Apparences d’imagerie

À l’échographie, les calculs biliaires sont normalement vus comme des foyers échogènes mobiles projetant des ombres acoustiques postérieures, et parfois un signe d’écho-mur est observé si la vésicule biliaire est remplie de calculs biliaires (Fig. 1A, 1B et 1C). Les calculs biliaires peuvent apparaître hyper-, iso- ou hypoatténuants au scanner (Figs. 1A, 1B et 1C). L’accumulation de gaz azoté dans les fissures du calcul biliaire est parfois observée en forme d’étoile sur la TDM, appelée signe « Mercedes-Benz ». Les signes d’imagerie ultrasonique de la cholécystite aiguë comprennent l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (> 3 mm), l’œdème de la paroi, la distension de la vésicule biliaire (> 40 mm), le signe de Murphy positif à l’échographie et la présence de liquide péricholectique et périhépatique (signe C) (Figs. 4A et 4B). Lors de la cholécintigraphie, l’excrétion biliaire du radio-isotope dans les 10 minutes suivant l’injection en l’absence d’accumulation d’isotope dans la vésicule biliaire dans l’heure qui suit est typique d’une cholécystite aiguë (Fig. 5). Il est recommandé de poursuivre l’imagerie pendant 3 heures supplémentaires pour exclure un remplissage retardé, ou alternativement la morphine peut être administrée à 1 heure et l’imagerie poursuivie pendant 30 minutes supplémentaires .

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Fig. 3 -Scanner hépatobiliaire normal à l’acide iminodiacétique après un repas gras chez une femme de 57 ans montre une excrétion progressive de l’isotope par la vésicule biliaire (flèche) après l’ingestion de repas gras. Une fraction d’éjection de 44% a été observée.

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Fig. 4A -Ultrasons et tomodensitométrie chez un homme de 72 ans présentant une cholécystite aiguë acalculée. L’image échographique de l’abdomen supérieur montre un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (flèche droite), de la boue (tête de flèche) et du liquide péricholectique (flèche courbe) sans aucun calcul biliaire identifié.

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Fig. 4B -Ultrasons et CT chez un homme de 72 ans présentant une cholécystite aiguë acalculée. L’image CT de l’abdomen en phase veineuse portale montre également un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (flèche) et du liquide péricholécystique (flèche courbe).

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Fig. 5 -La cholécintigraphie chez une femme de 72 ans souffrant de cholécystite aiguë montre une excrétion biliaire rapide de l’isotope après injection, avec une accumulation ultérieure de l’isotope dans l’intestin grêle (flèche). La vésicule biliaire n’est pas observée.

La cholécystite aiguë sur le CT est associée à des échouages de graisse inflammatoire péricholectique ; des calculs biliaires hypo- ou hyperatténués ; et une hyperatténuation œdémateuse de la fosse de la vésicule biliaire hépatique, appelée  » différence d’atténuation hépatique transitoire  » . Le scanner est particulièrement utile pour évaluer les nombreuses complications de la cholécystite aiguë, telles que la cholécystite emphysémateuse, la cholécystite gangreneuse, l’hémorragie et l’iléus biliaire. La cholécystite emphysémateuse est typiquement diagnostiquée au scanner par la présence de gaz intraluminal ou intramural, qui peut être confondu avec des calculs ou une vésicule biliaire en porcelaine à l’échographie (artefact de réverbération hyperéchogène) ou à l’IRM (vide de signal) (Figs. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A et 7B). La cholécystite gangreneuse est suggérée sur le scanner par la présence de membranes intraluminales, de gaz dans la paroi ou la lumière de la vésicule biliaire, d’un rehaussement mural irrégulier ou discontinu, ou d’un défaut de la paroi (Fig. 8). L’alternance de foyers muraux hypo- et hyper-atténuants est considérée comme un signe spécifique de nécrose au scanner. La nécrose ischémique de la vésicule biliaire provoquant une gangrène produit une ulcération, une hémorragie ou la formation de microabcès de la paroi de la vésicule biliaire, qui se traduisent par une asymétrie et une hyperintensité intramurale focale sur l’IRM pondérée en T2 avec suppression de la graisse. À l’échographie, on observe une striation de la paroi de la vésicule biliaire ou des membranes intraluminales. La cholécystite gangreneuse entraîne une nécrose murale, qui est la cause la plus fréquente de perforation, et comme la nécrose et la perforation ont de nombreux signes cliniques en commun, un indice de suspicion élevé est prudent car une intervention chirurgicale précoce est fondamentale pour un bon résultat .

