Introduction

Les tests de la fonction hépatique (LFT) sont parmi les tests sanguins les plus fréquemment demandés dans les soins primaires et secondaires. La capacité à interpréter les LFT est, par conséquent, une compétence importante à développer. Ce guide propose une approche structurée de l’interprétation des LFT que vous devriez être en mesure d’appliquer dans la plupart des circonstances.

Pourquoi vérifier les LFT ?

Les TFT sont demandées pour deux raisons principales :

• Pour confirmer une suspicion clinique de lésion ou de maladie hépatique potentielle.
• Pour faire la distinction entre une lésion hépatocellulaire (ictère hépatique) et une cholestase (ictère post-hépatique ou obstructif).

Quels tests sanguins sont utilisés pour évaluer la fonction hépatique ?

• Alanine transaminase (ALT)
• Aspartate aminotransférase (AST)
• Alkaline phosphatase (ALP)
• Gamma-glutamyltransférase (GGT)
• Bilirubine
• Albumine
• Temps de prothrombine (PT)

Introduction : L’ALT, l’AST, l’ALP et la GGT sont utilisées pour distinguer les lésions hépatocellulaires de la cholestase. La bilirubine, l’albumine et le TP sont utilisés pour évaluer la fonction synthétique du foie.

Etendues de référence

Vous trouverez ci-dessous un résumé des étendues de référence pour les TFT, cependant, celles-ci varient souvent entre les laboratoires, alors assurez-vous de vérifier vos directives locales.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubine	3-17 umol/l
Albumine	35-50 g/l
PT	10-14 secondes

Évaluer l’ALT et l’ALP

Évaluer si l’ALT et/ou l’ALP sont élevées :

• Si l’ALT est augmentée, décider si c’est une augmentation de plus de 10 fois () ou de moins de 10 fois ().
• Si l’ALP est augmentée, décidez s’il s’agit d’une augmentation de plus de 3 fois () ou de moins de 3 fois ().

Comparer les taux d’ALT et d’ALP

Faits essentiels sur l’ALT et l’ALP

L’ALT se trouve à des concentrations élevées dans les hépatocytes et passe dans le sang après une lésion hépatocellulaire. Elle est donc un marqueur utile des lésions hépatocellulaires.

L’ALP est particulièrement concentrée dans le foie, le canal biliaire et les tissus osseux. L’ALP est souvent élevée en pathologie hépatique en raison d’une synthèse accrue en réponse à la cholestase. De ce fait, l’ALP est un marqueur indirect utile de la cholestase.

Comment comparer l’élévation de l’ALT et de l’ALP ?

• Une augmentation supérieure à 10 fois de l’ALT et une augmentation inférieure à 3 fois de l’ALP suggère une lésion principalement hépatocellulaire.
• Une augmentation de moins de 10 fois de l’ALT et une augmentation de plus de 3 fois de l’ALP suggère une cholestase.
• Il est possible d’avoir un tableau mixte impliquant à la fois une lésion hépatocellulaire et une cholestase.

Et la Gamma-glutamyl transférase ?

S’il y a une augmentation de l’ALP, il est important de revoir le taux de gamma-glutamyl transférase (GGT). Une GGT élevée peut être évocatrice d’une atteinte de l’épithélium biliaire et d’une obstruction du flux biliaire. Elle peut également être élevée en réponse à l’alcool et à des médicaments tels que la phénytoïne. Une augmentation marquée de l’ALP accompagnée d’une augmentation de la GGT est fortement évocatrice d’une cholestase.

Une augmentation isolée de l’ALP

Une augmentation de l’ALP en l’absence d’une augmentation de la GGT doit vous faire suspecter une pathologie non hépatobiliaire. La phosphatase alcaline est également présente dans les os et, par conséquent, tout ce qui entraîne une augmentation de la dégradation osseuse peut élever l’ALP.

Les causes d’une élévation isolée de l’ALP comprennent :

• Des métastases osseuses ou des tumeurs osseuses primaires (par ex.sarcome)
• Déficience en vitamine D
• Fractures osseuses récentes
• Ostéodystrophie rénale

Instruction : comparez à quel degré l’ALT et l’ALP sont élevées. Si l’ALT est élevée de façon marquée par rapport à l’ALP, il s’agit principalement d’un modèle de lésion hépatocellulaire. Si l’ALP est élevée de façon marquée par rapport à l’ALT, il s’agit principalement d’un modèle de lésion cholestatique.

Que faire si le patient a un ictère mais que les taux d’ALT et d’ALP sont normaux ?

Une élévation isolée de la bilirubine est évocatrice d’une cause pré-hépatique de l’ictère.

Les causes d’une élévation isolée de la bilirubine comprennent :

• Le syndrome de Gilbert : la cause la plus fréquente.
• L’hémolyse : vérifier un cliché sanguin, une formule sanguine complète, une numération réticulocytaire, les taux d’haptoglobine et de LDH pour confirmer.

