Médecine Vétérinaire Vétérinaire

Herniorrhaphie paracostale laparoscopique chez un chien : rapport de cas

Herniorrhaphie paracostale laparoscopique chez un chien : rapport de cas

A.B. TrindadeI ; P.C. BassoII ; M.C. GonçalvesI ; G.A. LimaIII ; D.G. GerardiIV ; C.A.C. BeckIV ; E.A. ContesiniIV ; M.V. BrunV

Étudiant de troisième cycle – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIÉtudiant de troisième cycle – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAtudiant de troisième cycle – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversité fédérale du Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversité fédérale de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

La hernie paracostale traumatique est classée comme une hernie abdominale qui fait saillie de l’abdomen vers un espace non physiologique au-dessus des côtes. Le traitement nécessite une reconstruction chirurgicale de la musculature perturbée dans la région thoraco-abdominale. Une herniorrhaphie paracostale laparoscopique a été réalisée chez un Teckel mâle de huit mois, présenté après un accident de voiture. Un accès laparoscopique à trois ports a été utilisé pour le diagnostic définitif et la correction de la hernie. Après traction de l’épiploon hernié, une communication thoraco-abdominale a provoqué un pneumothorax du côté gauche, qui a été drainé avec succès par la pose d’un drain thoracique. L’herniorrhaphie a été réalisée avec des sutures intracorporelles par une combinaison de motifs de Ford interlocking et de matelas croisés. La période postopératoire s’est déroulée sans incident. L’herniorrhaphie paracostale laparoscopique a été satisfaisante, permettant à la fois le diagnostic et la correction du défaut paracostal, montrant qu’il s’agit d’une alternative faisable à la chirurgie ouverte.

Mots-clés : hernie abdominale, chirurgie, vidéolaparoscopie

ABSTRACT

La hernie paracostale traumatique est classée comme une hernie abdominale avec un renflement de l’abdomen formant un espace non physiologique au-dessus des côtes. Le traitement consiste à reconstruire chirurgicalement les muscles rompus de la région thoraco-abdominale. Une herniorrhaphie paracostale laparoscopique a été réalisée chez un chien mâle Dachshund de huit mois ayant des antécédents de traumatisme automobile. L’approche laparoscopique a été choisie à la fois pour le diagnostic définitif et pour sa correction. Un accès à trois ports a été utilisé, permettant la traction de l’épiploon hernié, et l’animal a alors présenté un pneumothorax dû à une communication thoraco-abdominale gauche. Le patient a été soumis à une thoracocentèse et un drain a été adapté dans l’hémithorax gauche. L’herniorrhaphie a été réalisée avec une suture intracorporelle selon un modèle de matelas continu et festonné avec un fil monofilament de nylon zéro. Le patient a eu un rétablissement postopératoire rapide, sans récidive. Ainsi, l’herniorrhaphie paracostale laparoscopique s’est avérée satisfaisante, permettant un diagnostic définitif et une correction concomitante du défaut abdominal et diaphragmatique, et peut être indiquée comme alternative à la chirurgie conventionnelle.

Mots clés : hernie abdominale, chirurgie, vidéolaparoscopie

INTRODUCTION

Les hernies traumatiques de la paroi abdominale sont caractérisées par une perturbation musculaire causée par un traumatisme direct sans pénétration cutanée ni preuve de hernies préexistantes au niveau du site blessé (Damschen et al, 1994 ; Moreno-Egea et al., 2007). En raison de l’absence de sac herniaire, elles sont classées comme fausses hernies (Smeak, 2007). Ces hernies abdominales peuvent encore être définies, selon leur localisation, comme des hernies ventrales, pré-pubiennes, sous-costales, hypochondrales, paracostales ou latérales (Soldá, 2002).

Les lésions au niveau de la région thoraco-abdominale, comme les hernies paracostales, provoquent souvent des lésions diaphragmatiques également. Cependant, il n’est pas rare que de telles lésions soient mal diagnostiquées ou ne soient pas rapidement identifiées en raison de signes non spécifiques et d’images radiographiques non concluantes. Les petites lésions peuvent même rester non diagnostiquées pendant des mois ou des années après le traumatisme initial et ne peuvent être suspectées que lorsque le patient commence à présenter une dyspnée importante ou des signes de strangulation intrathoracique des organes abdominaux (Lenot et al., 1990). En effet, le diagnostic est souvent posé de manière transopératoire, lorsque des interventions chirurgicales sont indiquées pour l’examen ou le traitement de lésions associées des viscères abdominaux ou d’une irritation péritonéale (Soldá, 2002).

