Hémopneumothorax spontané : une cause rare d’instabilité hémodynamique inexpliquée chez un jeune patient
Abstract
L’hémopneumothorax spontané est un trouble rare et potentiellement mortel qui complique environ 1-12% des patients présentant un pneumothorax spontané et a une prédilection remarquable pour les patients de sexe masculin. Il peut se présenter avec des signes de choc hypovolémique sans cause apparente. Bien qu’il n’y ait pas de directives spécifiques pour la prise en charge des patients diagnostiqués dans cette situation, un large débat dans la littérature concernant la sélection des patients pour la chirurgie reste non résolu, et récemment il semble y avoir une tendance de plus en plus favorable à une intervention chirurgicale précoce. La chirurgie thoracique vidéo-assistée apparaît comme une excellente option pour les patients stables et est désormais considérée comme le traitement de référence de l’hémopneumothorax spontané. Nous rapportons le cas d’un homme de 17 ans qui s’est présenté aux urgences avec des antécédents de douleur thoracique soudaine et de dyspnée, sans aucun signe antérieur de traumatisme. À l’admission, le patient a présenté une hypotension, une tachycardie et une pâleur cutanée. La radiographie du thorax a montré un hydropneumothorax sur l’hémithorax gauche ; ensuite, un tube thoracique a été placé avec un drainage initial de 2000 ml de sang.
1. Introduction
Au cours du dernier siècle et demi, l’hémopneumothorax spontané (SHP) est apparu comme une entité rare bien documentée dans la littérature, étant décrit pour la première fois par Laënnec en 1828, et il complique environ 1-12% de tous les pneumothorax spontanés. Bien que peu fréquent, le PSM est une condition potentiellement mortelle et, par conséquent, doit être rappelé dans le contexte de l’apparition soudaine d’une instabilité hémodynamique inexpliquée, en particulier chez les jeunes hommes, car une gestion appropriée et immédiate dans ces cas est un facteur déterminant à la fois pour le succès du traitement et pour améliorer le pronostic .
Bien que le rôle des différentes modalités chirurgicales dans l’approche du PSM ait gagné en importance au cours des dernières années, la littérature diverge encore quant à son indication, au moment idéal pour son exécution et à la possibilité d’un traitement conservateur isolé dans des cas sélectionnés .
Nous décrivons le cas d’un patient de 17 ans qui a présenté une détresse respiratoire d’apparition soudaine et des signes d’hypovolémie et discutons de l’état actuel des connaissances sur cette condition.
2. Présentation du cas
Un patient masculin de 17 ans se présente aux urgences avec une histoire de deux heures d’apparition soudaine d’une douleur thoracique du côté gauche, exacerbée par la respiration, sans radiation à d’autres sites, et associée à un essoufflement. Le patient n’a signalé aucun traumatisme récent et ses antécédents médicaux sont sans particularité. À l’admission, ses signes vitaux ont révélé une température de 34,5 °C, une pression artérielle de 80/40 mmHg, une fréquence cardiaque de 125 battements/min, une fréquence respiratoire de 24 respirations/min et une saturation en oxygène de 98 % à l’air ambiant. A l’examen physique, le patient était dyspnéique et présentait une détresse douloureuse importante. L’examen cardiopulmonaire a révélé des bruits cardiaques étouffés au foyer mitral et des bruits respiratoires abolis dans l’hémithorax gauche. L’électrocardiographie (ECG) a montré un rythme sinusal normal, et les premiers résultats de laboratoire n’ont révélé qu’un taux d’hémoglobine de 8 mg/dl. La radiographie du thorax (CXR) a mis en évidence un hydropneumothorax gauche (figure 1).
Une tomodensitométrie (TDM) du thorax a révélé un collapsus pulmonaire gauche avec une déviation importante du médiastin vers le côté droit (figure 2). Une thoracentèse a confirmé la présence de sang dans la cavité pleurale. Un tube thoracique a alors été inséré dans le 5e espace intercostal avec drainage de l’air et de 2000 ml de sang. Deux unités de concentré de globules rouges ont été administrées et les signes vitaux du patient se sont stabilisés ainsi que ses symptômes ont été soulagés. Le patient a été référé à un service cardiopulmonaire tertiaire pour une évaluation du traitement définitif.