Évaluer la fonction hépatique

Les principales fonctions de synthèse du foie sont :

• Conjugaison et élimination de la bilirubine
• Synthèse de l’albumine
• Synthèse des facteurs de coagulation
• Gluconéogenèse

Les investigations qui peuvent être utilisées pour évaluer la fonction hépatique de synthèse comprennent :

• Birubine sérique
• Albumine sérique
• Temps de prothrombine (TP)
• Glycémie sérique

Bilirubine

La bilirubine est un produit de dégradation de l’hémoglobine. La bilirubine non conjuguée est absorbée par le foie puis conjuguée. L’hyperbilirubinémie ne provoque pas toujours un ictère cliniquement apparent (généralement visible >60 umol/l). Les symptômes et les signes cliniques du patient peuvent aider à différencier l’hyperbilirubinémie conjuguée de l’hyperbilirubinémie non conjuguée. La bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et n’affecte donc pas la couleur de l’urine du patient. En revanche, la bilirubine conjuguée peut passer dans l’urine sous forme d’urobilinogène, ce qui rend l’urine plus foncée. 1

De la même manière, la couleur des selles peut être utilisée pour différencier les causes de la jaunisse. Si la bile et les lipases pancréatiques ne parviennent pas à atteindre l’intestin en raison d’un blocage (par exemple, dans le cas d’une pathologie post-hépatique obstructive), les graisses ne peuvent pas être absorbées, ce qui fait que les selles apparaissent pâles, volumineuses et plus difficiles à évacuer.

La combinaison de la couleur des urines et des selles peut donner une indication sur la cause de l’ictère :

• Urine normale + selles normales = cause pré-hépatique
• Urine foncée + selles normales = cause hépatique
• Urine foncée + selles pâles = cause post-hépatique (obstructive)

Les causes d’hyperbilirubinémie non conjuguée comprennent :

• Haemolyse (par ex.g. anémie hémolytique)
• Déficience de l’absorption hépatique (par exemple, médicaments, insuffisance cardiaque congestive)
• Déficience de la conjugaison (par exemple. syndrome de Gilbert)

Les causes de l’hyperbilirubinémie conjuguée comprennent :

• Lésion hépatocellulaire
• Cholestase

Albumine

L’albumine est synthétisée dans le foie et permet de fixer l’eau, les cations, les acides gras et la bilirubine. Elle joue également un rôle clé dans le maintien de la pression oncotique du sang.

Les taux d’albumine peuvent chuter en raison :

• D’une maladie du foie entraînant une diminution de la production d’albumine (par exemple, une cirrhose).
• D’une inflammation déclenchant une réponse de phase aiguë qui diminue temporairement la production d’albumine par le foie.
• Perte excessive d’albumine due à des entéropathies hypoprotéiniques ou à un syndrome néphrotique.

Temps de prothrombine

Le temps de prothrombine (TP) est une mesure de la tendance à la coagulation du sang, évaluant spécifiquement la voie extrinsèque. En l’absence d’autres causes secondaires telles que l’utilisation de médicaments anticoagulants et une carence en vitamine K, un PT élevé peut indiquer une maladie et un dysfonctionnement du foie. Le foie est responsable de la synthèse des facteurs de coagulation, par conséquent, une pathologie hépatique peut altérer ce processus, entraînant une augmentation du temps de prothrombine.

Ratio AST/ALT

Le ratio AST/ALT peut être utilisé pour déterminer la cause probable d’un dérèglement du TAL :

• ALT >L’AST est associée aux maladies chroniques du foie
• AST >L’ALT est associée à la cirrhose et à l’hépatite alcoolique aiguë

Gluconéogenèse

La gluconéogenèse est une voie métabolique qui aboutit à la génération de glucose à partir de certains substrats carbonés non glucidiques. Le foie joue un rôle important dans la gluconéogenèse et, par conséquent, l’évaluation de la glycémie sérique peut fournir une évaluation indirecte de la fonction synthétique du foie. La gluconéogenèse a tendance à être l’une des dernières fonctions à s’altérer dans le contexte d’une insuffisance hépatique.

Types communs de dérèglement de la TFL

Le tableau ci-dessous démontre les modèles typiques de la TFL associés aux dommages hépatocellulaires aigus, aux dommages hépatocellulaires chroniques et à la cholestase. Une simple flèche () fait référence à une atteinte légère et une double flèche () à une atteinte sévère.

.

	Dommages hépatocellulaires aigus	Dommages hépatocellulaires chroniques	Cholestase
ALT		Normal ou	Normal ou
ALP	Normal ou	Normal ou
GGT	Normale ou	Normale ou
Bilirubine	. ou	Normale ou

Que faire ensuite

Une fois que le modèle de dérangement du LFT a été établi, il est crucial de déterminer la cause.

Les causes courantes de lésion hépatocellulaire aiguë comprennent :

• L’empoisonnement (surdose de paracétamol)
• L’infection (hépatite A et B)
• L’ischémie hépatique

Les causes courantes de lésion hépatocellulaire chronique comprennent :

• Maladie de stéatose hépatique alcoolique
• Maladie de stéatose hépatique non alcoolique
• Infection chronique (hépatite B ou C)
• Cirrhose biliaire primitive

Les causes moins fréquentes de lésion hépatocellulaire chronique comprennent :

• Déficience en alpha-1-antitrypsine
• Maladie de Wilson
• Haemochromatose

Le dépistage hépatique

Un « dépistage hépatique » est un lot d’investigations visant à écarter ou non les causes sous-jacentes de la maladie hépatique.

Un dépistage hépatique typique comprend :

• LFTs
• Dépistage de la coagulation
• Sérologie de l’hépatite (A/B/C)
• Virus d’Epstein-Barr (EBV)
• Cytomégalovirus (CMV)
• Anticorps anti- ?mitochondriale (AMA)
• Anticorps anti-muscle lisse (ASMA)
• Anticorps anti-microsomes du foie et du rein (Anti-LKM)
• Anti-nucléaire (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobulines – IgM/IgG
• Alpha-1 Antitrypsine (pour exclure une déficience en alpha-1 antitrypsine)
• Cuivre sérique (pour exclure une maladie de Wilson)
• Céruloplasmine (pour exclure une maladie de Wilson)
• Ferritine (pour exclure une hémochromatose)

.