Pour réparer une hernie traumatique, une reconstruction chirurgicale de la musculature rompue est nécessaire (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). L’accès opératoire peut se faire soit par une procédure ouverte classique, soit par une approche laparoscopique (Moreno-Egea et al., 2007). Il est connu que la chirurgie laparoscopique, comparée à l’opération conventionnelle, réduit les plaies chirurgicales, diminue la douleur et l’inconfort postopératoires, réduit le temps d’hospitalisation et, par conséquent, diminue les coûts d’hospitalisation (Remedius et Fergusson, 1996 ; Trindade et al., 2010).

La reconstruction de la paroi abdominale et thoracique par chirurgie mini-invasive est encore récente, ayant été décrite pour la première fois par Ger, en 1982. Cependant, elle n’a atteint sa notoriété qu’après 1990, lorsqu’elle a commencé à s’améliorer tant sur le plan technologique que chirurgical (Lau et al., 1997). Aujourd’hui, avec une importante casuistique humaine mondiale et quelques cas rapportés en médecine vétérinaire, la vidéolaparoscopie est appréciée pour le traitement des hernies, car, en plus des avantages susmentionnés, le grossissement des images s’avère être une ressource diagnostique détaillée et offre au chirurgien une meilleure vision (Brun et al., 2004 ; Brun et al., 2006).

Ce rapport décrit le diagnostic et le traitement d’une hernie paracostale par le biais de la chirurgie mini-invasive en médecine vétérinaire.

RAPPORT DE CAS

Un Teckel mâle de huit mois, pesant 8 kg, a été suivi à l’hôpital vétérinaire de l’Université de Passo Fundo (UPF, Brésil) cinq jours après une collision avec une voiture, présentant un gonflement de la paroi abdominale et une douleur locale.

À l’examen clinique, l’évaluation de la couleur des muqueuses, du temps de remplissage capillaire, de la température corporelle et de l’auscultation cardio-pulmonaire n’a révélé aucune anomalie. Une légère dyspnée avec un renflement dans la région thoraco-abdominale gauche a été observée lors de l’inspection clinique générale. Bien qu’à la palpation des régions abdominales méso et hypogastriques, aucune altération ou douleur n’ait été observée, dans la région épigastrique gauche, près du renflement, une douleur locale a été détectée. Outre l’œdème et la contusion musculaire, une fracture de la treizième côte gauche a été suspectée ainsi qu’une hernie diaphragmatique ou paracostale.

Les radiographies abdominales et thoraciques ont révélé l’intégrité des côtes et de la ligne diaphragmatique, suggérant l’absence de hernie diaphragmatique ou de fracture des côtes. L’échographie abdominale a révélé une position anatomique normale des viscères et un contenu graisseux dans la région enflée de la paroi thoraco-abdominale gauche. Les résultats de l’hémogramme complet et du profil biochimique étaient dans les limites normales pour l’espèce.

Comme la possibilité d’une hernie paracostale gauche traumatique était toujours envisagée, après une hospitalisation pour stabiliser l’état général de l’animal, une vidéolaparoscopie a été réalisée pour un diagnostic définitif et un éventuel traitement chirurgical.

Une association d’acépromazine 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brésil) et de sulfate de morphine 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brésil) a été administrée comme médicament pré-anesthésique. L’anesthésie générale a été réalisée par induction avec du midazolam 0,3mg.kg-1, IV (União Química, Brésil) et du chloridrate de kétamine 5,0mg.kg-1, IV (União Química, Brésil), suivie d’un entretien avec de l’isoflurane vaporisé dans 100% d’O2 dans un circuit semi-ouvert. Le bloc épidural a été réalisé avec de la lidocaïne 2,0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brésil) et de la morphine 0,1mg.kg-1. L’ampicilline sodique 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brésil) a été utilisée pour la prophylaxie antibiotique.

L’animal étant en décubitus latéral droit, trois trocarts (Edlo S/A®, Brésil), deux de 10 mm et un de 5 mm de diamètre, ont été introduits dans la paroi abdominale gauche, immédiatement caudale de la région enflée, selon une disposition triangulaire sous visualisation avec un endoscope rigide de 10 mm (Karl Storz Endoskope, Allemagne). La cavité abdominale a été gonflée (12mmHg) avec du CO2 (Astus Medical®, Brésil).

Lors de l’inspection de l’ensemble de la cavité abdominale, le défaut paracostal gauche a été identifié, l’épiploon étant le seul contenu herniaire (Figure 1).

Pendant le repositionnement de l’épiploon et le début de l’herniorrhapie, l’animal a présenté une dyspnée intense, une cyanose muqueuse et un pneumothorax. À ce stade, la procédure a été interrompue et l’insufflation de la cavité abdominale a été arrêtée pendant environ 30 minutes. Un tube thoracique a été placé dans l’hémithorax gauche et un drainage a été effectué jusqu’à ce que la respiration du patient soit stabilisée. Il n’a pas été possible de visualiser une lésion diaphragmatique qui pourrait expliquer le passage de l’air dans la poitrine. Plus probablement, cela aurait pu être dû à une éventuelle communication paracostale de la hernie avec le thorax.

