Cela fait 25 ans que Hilton et Grizzard1 aux États-Unis et Dominguez2 en Espagne ont introduit la rétinopexie pneumatique. Bien que la technique et les indications de la procédure aient changé au cours des années intermédiaires, la rétinopexie pneumatique persiste en tant qu’alternative non incisionnelle rentable aux procédures chirurgicales qui fournit des résultats visuels supérieurs après un décollement de la rétine (RD).

En l’honneur du 25e anniversaire de la naissance de la rétinopexie pneumatique, cet article passe en revue une partie de ce que nous savons sur cette procédure en cabinet, son efficacité, et son rapport coût-efficacité par rapport à des alternatives plus invasives.

CONTEXTE
La rétinopexie pneumatique est une procédure non incisionnelle pour rattacher la rétine en injectant une bulle de gaz en expansion et en appliquant un laser et/ou une cryopexie. L’opération telle qu’elle était décrite à l’origine était réalisée en une seule séance.La cryopexie était appliquée sur la ou les cassures de la rétine, la bulle de gaz était injectée et une paracentèse était parfois réalisée.

Avec l’expérience, la technique a évolué vers une opération par étapes.3 Tout d’abord, si le décollement n’est pas étendu, une photocoagulation par diffusion est appliquée à la rétine attachée entre l’insertion postérieure de la base du vitré et l’ora serrata en utilisant un ophtalmoscope indirect à laser.On prend soin de laisser une marge d’une heure entre le bord de la rétine détachée et les spots laser. On prend soin de laisser une marge d’une heure entre le bord de la rétine décollée et les spots laser, afin d’éviter de créer des cassures si les bulles de gaz déplacent du liquide sous-rétinien sous les applications laser fraîches.La cryopexie peut ensuite être appliquée aux cassures de la rétine décollée si elles ne sont pas très élevées. Ensuite, on procède à une aparacentèse (on peut généralement prélever 0,25 ml) à l’aide d’une aiguille n° 27 ou 30 et d’une seringue de 1 ml sans piston, et on injecte 0,5 cc de gaz SF6 à travers les parties planes, loin de toute grande cassure (figure 1).

Après cette première étape, on demande au patient de maintenir une position telle que la bulle soit opposée à la cassure pendant 24 à 48 heures. Une instruction préopératoire soigneuse est donnée pour s’assurer que le patient comprend l’importance d’un positionnement correct. Une aide visuelle, le Tornambe Pneumo Level, un niveau circulaire marqué d’heures (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), est fixée au cache-œil du patient, et on montre au patient et à sa famille comment obtenir la position souhaitée (figure 2).

Dans la deuxième phase, 1 à 3 jours plus tard, la photocoagulation au laser à diffusion est réalisée autour de 360° de la rétine périphérique (figure 3). Le positionnement est ensuite poursuivi pendant 3 à 5 jours supplémentaires, 16 heures par jour. On demande au patient de limiter ses activités, y compris la lecture, jusqu’à ce que la bulle se résorbe.

L’application d’une photocoagulation laser à 360° entre l’insertion de la base vitréenne et l’ora serrata améliore le taux de réussite d’une opération unique de 5 à 10 % et est essentielle pour le succès de la rétinopexie pneumatique. Avec l’utilisation de cette technique, le taux de réussite attendu en une seule opération approche les 97 % (figure 4).

Critères de sélection
La sélection des cas pour la rétinopexie pneumatique a évolué au fil du temps. Les critères d’inclusion originaux de Hilton etGrizzard,1 utilisés dans l’essai clinique randomisé et prospectif de la rétinopexie pneumatique,4,5 comprenaient des yeux présentant des décollements de la rétine non associés à une RVP, une clémence, et une ou plusieurs cassures ne dépassant pas une heure d’horloge. Les larmes étaient situées dans les deux tiers supérieurs du fond de l’œil. Les yeux pouvaient présenter une dégénérescence en réseau ne dépassant pas 3 heures d’horloge, une pseudophakie et un décollement de rétine de toute taille. La quantité de liquide sous-rétinien n’était pas prise en compte, mais le décollement devait s’étendre sur au moins trois diamètres de disque à partir de la ou des cassures.

