L’utilisation du misoprostol pour un avortement incomplet devrait être limitée aux grossesses de 12 semaines maximum, même si une dose relativement élevée est utilisée, selon une étude menée au Bénin1. Sur une période de cinq ans, le pourcentage de cas d’avortement incomplet qui ont été traités avec succès avec 800 mcg de misoprostol (c’est-à-dire qu’ils n’ont pas nécessité d’aspiration manuelle pour achever l’évacuation de l’utérus) était de 99% chez les femmes ayant une grossesse de 12 semaines ou moins, contre 26% chez les femmes ayant une grossesse de 13-14 semaines et 28% chez les femmes ayant une grossesse de 15-18 semaines. En outre, le risque d’effets indésirables du misoprostol était significativement plus faible au cours des 12 premières semaines de grossesse que plus tard dans la grossesse.

En 2006, dans le but de réduire le taux de mortalité maternelle élevé du pays, le gouvernement du Bénin a mis en œuvre une politique visant à améliorer les soins post-avortement pour les femmes ayant subi un avortement spontané ou provoqué. Le curetage aiguisé a été remplacé par une aspiration manuelle et, en 2008, l’utilisation du misoprostol a été adoptée. Bien qu’un nombre important d’articles ait documenté l’efficacité du misoprostol pour traiter les avortements incomplets précoces, aucune étude n’a examiné le taux de réussite du misoprostol à des doses plus élevées pour traiter les avortements incomplets après 12 semaines de gestation. Pour combler cette lacune, et pour fournir une image de l’utilisation du misoprostol dans un environnement à faibles ressources avec une forte demande de soins post-avortement, les chercheurs ont mené une étude descriptive et prospective entre 2008 et 2012 dans trois maternités de Cotonou.

Les femmes étaient éligibles pour l’étude si elles étaient admises dans l’un des hôpitaux avec un diagnostic d’avortement incomplet (déterminé par échographie et examen clinique), ne présentaient pas de complications graves nécessitant un traitement immédiat et avaient un âge gestationnel estimé à 18 semaines maximum. Celles dont la circulation sanguine était stable et dont le contenu utérin était inférieur à 20 mm ont eu le choix entre un traitement médical, une aspiration manuelle, un curetage ou aucun traitement, et ont été informées des effets indésirables possibles et de l’importance des visites de suivi. Les femmes choisissant le traitement médical ont reçu 800 mcg de misoprostol par voie sublinguale ; les visites de suivi étaient prévues trois jours plus tard (pour évaluer les progrès) et 15 jours plus tard (pour effectuer une échographie). Lors de cette dernière visite, le traitement était considéré comme réussi si l’utérus était vide ou si le contenu utérin était minime et que la femme était asymptomatique. Le traitement était considéré comme un échec si la femme continuait à saigner ou à avoir des crampes et si l’utérus n’était pas vide ; à ce moment-là, une aspiration manuelle était effectuée, à moins que la femme ne soit stable et qu’elle opte pour une deuxième dose de 800 mcg de misoprostol. Si elle a opté pour le misoprostol, la femme a été examinée à nouveau 10 à 15 jours plus tard ; si l’utérus n’était toujours pas vide, une aspiration manuelle a été effectuée. Des données ont été recueillies sur le choix du traitement, l’âge gestationnel au moment de l’avortement, les effets indésirables, les résultats de l’échographie et la nécessité d’une aspiration après le misoprostol. Le test du chi carré a été utilisé pour évaluer les différences de taux de réussite et d’incidence des effets indésirables en fonction de l’âge gestationnel.

Au total, 3 139 femmes ont été admises pour un avortement incomplet pendant la période d’étude ; 630 n’ont pas eu besoin de traitement supplémentaire. Parmi les 2 509 femmes restantes, 21% ont choisi un traitement au misoprostol. Sur les trois sites, la proportion de femmes ayant choisi le misoprostol a augmenté entre 2008 et 2011 (de 8-12% à 25-28%) mais a diminué en 2012 (à 21-27%). Quelque 64% des femmes traitées au misoprostol étaient enceintes de 10 semaines ou moins, 15% de 11 à 12 semaines, 13% de 13 à 14 semaines et 8% de 15 à 18 semaines. Cinquante-six pour cent des femmes choisissant le misoprostol ont reçu une dose de 800 mcg, et 44% ont eu besoin de deux doses. Soixante-six pour cent des femmes dont la grossesse durait jusqu’à 12 semaines n’ont eu besoin que d’une seule dose de misoprostol ; c’était le cas de 34% des femmes enceintes de 13 à 14 semaines et de 23% de celles qui étaient enceintes de 15 à 18 semaines. Seules 6 % des femmes ayant reçu du misoprostol ont été admises à l’hôpital ; les autres ont été traitées en ambulatoire.

Le taux de réussite du traitement de l’avortement incomplet par le misoprostol différait sensiblement selon l’âge gestationnel : Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des grossesses de 12 semaines ou moins n’ont pas nécessité d’aspiration manuelle après le misoprostol, contre 26 % des grossesses de 13-14 semaines et 28 % des grossesses de 15-18 semaines. Ces cas de réussite comprenaient ceux pour lesquels l’échographie au suivi de 15 jours a révélé des résidus ne nécessitant pas d’intervention (4 % des femmes enceintes de 12 semaines ou moins, 10 % de celles enceintes de 13-14 semaines et 14 % de celles enceintes de 15-18 semaines). Huit pour cent des femmes ayant une grossesse de 12 semaines ou moins et 3 % de celles ayant une grossesse de 13-14 semaines ont été perdues de vue et présumées n’avoir eu aucune complication ; aucune femme ayant une grossesse de plus de 14 semaines n’a manqué de revenir pour le suivi.

Après l’administration du misoprostol, 27 % des femmes ont signalé des douleurs sévères, 18 % ont eu des frissons, 11 % se sont senties hyperthermiques et 5 % ont eu des saignements abondants. La proportion de femmes ayant signalé des effets indésirables était plus faible chez les femmes enceintes de 12 semaines ou moins que chez celles dont la grossesse était plus avancée. Par exemple, 8 % des femmes dont la grossesse durait jusqu’à 12 semaines ont ressenti des douleurs sévères, contre 93 à 100 % des femmes dont la grossesse durait plus longtemps. Les saignements abondants n’ont été observés que chez les femmes dont la grossesse durait plus de 12 semaines ; 7 % des femmes dont la grossesse durait de 13 à 14 semaines et 44 % des femmes dont la grossesse durait de 15 à 18 semaines ont signalé ce résultat.

Pour défendre l’hypothèse selon laquelle les femmes perdues de vue n’auraient probablement pas eu besoin d’une évacuation chirurgicale, les chercheurs ont noté que le statut socio-économique de ces femmes indique qu’elles auraient probablement cherché à obtenir des soins gratuits dans l’un des trois sites de l’étude si un traitement supplémentaire avait été nécessaire. Ils notent également que si l’évaluation « montre que le médicament a été très bien accepté par les prestataires et les clients », les résultats de l’étude indiquent que le médicament « n’a pas fonctionné… dans près de 75 % des cas où l’âge gestationnel dépassait 12 semaines. » Les directives actuelles recommandent d’utiliser 600 mcg de misoprostol et d’en limiter l’usage aux patientes dont la grossesse ne dépasse pas 12 semaines ; l’étude actuelle confirme ces recommandations, concluent les chercheurs, et indique qu’une dose plus élevée n’est pas systématiquement efficace pour les grossesses plus avancées.-L. Melhado