L’épiploon a été soigneusement retiré avec une pince de Babcock (Edlo S/A®) à travers le défaut diaphragmatique pour revenir vers l’abdomen. L’apposition des bords du défaut a d’abord été commencée avec un motif d’emboîtement de Ford et ensuite conclue avec des sutures de matelas croisées, en utilisant une combinaison de matériaux de suture en nylon 0, en acide polyglycolique 0 et en polypropylène 0 (Figure 2).

Après inspection et dégonflage de la cavité abdominale, les incisions de portail cutané ont été fermées avec des sutures en acide polyglycolique 2-0 en motif simple interrompu. Dans la période postopératoire, du NaCl 0,9% a été utilisé pour le nettoyage quotidien des plaies chirurgicales. Du sulfate de morphine 0,3mgkg-1, quatre fois par jour, pendant deux jours, du kétoprofène 1,2mgkg-1, une fois par jour, pendant trois jours (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brésil) et de la céphalotine 20mgkg-1, trois fois par jour, pendant deux jours (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brésil), ont également été prescrits en postopératoire. Tous les médicaments ont été administrés par voie sous-cutanée pendant l’hospitalisation.

Pendant le temps d’hospitalisation postopératoire, l’animal était actif et ne présentait aucun signe de douleur. Un drainage thoracique n’a été effectué que lorsque l’animal présentait une dyspnée, et le drain a été retiré 48 heures après la procédure chirurgicale.

L’animal a été libéré avec une prescription antibiotique de céphalexine orale (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brésil), 20 mg.kg-1, deux fois par jour, pendant cinq jours supplémentaires. Huit jours après la procédure chirurgicale, le chien est revenu pour le retrait des sutures cutanées, montrant une bonne cicatrisation chirurgicale et aucun signe de récidive de hernie ou d’altérations locales (Figure 3).

RESULTATS ET DISCUSSION

Le chien a présenté des altérations de la paroi abdominale dues à un traumatisme d’accident de voiture. Il est connu dans la littérature que (Smeak, 2007), les accidents de voiture ou les contusions sont la principale cause de traumatisme thoraco-abdominal qui conduit à la rupture des parois de ces cavités. Les zones inguinales, prépubiennes et paracostales présentent la plus grande incidence de hernies abdominales. Parmi les lésions thoraciques, le diaphragme est le plus touché, les jeunes chiens mâles étant la population la plus représentative (Moreno-Egea et al., 2007 ; Smeak, 2007 ; Unlu et al., 2007).

Lors de l’examen clinique de l’animal, une saillie irréductible sous la peau dans la région paracostale gauche, ainsi qu’une asymétrie du contour abdominal ont été remarquées. Une telle altération pourrait être le signe d’une hernie paracostale, car la région proche de l’arc costal est une zone délicate de la paroi abdominale. Cependant, le soupçon clinique n’a pas été confirmé par l’imagerie de routine. La vérification des hernies abdominales traumatiques irréductibles ou mal définies peut être difficile en raison du manque de spécificité ou de sensibilité de leurs caractéristiques cliniques, échographiques et radiographiques (Moreno-Egea et al., 2007 ; Smeak 2007). Néanmoins, dans ces cas, la laparoscopie peut être utilisée comme ressource diagnostique, car elle fournit au chirurgien un champ détaillé grâce à l’agrandissement de l’image, permettant la localisation et, éventuellement, la correction des défauts de la musculature. De même, la laparoscopie a été choisie pour réaliser diverses explorations abdominales avec un large éventail d’indications, permettant l’évaluation des structures adjacentes à des fins diagnostiques et thérapeutiques (Lau et al., 1997). Les examens préopératoires réalisés chez le patient ont permis d’évaluer l’état général de l’animal et sa stabilité hémodynamique, fournissant des critères suffisants pour une bonne indication de la laparoscopie.

Etant donné que les altérations présentes dans les hernies sont anatomiques, le traitement ne s’effectue que par une reconstruction chirurgicale de la musculature perturbée (Smeak, 2007). L’approche chirurgicale la plus courante pour une herniorrhaphie abdominale traumatique est la laparotomie de ligne moyenne ou la laparoscopie (Brun et al., 2006). Dans ce cas, la laparoscopie a permis une observation extensive de l’abdomen et du diaphragme, l’identification de l’épiploon comme seul contenu de la hernie, et la traction de ce tissu. Unlu et al. (2007), dans un travail mené sur des patients humains, ont constaté que l’épiploon était la principale structure faisant saillie dans les hernies intercostales, suivie par le côlon et l’intestin grêle.