Dans les heures suivantes jusqu’à la présentation à notre service, 800 ml supplémentaires de sang ont été drainés. Une nouvelle CXR a révélé une réexpansion pulmonaire adéquate après l’insertion du tube (Figure 3), et l’équipe de chirurgie thoracique a décidé de ne pas procéder à une thoracotomie d’urgence. Le patient a été admis et, au cours des 24 heures suivantes, 200 ml de sang supplémentaires se sont écoulés du tube thoracique. Une unité supplémentaire de concentré de globules rouges a été transfusée et les signes d’instabilité hémodynamique ne se sont pas reproduits pendant l’hospitalisation. En raison du saignement persistant, l’équipe médicale a choisi d’indiquer la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) pour accomplir l’hémostase définitive de la source du saignement.
Le troisième jour d’hospitalisation, une VATS a été réalisée, après induction d’une anesthésie générale, avec insertion d’une caméra à travers l’incision de la sonde de thoracostomie déjà existante et confection d’un portail dans le 4e espace intercostal. L’exploration de la cavité pleurale a révélé une grande quantité de caillot sanguin retenu avec une adhérence pleurale présentant des signes de saignement récent. Une petite bulle a été trouvée dans l’apex du lobe supérieur gauche, près du site de rupture d’une adhérence pleurale (Figures 4 et 5). L’élimination complète des caillots, l’irrigation de la cavité pleurale, l’électrocautérisation de l’adhérence qui saignait, la bullectomie et la pleurodèse abrasive ont été effectuées. Un nouveau port a été réalisé dans le 7e espace intercostal pour l’insertion d’un tube thoracique et le précédent a été fermé.
L’histopathologie a montré une pleurite éosinophile réactive compatible avec un pneumothorax antérieur, et aucune preuve morphologique de malignité ou de granulomes n’était présente.
Le cours postopératoire était sans incident, et le tube thoracique a été retiré le 7e jour postopératoire. Le patient est resté stable et a été libéré le 10e jour postopératoire.
Sept jours après la sortie de l’hôpital, le patient se présente asymptomatique à notre service pour un rendez-vous de suivi en ambulatoire. Cependant, le CXR a montré des signes radiologiques de pneumothorax sur l’hémithorax droit, qui a ensuite été confirmé par un scanner du thorax (Figure 6). Le patient a subi une nouvelle thoracoscopie avec bullectomie et pleurodèse et a été autorisé à sortir 2 jours après l’intervention. Le patient a continué à être réévalué et aucune autre complication n’a été observée lors d’un suivi de 2 mois.
3. Discussion
La définition du SHT n’est pas encore unanime dans la littérature. Certains auteurs adoptent le concept proposé par Ohmori en 1988 comme l’accumulation de plus de 400 ml de sang dans la cavité pleurale associée à un pneumothorax spontané primaire (PSP) . D’autre part, une méta-analyse récente a proposé que tout hémothorax accompagnant un pneumothorax spontané est une définition plus raisonnable pour cette condition une fois qu’il y a des cas rapportés dans la littérature dans lesquels le drainage initial était inférieur à 400 ml .
La plupart des cas décrits de SHT sont survenus comme une complication d’un pneumothorax spontané primaire (PSP). L’incidence du SHT a été rapportée à environ 1-12% de tous les PSP. Une prédisposition notoire pour les patients de sexe masculin est bien documentée, puisque le ratio homme/femme est d’environ 15 : 1, différence significativement plus élevée par rapport aux PSP.
Les symptômes les plus fréquents sont une douleur thoracique et une dyspnée soudaine. Bien que leurs manifestations cliniques initiales puissent être très similaires, le développement potentiel d’un choc hypovolémique conduisant à une détérioration clinique rapide distingue la SHT de la PSP, comme on peut l’observer dans notre cas ainsi que dans de nombreux autres rapports de cas . Une étude de Kakaris et al. a souligné que, parmi 71 patients diagnostiqués avec un SHT, 29,5% présentaient une instabilité hémodynamique à l’admission . Avant cette caractéristique d’urgence, nous soulignons l’importance de maintenir un seuil de suspicion bas pour cette possibilité de diagnostic chez les patients avec un profil compatible qui présentent des symptômes caractéristiques.
Le CXR droit est un outil de diagnostic de routine en démontrant des preuves radiologiques typiques de pneumothorax associé à un niveau air-fluide, même si jusqu’à 10% des cas peuvent présenter seulement un pneumothorax sur un premier moment en raison de l’exécution précoce de ce test de diagnostic ou de la contention du saignement par une adhésion pleurale. Le CT n’est normalement pas nécessaire, mais il peut être utile si le diagnostic reste incertain ou pour exclure des causes secondaires d’hémothorax .