Le succès de la rétinopexie pneumatique dépend de la sélection correcte des patients ainsi que de la technique chirurgicale.Dans une revue de 302 cas consécutifs de rétinopexie pneumatique par un seul chirurgien, 3 indicateurs de pronostic ont été identifiés. Les critères de sélection favorables sont les suivants : yeux phaques, décollement de rétine moins étendu, décollement secondaire à une cassure de la rétine supérieure de moins d’une heure d’horloge et absence de vitréorétinopathie proliférative (PVR). Les indicateurs de pronostic négatifs comprennent un vitré trouble, des cassures rétiniennes inférieures, de nombreuses cassures, une dégénérescence du réseau extensif, une quantité importante de sang et un pli étoilé exerçant une traction sur la ou les cassures.

Les décollements plus complexes peuvent être réparés par rétinopexie pneumatique, mais avec l’inclusion de ces cas, le taux de réussite de l’opération unique diminue. Les facteurs qui influencent négativement le succès anatomique d’une opération unique comprennent la pseudophakie, un plus grand nombre de cassures rétiniennes et une plus grande surface de rétine décollée. Les facteurs qui ne se sont pas avérés influencer le résultat incluent la présence d’une dégénérescence en treillis de moins de 3 heures d’horloge, le type de brèche rétinienne, le type ou le volume de gaz utilisé, le type de rétinopexie utilisé (laser ou cryothérapie), la séquence d’insertion du gaz par rapport à l’application de la rétinopexie, le statut de la capsule postérieure et le sexe du patient.

Pour décider d’effectuer une rétinopexie pneumatique, le chirurgien doit avoir le temps d’examiner minutieusement la rétine avant l’intervention, avoir une expérience suffisante pour ne pas effectuer une cryopexie excessive, s’engager à examiner fréquemment le patient en postopératoire, et être capable d’opérer en quelques jours si l’intervention échoue. Le patient n’est pas un bon candidat s’il est incapable d’être examiné, s’il n’a pas la capacité mentale de comprendre l’opération, s’il est physiquement incapable d’atteindre la position postopératoire, s’il ne peut pas se rendre aux rendez-vous de suivi ou s’il doit prendre l’avion dans la semaine qui suit.

Les yeux qui ne devraient pas subir une rétinopexie pneumatique comprennent ceux dont l’autre œil a eu un mauvais résultat après une rétinopexie pneumatique ou a eu une déchirure géante, et ceux dans lesquels les milieux empêchent un examen rétinien détaillé (cataracte, opacification capsulaire, hémorragie vitréenne, petite pupille). La pseudophakie n’est pas une contre-indication.

DEFINITION DU SUCCES
Le succès d’une seule opération avec la rétinopexie pneumatique est souhaitable car ces yeux obtiennent les meilleurs résultats en termes d’acuité visuelle. Cependant, il faut souligner que l’objectif de la chirurgie du décollement de la rétine n’est pas de rattacher la rétine, mais de restaurer la vision antérieure au décollement, quel que soit le taux de réussite d’une seule opération. Selon mon expérience, les yeux traités avec succès par rétinopexie pneumatique obtiennent la meilleure vision post-détachement, c’est pourquoi je défends cette procédure.

Si une rétinopexie pneumatique est effectuée correctement et échoue, et qu’une opération de sauvetage rapide est effectuée, l’œil n’est pas désavantagé par la procédure pneumatique. Une procédure pneumatique ratée n’affecte pas défavorablement le résultat visuel par rapport à un bouclage scléral.6,7 En d’autres termes, il n’y a pas d’inconvénient à essayer la rétinopexie pneumatique en premier lieu dans les yeux qui répondent aux critères de sélection.Les yeux peuvent être enclins à développer un PVR si une cryo excessive est utilisée pour traiter une rupture très élevée et que l’opération de sauvetage n’est pas effectuée dans les quelques jours.