La procédure laparoscopique pour la herniorrhapie a duré 182 minutes. Ce temps chirurgical peut être considéré comme long s’il est comparé à ceux obtenus par Brun et al. (2006) dans la réparation laparoscopique des hernies abdominales et inguinales. Le temps plus long, dans ce cas, peut être partiellement expliqué par l’interruption de la procédure chirurgicale pour un drainage thoracique après le pneumothorax imprévisible.

L’échec de la détection d’une petite lésion diaphragmatique ou de la plèvre pariétale avant l’herniorrhaphie pourrait être dû à un gradient de pression négative entre les cavités thoracique et abdominale qui établit, dans un premier temps, une aspiration des viscères abdominaux dans le thorax, bloquant l’ouverture de la lésion. Probablement, la traction de l’épiploon vers l’abdomen, pendant la procédure chirurgicale, a permis la communication entre les cavités pour former un pneumothorax, le CO2 s’échappant vers la poitrine. Bien que la lacération du diaphragme n’ait pas été identifiée pendant l’opération, il est possible qu’une marge blessée existante ait été incorporée à la suture des muscles de la paroi thoraco-abdominale adjacente pendant l’herniorrhaphie. Si la communication entre les cavités était due à un défaut au niveau de la plèvre pariétale et des muscles intercostaux, la fermeture du défaut thoraco-abdominal était suffisante pour empêcher l’air de retourner dans la cavité thoracique. Malgré l’inconvénient de l’instabilité respiratoire du patient favorisée par le pneumothorax, il a permis de diagnostiquer une communication thoraco-abdominale, car elle aurait pu être facilement manquée par les chirurgiens et entraîner une complication postopératoire si elle n’avait pas été résolue pendant l’opération. Le pneumothorax n’est pas fréquemment observé, pendant la chirurgie, chez les patients humains présentant des lésions diaphragmatiques, même après le retrait des viscères dans l’abdomen, peut-être en raison de la pression positive produite par la ventilation mécanique (Soldá, 2002). Dans le cas présent, le patient a été maintenu sous ventilation assistée. Ainsi, l’entrée de CO2 dans le thorax avec la libération de l’épiploon a été détectée par la détresse respiratoire et le mouvement anormal du diaphragme. À ce moment, la procédure a été interrompue et l’insufflation arrêtée pendant quelques minutes pour réduire la pression intra-abdominale et permettre le drainage du thorax pour stabiliser le patient. Un drain thoracique a été placé uniquement du côté gauche, car les chiens peuvent avoir une plèvre médiastinale divisant la cavité pleurale en deux hémithorax (Unlu et al., 2007) et la lésion était limitée à la gauche.

Bien que certains auteurs suggèrent l’utilisation d’une maille synthétique pour la fermeture de la hernie, ce matériau n’était pas nécessaire car les sutures intracorporelles étaient suffisantes pour une bonne apposition des marges (Moreno-Egea et al, 2007).

Nous concluons que l’herniorrhaphie laparoscopique s’est révélée satisfaisante puisqu’elle a permis la visualisation des structures abdominales sans exposition inutile des cavités thoraciques et abdominales et a conduit à un diagnostic définitif et à un traitement approprié. Elle peut être considérée, selon l’état clinique du patient, comme une alternative à la technique ouverte conventionnelle pour la gestion des hernies paracostales chez les chiens.

BRUN, M.V ; BECK, C.A.C. ; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V. ; TRINDADE, A.B. ; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, p.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D. ; LANDERCASPER, J. ; COGBILL, T.H. et al. Hernie abdominale traumatique aiguë : rapports de cas. J. Trauma., v.36, p.73-276, 1994.

GER, R. La prise en charge de certaines hernies abdominales par fermeture intra-abdominale du col du sac. Communication préliminaire. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, p.342-344, 1982.

LENOT, B. ; BELLENOT, F. ; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de révélation tardive. Ann. Chir : Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A. ; GIRELA, E. ; PARLORIO, E. ; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Hernies abdominales. In : Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders : Philadelphie, 2007. p.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoscopie dans les traumatismes abdominaux. Rev Col Bras Cir., v.29, p.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B. ; BRUN, M.V. ; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras. v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M. ; FERGUSSON, J. Chirurgie mini-invasive : laparoscopie et thoracoscopie chez le petit animal. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, p.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y. ; LEOW, C.K. ; LI, A.K.C. Histoire de la chirurgie endoscopique et laparoscopique. World J. Surg., v.21, p.444-453, 1997.

UNLU, E. ; TEMIZOZ, O. ; CAGLI, B. Hernie abdominale intercostale spontanée acquise : Rapport de cas et revue complète de la littérature mondiale. Australas Radiol., v.51, p.163-167, 2007.