L’administration de contraste IV à l’IRM et au scanner peut aider à diagnostiquer la cholécystite gangreneuse, qui manque de rehaussement et la perforation de la vésicule biliaire, vue comme un défaut de la paroi de la vésicule biliaire (figures 9A, 9B, 9C, 9D et 9E). Les trois sous-types de perforation de la vésicule biliaire qui sont décrits sont la perforation localisée, la fistule cholécysto-entérique et le déversement intrapéritonéal libre qui peut entraîner ultérieurement un bilome localisé (Fig. 10). Le site le plus fréquent de perforation est le fond de la vésicule biliaire (Figs. 11A et 11B). La perforation est souvent difficile à diagnostiquer, mais la détection d’un calcul biliaire extraluminal ou l’affaissement de la vésicule biliaire en présence d’un liquide péricholectique ou d’un abcès sont des signes utiles. Une inspection minutieuse de la circonférence de la paroi de la vésicule biliaire à la recherche de défauts focaux est également essentielle chez les patients dont on soupçonne une vésicule biliaire perforée. La tomodensitométrie est plus sensible que l’échographie pour la détection de la perforation ; néanmoins, un défaut mural n’est observé que dans 70 % des cas. La CPRE ou l’IRM peuvent être bénéfiques dans de telles circonstances et pour l’évaluation d’une suspicion de fuite biliaire après une cholécystectomie (Figs. 12A, 12B et 12C).

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Fig. 6A -Radiographie conventionnelle, échographie, CT et IRM chez un homme de 87 ans souffrant de cholécystite emphysémateuse. La radiographie conventionnelle montre une vésicule biliaire dilatée remplie d’air avec de l’air dans la paroi (flèche).

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Fig. 6B -Radiographie conventionnelle, échographie, CT et IRM chez un homme de 87 ans atteint de cholécystite emphysémateuse. L’image échographique montre un matériel échogène (flèche) dans la région de la vésicule biliaire, mais on ne peut pas voir définitivement si ce matériel se trouve dans la paroi ou la lumière de la vésicule biliaire.

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Fig. 6C – Radiographie conventionnelle, échographie, CT et IRM chez un homme de 87 ans présentant une cholécystite emphysémateuse. L’image CT montre de l’air dans la vésicule biliaire (flèche droite), des échouages de graisse péricholectique (tête de flèche) et un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (flèche courbe), compatibles avec une cholécystite emphysémateuse.

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Fig. 6D -Radiographie conventionnelle, échographie, CT et IRM chez un homme de 87 ans présentant une cholécystite emphysémateuse. L’image RM saturée en graisse et pondérée en T2 montre une intensité de signal réduite dans la lumière de la vésicule biliaire, suggérant la présence de boue ou de pus. De plus, un vide de signal est noté antérieurement dans la lumière de la vésicule biliaire (flèche), suggérant de l’air, et une collection est notée à l’extérieur de la vésicule biliaire (pointe de flèche).

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Fig. 7A -Ultrasons et radiographie conventionnelle chez un homme de 64 ans avec une vésicule biliaire en porcelaine. L’image échographique montre une zone focale hyperéchogène (flèche) dans le lit de la vésicule biliaire, initialement considérée comme représentant des calculs biliaires dans la vésicule biliaire.