Une fois le diagnostic posé, le repositionnement des fluides et l’insertion d’un tube thoracique doivent être rapidement assurés afin de permettre la réexpansion pulmonaire et de stabiliser le patient. Postérieurement, les décisions thérapeutiques ultimes doivent être individualisées en fonction de l’état clinique de chaque patient .
Alors que les critères d’indication de la chirurgie et le moment idéal pour une telle intervention restent des questions non résolues dans la littérature, il semble y avoir une tendance de plus en plus favorable à une intervention chirurgicale précoce chez tous les patients diagnostiqués avec un SHT compte tenu du potentiel de cette condition à conduire à une détérioration clinique soudaine et des risques de rétention de caillots sanguins dans la cavité pleurale .
Une étude rétrospective de Hsu et al. a rapporté que 87,6% des 201 patients atteints de SHT ont nécessité une intervention chirurgicale après une thoracostomie à tube fermé . Dans une autre étude de Chang et al, jusqu’à 30 % des patients initialement pris en charge de manière conservatrice ont dû subir des opérations postérieures ou ont présenté une hospitalisation prolongée en raison de complications ultérieures telles qu’un empyème et une fuite d’air persistante . Les stratégies chirurgicales pour aborder le TSM comprennent la thoracotomie ouverte ou le VATS. Alors que la première est la modalité préférée dans le cadre de l’urgence chez les patients qui présentent une hémorragie active et une instabilité hémodynamique, la seconde peut être réalisée de manière élective après que l’état clinique se soit stabilisé.
Il existe de nombreuses expériences réussies avec le VATS dans le traitement du SHT actuellement rapportées. Un séjour à l’hôpital plus court, moins de pertes de sang et un besoin moindre de transfusion sanguine sont mentionnés par Chang et al. comme des avantages pour les patients qui ont subi un VATS précoce par rapport au traitement conservateur seul. De plus, des techniques moins invasives ont été affinées pour optimiser ces avantages, comme l’atteste un rapport récent dans lequel un VATS uniportal a été réalisé avec succès pour la gestion du SHT . Dans notre cas, en raison d’un drainage sanguin persistant par un tube thoracique, le patient a subi un VATS électif avec pleurodèse abrasive et bullectomie, obtenant des résultats satisfaisants et un rétablissement rapide.
D’autre part, certains auteurs défendent que le travail conservateur peut être suffisant dans des cas sélectionnés. Haciibrahimoglu et al. préconisent que le drainage thoracique seul est suffisant dans la plupart des cas, et que l’intervention chirurgicale n’est pas nécessaire si l’écoulement du sang par le tube de drainage a cessé en moins de 24 heures . Une étude de Kakaris et al. n’a appliqué qu’un traitement conservateur à 16 des 71 patients atteints de TMS.
La survenue d’un pneumothorax controlatéral après un épisode de TMS n’est pas couramment observée dans la littérature, comme on peut le voir dans une revue qui a analysé 8 séries de cas, contenant 201 patients atteints de TMS, dans lesquelles aucune récidive de pneumothorax n’a été observée dans une période de suivi qui allait de 5 mois à 8 ans . Dans une étude prospective de Kim et al, 17 patients ont été diagnostiqués avec un SHT, dont 2 ont évolué avec un pneumothrax spontané controlatéral après avoir été initialement traités par thoracostomie. Kakamad et al. (2016) rapportent le cas d’un patient avec SHT qui a été initialement traité par thoracotomie, et après un mois a été réadmis avec un pneumothorax controlatéral . Notre patient a présenté un pneumothorax droit asymptomatique une semaine après avoir été soumis à la VATS. À notre connaissance, cet intervalle de temps de récidive était le plus précoce parmi les cas décrits dans la littérature.
4. Conclusion
Par conséquent, les cliniciens agissant sur les services d’urgence doivent être conscients de la SHT comme une possibilité de diagnostic chez les jeunes patients masculins présentant une apparition soudaine de signes d’hypovolémie sans cause apparente, bien que ce soit une condition inhabituelle .
À l’heure actuelle, l’opinion prédominante soutient que tous les cas de SHT devraient subir une intervention chirurgicale précoce, mais cette croyance est principalement basée sur des séries de cas de différents centres. Ainsi, nous concluons que des essais prospectifs, randomisés et multicentriques supplémentaires sont justifiés pour définir des critères d’admissibilité ou d’exclusion cohérents pour le traitement conservateur, ainsi que pour concevoir des algorithmes de gestion standardisés pour cette entité.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.