DISCUSSION

L’AlP est un rodenticide très toxique et peu coûteux. En cas d’exposition à l’humidité, il libère du gaz phosphine, qui est absorbé rapidement par inhalation, par voie cutanée ou gastro-intestinale. C’est pourquoi, au Népal, les patients qui se présentent dans l’heure qui suit l’ingestion d’AlP subissent un lavage gastrique avec de l’huile végétale.1 La nature gazeuse de la phosphine peut potentiellement contaminer le personnel des services d’urgence exposé aux victimes, et lorsque des comprimés d’AlP sont avalés, il en résulte une contamination des tissus corporels.2,3 Notre évaluation des risques a suggéré un faible potentiel de contamination secondaire du service des urgences, car l’ingestion avait eu lieu deux heures auparavant et s’était accompagnée de vomissements profonds. Ses vêtements n’étaient pas tachés de vomi et il n’y avait pas d’odeur d’ail caractéristique de la phosphine. Cependant, le « dégagement gazeux » de phosphine dans l’haleine expirée du patient aurait pu constituer un danger potentiel. En l’absence de protection respiratoire, le risque est minimisé en traitant le patient dans une zone bien ventilée, et chez les patients ventilés en utilisant un système de balayage.

Au Royaume-Uni, l’AlP est disponible sous forme de comprimés ou de pastilles (Phostoxin, Talunex et Degesch) utilisés comme rodenticides, et l’approvisionnement est limité par la loi sur les pesticides de 1998 aux utilisateurs qualifiés. En Inde, l’AlP est bon marché et largement disponible, et est responsable de nombreux cas d’empoisonnement. Dans notre cas, l’AlP a été obtenu en Inde et l’exposition a été confirmée par le patient, qui a été amené à l’hôpital avec le sachet vide. Dans une étude portant sur 559 cas d’intoxication aiguë en Inde, 68% étaient dus à une exposition à l’AlP, avec une mortalité de 60%.4,5 Les caractéristiques cliniques de l’intoxication à l’AlP sont des vomissements sévères, une hypotension résistante et une acidose métabolique.6

La libération immédiate de gaz phosphine de l’AlP lorsqu’il est mélangé à des solutions aqueuses entraîne une absorption rapide par les poumons et l’intestin lorsqu’il est avalé. Sa forme gazeuse et sa toxicité en font un agent potentiel pour le terrorisme chimique, et des ventes non réglementées au Royaume-Uni ont été signalées, avec un potentiel d’importation à partir de pays en développement où il n’y a pas de contrôle de l’approvisionnement.7

La toxicité de la phosphine est liée aux radicaux libres oxydants et à l’inhibition associée des enzymes du métabolisme, tels que le cytochrome c oxydase.8 Outre le traitement de soutien, de nouvelles thérapies telles que la N-acétylcystéine, qui reconstitue le glutathion cellulaire, et le magnésium, qui aurait des propriétés antioxydantes, ont été suggérées.9 Un trait caractéristique de l’empoisonnement à l’AlP est la suppression du myocarde et l’hypotension résistante. Chez les rats exposés à l’AlP, la N-acétylcystéine a augmenté le temps de survie et réduit les lésions oxydatives myocardiques.10 Parmi les autres agents, la trimétazidine, qui fait basculer le métabolisme des myocytes vers le glucose à partir des acides gras, réduisant ainsi la consommation d’oxygène, pourrait avoir un rôle potentiel.11

Entre janvier 1997 et juin 2003, 93 cas d’exposition à l’AlP ont été signalés au National Poisons Information Service (Londres) : 8 ingestion d’AlP, 57 inhalation de gaz phosphine, 3 exposition topique, 11 oral/inhalation ou oral/topique, et 14 où la voie d’exposition était inconnue. Sur ces 93 cas, 17 étaient asymptomatiques, 33 présentaient des symptômes respiratoires et 27 des symptômes gastro-intestinaux. Un décès a été signalé, celui d’un homme de 80 ans. Cependant, la plupart des cas étaient dus à une exposition accidentelle, relativement limitée, au gaz phosphine dans les milieux agricoles. L’incidence de l’auto-empoisonnement à l’AlP ne semble pas augmenter.

La nature de ce poison en fait un agent potentiel pour les terroristes chimiques, et la libération de gaz phosphine dans un espace clos entraînerait une toxicité respiratoire, un chaos public et une contamination généralisée. La reconnaissance de l’odeur caractéristique d’ail du gaz phosphine devrait alerter le personnel d’urgence de première ligne sur la possibilité d’une exposition à l’AlP/phosphine. La prise en charge actuelle est favorable ; cependant, la survie est peu probable si plus de 1,5 g est ingéré.6