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Fig. 7B -Ultrasons et radiographie conventionnelle chez un homme de 64 ans avec une vésicule biliaire en porcelaine. L’examen des reins et de la partie supérieure de la vessie effectué après l’échographie montre une calcification murale concentrique de la vésicule biliaire (flèche), compatible avec une vésicule biliaire en porcelaine.

La tomodensitométrie est sans doute la meilleure méthode d’imagerie de l’iléus biliaire. Les signes d’imagerie d’une pneumobilie, d’un calcul biliaire ectopique et d’une obstruction intestinale constituent la triade de Rigler (figures 13A et 13B). Les autres caractéristiques de l’iléus biliaire sont l’effondrement de la vésicule biliaire et une connexion fistuleuse entre la vésicule biliaire et le duodénum, l’intestin grêle ou le côlon. Un foyer central de faible densité dans un calcul dû à la présence de cholestérol peut aider à identifier un calcul biliaire ectopique situé dans la lumière de l’intestin grêle. La tomodensitométrie peut également identifier le niveau d’obstruction, qui est le plus souvent observé dans l’iléon terminal. Un calcul biliaire peut également comprimer et obstruer le canal biliaire commun lorsqu’il se trouve dans le canal cystique ou l’infundibulum de la vésicule biliaire. Ce phénomène est appelé « syndrome de Mirizzi » (Figs. 14A et 14B).

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Fig. 8 -L’image TDM chez un homme de 54 ans atteint de cholécystite gangréneuse montre un échauffement de la graisse péricholectique, pas de rehaussement de la paroi de la vésicule biliaire, et du gaz dans la paroi (flèche) et la lumière de la vésicule biliaire.

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Fig. 9A -Ultrasons, MRCP, CT, et ERCP chez un homme de 87 ans avant et après une perforation de la vésicule biliaire. L’échographie montre une paroi épaissie de la vésicule biliaire (flèche) et un gros calcul biliaire dans le col de la vésicule biliaire, compatible avec une cholécystite aiguë.

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Fig. 9B -Ultrasons, MRCP, CT, et ERCP chez un homme de 87 ans avant et après une perforation de la vésicule biliaire. L’image MRCP montre un gros calcul dans la vésicule biliaire et un petit calcul dans le canal biliaire commun distal (flèche).

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Fig. 9C -Ultrasons, MRCP, CT, et ERCP chez un homme de 87 ans avant et après une perforation de la vésicule biliaire. L’image ERCP obtenue après A et B mais avant D montre un large défaut de remplissage de la vésicule biliaire (flèche) et une extravasation de contraste (tête de flèche), compatible avec une perforation.

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Fig. 9D -Ultrasons, MRCP, CT, et ERCP chez un homme de 87 ans avant et après une perforation de la vésicule biliaire. L’échographie obtenue après A et B montre une masse hétérogène due à une perforation localisée de la vésicule biliaire (flèche) sans paroi discernable de la vésicule biliaire.

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Fig. 9E -Échographie, MRCP, CT, et ERCP chez un homme de 87 ans avant et après une perforation de la vésicule biliaire. L’image CT confirme la présence d’une collection complexe dans la fosse de la vésicule biliaire secondaire à la perforation (flèche).

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Fig. 10 -L’image CT chez une femme de 80 ans présentant une fistule cholécysto-entérique due à une cholécystite montre une vésicule biliaire effondrée avec un défaut d’ouverture dans le duodénum (flèche). Une endoprothèse biliaire (tête de flèche) est présente.

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Fig. 11A -Ultrasons et tomodensitométrie chez un homme de 79 ans présentant une perforation de la vésicule biliaire. L’échographie montre un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, compatible avec une cholécystite.

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Fig. 11B -Ultrasons et CT chez un homme de 79 ans avec perforation de la vésicule biliaire. L’image CT montre un défaut dans la paroi de la vésicule biliaire à son fond, avec un bilome localisé (tête de flèche).

