un instrument a été développé contenant des variables relatives à l’identification du patient, au temps de séjour du cathéter, à la raison du retrait et au micro-organisme isolé.
RESULTATS : Parmi les raisons du retrait du cathéter, l’infection était la plus fréquente (49%). Stenotrophomonas maltophilia (25%) était le micro-organisme le plus fréquemment identifié.
CONCLUSIONS : Compte tenu de l’incidence élevée des complications infectieuses qui conduisent à l’ablation du cathéter de Hickman, un modèle de soins lié à ce cathéter est nécessaire, tant pour l’équipe soignante que pour le patient et le soignant.

Descripteurs : Greffe de moelle osseuse ; Greffe de cellules souches hématopoïétiques ; Cathétérisme veineux central ; Soins infirmiers

INTRODUCTION

De nos jours, la greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) est indiquée pour rétablir l’hématopoïèse ou traiter des maladies malignes par perfusion intraveineuse de cellules souches(1).

Bien que ce mode de traitement représente une possibilité d’augmenter le temps de survie du patient, voire de guérir la maladie, il est considéré comme une procédure risquée en raison des complications, dont la fréquence dépend du type de transplantation, de l’âge du patient et de son état clinique(2).

La TCSH peut être allogénique, lorsque le donneur du greffon est un parent ou non, autologue lorsque le donneur est le patient lui-même, ou syngénique, lorsque le donneur est un jumeau monozygote. Il est souligné que la TCSH allogénique implique un risque infectieux plus important en raison de la présence d’une neutropénie prolongée, conséquence de fortes doses de chimiothérapie et/ou de radiothérapie intégrale, de l’utilisation d’immunosuppresseurs pour éviter le rejet du greffon et de la maladie du greffon contre l’hôte(1).

Indépendamment du type de HSCT indiqué -, autologue, allogénique ou syngénique, les patients sont soumis à l’implantation d’un cathéter à demeure, généralement un cathéter de Hickman, avant le début du régime de conditionnement. Ce dispositif est une adaptation du cathéter à lumière unique(3), utilisé pour la perfusion prolongée de nutrition parentérale, dont le calibre et le nombre de lumières ont été augmentés en réponse aux besoins thérapeutiques des clients soumis à une HSCT(4).

Il est indiqué parce qu’il dispense de la ponction percutanée, permet le monitorage de la pression veineuse centrale, la perfusion simultanée de grandes quantités de fluides, le prélèvement de sang pour les tests de laboratoire, en plus de garantir la perfusion de cellules souches sans compromettre le greffon(5).

Malgré différents avantages, certaines complications post-implantation peuvent être décrites pour ce dispositif, comme l’infection, l’occlusion, l’embolie et la thrombose, entre autres(6). On observe qu’environ 30 % de ces complications peuvent entraîner un retrait précoce du cathéter(7). Par ailleurs, on sait que l’infection liée au cathéter de Hickman peut aggraver l’état des patients soumis à une greffe de moelle osseuse (5). Il est souligné que, lorsque ce dispositif est retiré précocement, c’est-à-dire avant la greffe de moelle osseuse, un nouveau cathéter peut être nécessaire.

Il est extrêmement pertinent pour les infirmières responsables de la manipulation quotidienne du cathéter de Hickman de connaître les principales raisons conduisant au retrait de ce dispositif, afin qu’elles puissent planifier et mettre en pratique des actions pour garantir son temps de séjour et minimiser les risques pour les patients.

Donc, le but de cette étude était d’identifier les raisons du retrait du premier cathéter Hickman implanté chez les patients allogéniques HSCT et, en cas d’infection, d’identifier les micro-organismes impliqués et le temps de séjour du cathéter in situ.

Méthodes

Une étude rétrospective transversale a été réalisée dans une unité spécialisée de HSCT allogénique d’un hôpital public général de l’intérieur de l’État de São Paulo, avec possède les exigences standard que le système de santé unifié (SUS) suggère pour l’enregistrement des services de HSCT.

L’échantillon de l’étude comprenait les dossiers des patients ayant subi une HSCT allogénique qui répondaient aux critères d’inclusion suivants : âge de 18 ans ou plus, soumis à une HSCT allogénique pour la première fois, entre 2003 et 2007, et dont le cathéter de Hickman a été implanté dans des conditions aseptiques au centre chirurgical. Cinq dossiers comportant des informations incomplètes ou illisibles ont été exclus.

Entre janvier 2003 et décembre 2007, 62 patients ont été soumis à une HSCT allogénique, dont 57 répondaient aux critères d’inclusion.

L’approbation de l’étude a été obtenue auprès du comité d’examen institutionnel de l’hôpital de l’étude (protocole n° 3797/2007). Pour recueillir les données, en consultant les dossiers des patients, un instrument a été utilisé après validation par trois infirmières expertes en HSCT, avec des variables concernant l’identification du patient, le temps de séjour du cathéter, la raison du retrait du cathéter (infection du site de sortie, infection du tunnel, infection sanguine liée au cathéter, fièvre persistante sans foyer infectieux, mauvais positionnement, fin du traitement, traction accidentelle du cathéter et décès) et le micro-organisme isolé en cas d’infection liée au cathéter.