Dans ma pratique, globalement, environ sept patients sur 10 qui présentent un décollement de la rétine sont d’abord traités par rétinopexie pneumatique. Parmi ceux-ci, un ou deux échouent. Ainsi, plus de la moitié de tous les patients présentant un décollement de la rétine peuvent être traités avec succès par une rétinopexie pneumatique et ne jamais aller au bloc opératoire.

Implications économiques
Les implications économiques du traitement de plus de 50% de tous les décollements de la rétine en dehors du bloc opératoire sont énormes. Bien sûr, non seulement la procédure en cabinet est moins coûteuse que les procédures incisionnelles, mais il existe également des économies potentielles supplémentaires si le nombre de réopérations est réduit grâce à une sélection rigoureuse des patients et à l’utilisation d’une technique appropriée.

Dans une analyse économique des données de l’essai clinique sur la rétinopexie pneumatique,3 j’ai constaté que le traitement d’un groupe d’yeux par rétinopexie pneumatique réduisait presque de moitié le coût du traitement de ce même groupe par bouclage scléral, y compris les réopérations. Avec une sélection idéale des patients et une technique chirurgicale optimale, la rétinopexie pneumatique en premier était environ quatre fois moins chère que le cerclage scléral en premier. Ces calculs supposent que la rétinopexie pneumatique, le laser et la cryopexie sont effectués en cabinet et que toutes les procédures d’incision sont effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire.

Malheureusement, il existe actuellement des freins économiques à la réalisation d’une rétinopexie pneumatique. Récemment, le remboursement de la rétinopexie pneumatique a été réduit de près de la moitié par le regroupement de l’injection de gaz avec le traitement de la rétinopexie. Le chirurgien est maintenant payé beaucoup plus pour le bouclage scléral et la vitrectomie que pour la rétinopexie pneumatique. Cela encouragera sans doute certains chirurgiens à revenir à la chirurgie rétinienne en salle d’opération, ce qui, dans l’ensemble, coûtera beaucoup plus cher au système de soins de santé que la réduction obtenue en diminuant les honoraires du chirurgien pour la rétinopexie pneumatique. Il faut dire que c’était une décision très « penny wise but pound foolish » qui, nous devons l’espérer, sera abordée dans les futurs ajustements de remboursement.

CONCLUSIONS
Le succès d’une opération unique avec une rétinopexie pneumatique estdésirable car il est associé aux meilleurs résultats d’acuité visuelle. Cependant, l’échec d’une rétinopexie pneumatique n’a pas d’incidence négative sur le résultat visuel, par rapport au plissage scléral. Grâce à une sélection rigoureuse des cas et à une technique chirurgicale appropriée, les yeux traités par rétinopexie pneumatique présentent un taux élevé de réussite anatomique et visuelle. En outre, la rétinopexie pneumatique peut être le moyen le plus rentable de réparer un décollement de la rétine. Avec une sélection rigoureuse des patients et une rétinopexie à 360°, la rétinopexie pneumatique peut réduire les coûts jusqu’à 75 % par rapport au bouclage scléral.

Paul E. Tornambe, MD, exerce dans le privé chez Retina Consultants San Diego et est instructeur dans les départements d’ophtalmologie et de médecine familiale à l’Université de Californie, San Diego. Le Dr Tornambe déclare qu’il n’a pas d’intérêts exclusifs dans les produits discutés dans cet article.Il peut être joint au 858-451-1911 ; ou par courriel [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Rétinopexie pneumatique. Une opération ambulatoire en deux étapes sans incision conjonctivale. Ophtalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Rétinopexie pneumatique : l’évolution de la sélection des cas et de la technique chirurgicale.Une étude sur douze ans portant sur 302 yeux. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group : Rétinopexie pneumatique. Essai clinique contrôlé randomisé amulticenter comparant la rétinopexie pneumatique avec le scleralbuckling. Ophtalmologie. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Rétinopexie pneumatique. Étude de suivi de deux ans de l’essai clinique multicentrique comparant la rétinopexie pneumatique au bouclage scléral. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.