La cholécystite, le traumatisme, y compris la iatrogénie, la coagulopathie et la malignité sont des causes connues d’hémorragie de la vésicule biliaire . Le scanner dépeint un liquide hyperatténuant et l’échographie un liquide échogène ou hétérogène, mais l’IRM peut être plus spécifique que les deux (figures 15A, 15B et 15C). La méthémoglobine intracellulaire dans l’hémobilie présente un signal élevé et faible en IRM pondérée en T1 et T2, respectivement. La méthémoglobine extracellulaire peut être élevée à la fois en IRM pondérée en T1 et en T2. Les séquences de gradientcho sont particulièrement sensibles à la présence d’une hémorragie. Le pus à l’intérieur de la vésicule biliaire (empyème) ressemble à de la boue à l’échographie, au scanner et à l’IRM, avec du matériel (échogène, hyperatténuant, à faible signal) dans la partie dépendante de la vésicule biliaire. Les constatations doivent donc être corrélées à l’histoire clinique et à l’examen physique (le diabète ou l’athérosclérose sont importants dans le contexte d’un empyème, d’une cholécystite emphysémateuse ou d’une hémorragie) et une aspiration échoguidée ou la mise en place prophylactique d’un cathéter de cholécystostomie peut être nécessaire pour la confirmation.

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Fig. 12A -CT, échographie et CPRE chez un homme de 71 ans présentant une fuite biliaire après une cholécystectomie. L’image CT montre une collection de liquide hypoatténuant et d’air (flèche) dans la fosse de la vésicule biliaire. Le patient présentait des signes d’infection et on pensait initialement qu’il s’agissait d’une collection postopératoire infectée.

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Fig. 12B -TDM, échographie et CPRE chez un homme de 71 ans présentant une fuite biliaire après une cholécystectomie. L’image échographique montre une collection échogène (flèche) dans l’espace sous-hépatique. Un cathéter de drainage a été inséré à ce moment.

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Fig. 12C -TDM, échographie et CPRE chez un homme de 71 ans présentant une fuite biliaire après cholécystectomie. L’image ERCP montre un drain percutané (tête de flèche) et une extravasation de contraste (flèche) cohérente avec une fuite biliaire.

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Fig. 13A -Radiographie conventionnelle et CT chez une femme de 82 ans avec iléus biliaire. La radiographie de l’abdomen montre de multiples boucles dilatées de l’intestin grêle (flèche) au milieu de l’abdomen.

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Fig. 13B – Radiographie conventionnelle et TDM chez une femme de 82 ans souffrant d’iléus biliaire. L’image CT confirme la dilatation de l’intestin grêle (flèche) jusqu’au point de transition, à l’endroit où le calcul biliaire a été localisé. Le calcul biliaire contient du gaz qui présente le signe Mercedes-Benz (tête de flèche).

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Fig. 14A – Images de CPRE et de TDM coronale à projection d’intensité maximale chez une femme de 77 ans souffrant d’un ictère secondaire au syndrome de Mirizzi. L’image ERCP montre une compression extrinsèque lisse du canal cholédoque proximal (flèche) avec sténose de la lumière et dilatation biliaire intrahépatique.

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Fig. 14B – Images de tomodensitométrie par projection d’intensité maximale et coronale chez une femme de 77 ans présentant une jaunisse secondaire au syndrome de Mirizzi. L’image tomodensitométrique montre que l’obstruction du canal biliaire commun est due à un calcul biliaire impacté dans le col de la vésicule biliaire (pointe de flèche). Un stent a été inséré dans le canal biliaire commun (flèche noire) et la veine porte est également visible (flèche blanche).

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Fig. 15A – Echographie et CT chez une femme de 60 ans avec une hépatite C et un hématome de la vésicule biliaire après une biopsie du foie. L’image CT non améliorée obtenue 8 jours après la biopsie du foie montre une lésion hyperatténuante (flèche) dans la vésicule biliaire, suggérant un hématome.