La base de données a été structurée et analysée à l’aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 10.0 pour Windows. L’analyse des données descriptives a été effectuée par le biais des fréquences absolues et relatives, de la tendance centrale (moyenne et médiane) et des mesures de dispersion (écart type, minimum et maximum).

RESULTATS

Comme présenté dans le tableau 1, le sexe masculin prédominait (63%). L’âge moyen était de 36 ans (écart-type ± 12,36). La pathologie de base la plus fréquente (30 %) était la leucémie aiguë myéloïde (LAM).

La durée de séjour du cathéter la plus courte était de 1 jour et la plus longue de 203 jours. La plupart des retraits (76 %) du premier cathéter Hickman ont eu lieu dans les 60 jours suivant l’implantation, avec une durée moyenne de séjour de 45,16 jours.

La raison la plus fréquente du retrait était une infection liée au cathéter (49 %), 7 % étaient liés à une infection du site de sortie, 14 % à une infection du tunnel et 28 % à une infection du sang.

Parmi les micro-organismes identifiés par hémoculture chez les patients dont le cathéter de Hickman a été retiré en raison d’une infection du sang liée au cathéter (BSI), il a été vérifié que 100 % étaient des bactéries gram-négatives, Stenotrophomonas maltophilia (25 %) étant le plus fréquent (tableau 2). Tous les cas de BSI ont été diagnostiqués dans les 90 jours suivant la HSCT.

DISCUSSION

De nos jours, la leucémie aiguë myéloïde (LAM) est une maladie de référence qui est plus indiquée pour une HSCT allogénique chez les adultes. Ce traitement est le plus efficace pour combattre cette maladie(8). Ces données sont en accord avec les résultats de la présente étude, dans laquelle la principale indication de la HSCT allogénique était la LAM, dont le taux de BSI lié au cathéter est plus élevé que celui des patients atteints de tumeurs solides car, chez ces patients, le cathéter veineux central implique la nécessité d’un plus grand nombre de manipulations du cathéter(9).

Dans la présente étude, l’infection était la principale raison du retrait du cathéter, ce qui a également été mis en évidence dans d’autres études impliquant des patients onco-hématologiques ou non(7,10-13).

La GCSH allogénique, dont la procédure thérapeutique implique de fortes doses de chimiothérapie, se distingue parmi les facteurs contribuant aux niveaux d’incidence des infections liées au cathéter de Hickman(11). En outre, la manipulation du dispositif est désignée comme un facteur de risque important pour le développement d’une infection liée au cathéter, principalement chez les patients porteurs de cathéters veineux centraux tunnellisés, comme le cathéter de Hickman(12). Il convient de souligner que les infections survenant à un stade tardif après la période d’insertion du cathéter ne peuvent être uniquement associées à la chirurgie. Au contraire, l’entretien et la manipulation du cathéter par l’équipe multiprofessionnelle doivent également être pris en compte(11-12). Ceci révèle l’importance de la formation des personnes qui manipulent le cathéter, à l’hôpital mais aussi à domicile, ainsi que la nécessité d’adopter des soins méticuleux impliquant le cathéter de Hickman pour prévenir les infections.

Une revue de la littérature sur les soins infirmiers liés aux cathéters chez les patients soumis à une HSCT a mis en évidence des stratégies de contrôle des infections, telles que : l’utilisation de cathéters perfusés en antimicrobiens, des protocoles de perversion intraluminale pour réduire la formation de caillots sanguins et de biofilms, et l’utilisation de techniques aseptiques pour la manipulation(13).

D’autres études(12-13) ont évalué l’incidence de l’infection liée au cathéter de Hickman (IRC) chez des patients soumis à de fortes doses de chimiothérapie et à une HSCT allogénique, identifiant des taux d’IRC de 9,7 % et 3,1 %, dont les épisodes étaient responsables de la réduction de la durée de séjour du cathéter. Les auteurs ont souligné l’importance d’une prise en charge judicieuse de l’entretien et de la manipulation des cathéters de Hickman dans une optique de contrôle et de prévention des infections. Il convient de souligner l’importance de la formation des équipes par le biais de programmes d’éducation permanente.

Bien que l’efficacité de la formation des professionnels aux soins des cathéters soit remise en question en tant que méthode préventive(14), on ne peut se dispenser d’investir dans l’adoption de mesures préventives qui contribuent à la réduction des taux d’infection par CVC. En ce sens, les études affirment que les interventions infirmières pour la prévention des infections chez les patients cancéreux ne sont pas une constante parmi les pratiques professionnelles(13,15) et défendent le fait qu’une intervention basée sur l’éducation parmi les différents groupes professionnels impliqués dans les soins aux patients peut être mise en pratique avec succès pour réduire les taux d’infection(15).