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Fig. 15B -Échographie et TDM chez une femme de 60 ans atteinte d’hépatite C et présentant un hématome de la vésicule biliaire après une biopsie du foie. L’image échographique obtenue 9 jours après la biopsie du foie montre une hémorragie échogène (flèche) dans la vésicule biliaire.

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Fig. 15C -Ultrasons et scanner chez une femme de 60 ans atteinte d’hépatite C et d’un hématome de la vésicule biliaire après une biopsie du foie. L’image échographique obtenue 5 semaines après la biopsie du foie montre une résolution complète.

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Fig. 16A -Cholescintigraphie chez une femme de 80 ans souffrant de cholécystite chronique. Après une cholécintigraphie conventionnelle, 0,01 μg/kg de cholécystokinine a été perfusé sur une période de 3 minutes et une imagerie de la vésicule biliaire (flèche) a été réalisée pendant 30 minutes après l’injection.

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Fig. 16B -Cholescintigraphie chez une femme de 80 ans souffrant de cholécystite chronique. La fraction d’éjection a été calculée en soustrayant les comptes maximums des comptes minimums et en divisant par le nombre maximum de comptes dans la région d’intérêt dessinée autour de la vésicule biliaire. La fraction d’éjection dans ce cas était de 6 %, ce qui correspond à une cholécystite chronique.

La cholécystite chronique est caractérisée par la présence d’un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire en présence de calculs biliaires avec une fibrose de la paroi, ce qui perturbe la motilité normale et peut entraîner un aspect contracté . Les caractéristiques échographiques et tomographiques de la cholécystite chronique peuvent être non spécifiques. La cholécintigraphie est utile pour diagnostiquer une cholécystite chronique et pour différencier une cholécystite aiguë d’une cholécystite chronique. Les signes de cholécystite chronique à la cholécintigraphie comprennent une accumulation retardée des isotopes de la vésicule biliaire, un remplissage irrégulier de la vésicule biliaire, ou des zones photopéniques et des septations. Une fraction d’éjection de la vésicule biliaire inférieure à 35% après l’administration de cholécystokinine indique la présence d’un calcul chronique ou d’une cholécystite acalculée chronique (figures 16A et 16B).

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Fig. 17 -L’échographie d’une femme de 61 ans souffrant d’adénomyose montre un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire avec de multiples foyers intramuraux échogènes avec artefact annulaire associé compatible avec l’adénomyomatose. Une boue (pointe de flèche) est également notée dans la partie dépendante de la vésicule biliaire.

La vésicule biliaire porcelaine est une manifestation peu commune de la cholécystite chronique (figures 7A et 7B). Elle est mieux visible sur le scanner sous forme de plaques ou de foyers ponctués de calcification murale. Une cholécystectomie prophylactique peut être effectuée dans ces circonstances en raison de l’association entre la vésicule biliaire en porcelaine et le carcinome de la vésicule biliaire, qui est estimé entre 11 % et 33 % . La cholécystite chronique peut imiter le carcinome de la vésicule biliaire, en particulier dans le cadre d’une cholécystite xanthogranulomateuse, qui peut provoquer un épaississement asymétrique de la paroi de la vésicule biliaire, une masse de la vésicule biliaire ou une masse infiltrée en l’absence de métastases . Ce diagnostic est rarement posé en préopératoire, mais la présence de nodules muraux hypoatténuants est un signe utile. Une hypoatténuation sous-séreuse diffuse due à une prolifération adipeuse peut être observée au scanner dans les cas de cholestérolose et d’adénomyomatose, qui sont des affections hyperplasiques bénignes non inflammatoires de la vésicule biliaire. Les diverticules intramuraux qui se produisent dans l’adénomyomatose produisent généralement un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire au scanner. L’adénomyomatose à l’échographie est suggérée par la présence de cristaux de cholestérol échogènes immobiles avec une queue de comète due à un artefact de ring-down et une paroi de la vésicule biliaire épaissie (Fig. 17).