Dans une revue intégrative de la littérature sur le cathéter de Hickman dans la HSCT, une catégorie spécifique a été incluse sur la manipulation, la manipulation, la prévention et le contrôle des infections liées au cathéter de Hickman chez les patients soumis à une HSCT. La plupart (n=7) des études analysées visaient à réduire le nombre de manipulations ou d’ouvertures de la lumière vers l’environnement externe, désignant la formation des équipes de santé sur la manipulation des cathéters comme une mesure efficace de prévention des infections(5).

En ce qui concerne le temps de séjour moyen du cathéter de Hickman, dans la littérature(6), un temps de séjour in situ moyen de 371 jours est observé, hors complications. Dans cette étude, au contraire, le temps moyen de séjour du cathéter était de 45,54 jours, bien que les complications n’aient pas été exclues.

Dans une étude cas-témoins qui a impliqué 52 patients(16), la période moyenne entre l’insertion du cathéter et le développement de la bactériémie par S. Maltophilia était de 60 jours, avec 11 jours comme le plus court et 325 jours comme le plus long temps de séjour in situ. Il convient de souligner qu’il s’agissait du micro-organisme le plus fréquent, ce qui pourrait justifier des durées de séjour du cathéter inférieures à 60 jours.

Dans la présente étude, il a également été observé que la période entre le premier et le trentième jour de séjour du dispositif était prédominante pour le développement de complications qui ont impliqué le retrait du cathéter, un risque qui se poursuit jusqu’au soixantième jour, avec une infection du sang (BSI) comme principale raison. En comparant ces résultats avec la littérature, on a observé que certains chercheurs ont détecté que la période d’apparition des BSI se situait dans les 30 premiers jours après la HSCT, ce qui impliquait un taux de mortalité 20% plus élevé que chez les patients qui n’ont pas développé de BSI, bien que l’étude n’ait pas eu pour but d’identifier l’origine de cette infection(17). D’autre part, d’autres auteurs concluent que les infections liées à des CVC partiellement implantés sont rares dans les 30 premiers jours après l’insertion(18). Ce niveau est toutefois une source de préoccupation, étant donné qu’un temps de séjour minimum de 60 jours est souhaitable après une HSCT, car c’est la principale période où surviennent les complications liées à la transplantation.

Lors de l’identification des micro-organismes isolés dans l’hémoculture dans la présente étude, on a observé que, bien que la littérature désigne les bactéries gram-positives comme les principaux agents impliqués dans les infections liées aux CVC, dans les données recueillies, ce fait n’a pas été confirmé. Les bactéries à Gram positif figurent parmi les causes isolées les plus fréquentes de ces complications, en particulier les souches de Staphylococcus, qui sont des micro-organismes issus du microbiote endogène du patient(13,18-19). Une autre donnée intéressante est que plus de 80% des infections chez les patients immunodéprimés sont attribuées au microbiote colonisant le patient lui-même(18).

Comme mentionné, ces résultats diffèrent de ceux obtenus chez les patients évalués, chez qui le micro-organisme prédominant était une bactérie gram-négative, Stenotrophomonas maltophilia, avec des caractéristiques particulières qui lui permettent d’adhérer et de former un biofilm dans les cathéters, entraînant une infection du cathéter(16). Une étude rétrospective portant sur des patients hématologiques en phase non neutropénique, visant à étudier la fréquence et les micro-organismes à l’origine des infections liées aux cathéters de Hickman souligne la prédominance des bactéries gram-négatives (68%) chez ces clients, parmi lesquelles Stenotrophomonas maltoplilia était la plus fréquente(20).

CONCLUSIONS

Dans cette étude, les complications infectieuses chez 28 patients étaient responsables des courtes durées de séjour du cathéter de Hickman, et également la principale raison de son retrait. Il est souligné que Stenotrophomonas maltophilia (25%) était le microorganisme le plus fréquemment isolé dans l’hémoculture et que le temps de séjour moyen était de 45,16 jours.

Ces résultats de l’étude peuvent aider à comprendre les raisons du retrait du cathéter de Hickman chez les patients soumis à une HSCT allogénique. Ce fait accordera aux infirmières de nouveaux éléments pour la planification des soins. Ainsi, les interventions proposées viseront spécifiquement à minimiser le retrait précoce du cathéter.

Une limitation possible de l’étude est due au fait que le lieu d’étude dispose de trois lits de transplantation et d’un lit de réhospitalisation, ce qui entraîne un faible nombre de sujets durant la période d’étude. En outre, le fait que l’unité de transplantation fasse partie d’un grand hôpital universitaire tertiaire peut limiter les comparaisons entre ces résultats et ceux d’autres institutions de santé.

Malgré ces limites, cette étude a permis d’identifier les raisons du retrait des cathéters et les micro-organismes les plus fréquemment isolés dans les hémocultures, ce qui peut contribuer à l’établissement de mesures de prévention des infections.

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