Fracture d’avulsion de la crête iliaque chez un jeune sprinter
Abstract
La fracture d’avulsion de la crête iliaque est une pathologie peu fréquente. Elle survient généralement chez les adolescents lors d’activités sportives, plus fréquemment chez les garçons. Nous rapportons le cas d’un homme de 16 ans, sprinteur de compétition, qui a présenté une avulsion d’une partie de la crête iliaque et de l’épine iliaque antéro-supérieure lors d’une compétition. Le traumatisme est survenu pendant la période de phase d’accélération hors des blocs qui correspond à la phase de traction maximale sur les tendons. Apparaît alors une perte totale de fonction du membre inférieur l’obligeant à arrêter la course. La radiographie et le scanner ont confirmé le diagnostic rare d’avulsion de la quasi-totalité de l’apophyse de la crête iliaque, correspondant à une fracture de Salter 2. Nous avons effectué une réduction ouverte et une fixation interne avec deux vis, permettant une reprise du sport après 3 mois et son meilleur record personnel dans le 100 mètres au 6ème mois postopératoire.
1. Introduction
Les fractures par avulsion des apophyses pelviennes sont peu fréquentes, avec un âge moyen de 14,4 ans, représentées par l’épine iliaque antérosupérieure (ASIS) 49%, l’épine iliaque antéro-inférieure (AIIS) 30%, la tubérosité ischiatique 11% et la crête iliaque . La fracture par avulsion de l’ASIS représente 1,4 % des blessures de la hanche et du bassin. Elle est généralement causée par une tension soudaine ou une contraction déséquilibrée sur le sartorius ou le tenseur du fascia lata . Elles affectent le plus souvent les apophyses en croissance des adolescents et sont souvent manquées lors de la présentation initiale.
Le but de ce rapport de cas est de présenter une pathologie rare d’avulsion de la crête iliaque et de clarifier le mécanisme du traumatisme chez les sprinters et d’expliquer comment un traitement chirurgical peut obtenir un résultat anatomique avec un retour au sport dans les meilleures conditions possibles chez un patient athlète de haut niveau.
2. Rapport de cas
Le patient est un sprinter masculin de 16 ans ; il n’avait pas d’antécédents médicaux particuliers. Il participe à des compétitions nationales et internationales ; la fréquence de son entraînement était de 5 par semaine de 3 heures. Au cours de ces 3 heures, il consacre 30 minutes à l’échauffement, mais il ne faisait pas d’exercices d’étirement.
Le sprinter a ressenti une douleur pendant la phase d’accélération hors des blocs. Là est alors apparue une perte totale de fonction du membre inférieur l’obligeant à arrêter de courir.
Il a été examiné par un médecin de la Fédération d’athlétisme quelques jours après. L’examen physique a révélé une douleur antérieure située sur le rachis antérieur et une perte totale de fonction de la hanche.
La radiographie et le scanner ont confirmé le diagnostic rare d’avulsion d’une partie de l’apophyse de la crête iliaque (figure 1). Nous avons réalisé un scanner préopératoire pour identifier les lésions et calculer précisément le déplacement de la fracture. Le déplacement de la déchirure était important : 9 mm vers le bas et plus vers l’extérieur.
Cette lésion partielle de la crête correspond à la partie de cette apophyse qui n’est pas encore fermée. Le stade de maturation osseuse de ses crêtes iliaques correspond à un stade 3 de Risser. Le stade de Tanner du patient est compris entre 3 et 4.
Nous avons réalisé une réduction ouverte et une fixation interne par deux vis. Le contrôle tomodensitométrique a confirmé la réduction et la bonne position de la vis (figure 2).
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(b)
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Les instructions postopératoires étaient de ne pas porter de poids pendant 6 semaines sans immobilisation et de ne pas faire de flexion active de la hanche. Le patient a ensuite commencé le renforcement musculaire et la proprioception avec un kinésithérapeute et a égalé son meilleur record personnel au 100 mètres au 6ème mois postopératoire. Aucune complication postopératoire n’a été notée.
3. Matériel et méthodes
3.1. Généralités
L’âge moyen des avulsions apophysaires du bassin est de 14,4 ans dans une fourchette de 11 à 17 ans . Durant cette période, les apophyses, où s’insèrent des muscles puissants, constituent la zone de faiblesse de l’appareil musculo-squelettique des jeunes. Cette faiblesse se traduit par la fragilité de l’ossification enchondrale des apophyses face aux contraintes biomécaniques exercées par des muscles beaucoup plus forts et résistants. Les lésions sont généralement dues à une augmentation brutale (soudaine, violente, concentrique ou excentrique) de la tension lors d’activités sportives de haut niveau chez des sujets au squelette immature . Parmi les avulsions apophysaires du bassin, l’avulsion de l’ASIS est la plus fréquente, suivie de l’avulsion de la tubérosité ischiatique puis de l’épine iliaque antéro-inférieure . L’avulsion d’une partie de la crête iliaque est une pathologie très rare et peu sont décrites dans la littérature.
Les activités sportives responsables des fractures par avulsion de l’épine iliaque antéro-supérieure étaient le football, l’athlétisme et la gymnastique .
Deux muscles partent de l’ASIS-le sartorius et le tenseur du fascia lata-et de la crête iliaque-le fascia lata, le muscle transverse de l’abdomen et le muscle oblique interne de l’abdomen . C’est pourquoi White a décrit deux types de blessures en fonction du sport, de la topographie et de la taille de la lésion pour les avulsions de l’ASIS.
La fracture d’avulsion du sartorius de type I est due au sprint dans divers sports ; le fragment est plus petit et déplacé antérieurement.
Les fractures d’avulsion du tenseur du fascia lata, de type II, plus rares, sont dues au balancement d’une batte de baseball. Les deux sartorius musculaires et le tenseur du fascia lata sont tous deux lésés pendant la phase initiale de la frappe. Le fragment osseux est beaucoup plus grand et déplacé latéralement .
Dans notre cas, il s’agissait d’un type 2 avec une extension à la crête iliaque qui s’est produit pendant la phase d’accélération hors des blocs chez un sprinter, ce qui ne concorde pas complètement avec la théorie de White. Le patient a décrit une douleur lors de la propulsion en sortie de plot de départ : c’est la phase d’accélération en sortie de plot qui correspond à la phase de traction maximale sur le tendon pendant la course. La déchirure a été faite lors de l’extension de la hanche et de l’extension maximale du genou, associée à une légère rotation du tronc correspondant à la traction maximale sur le sartorius et le fascia lata et associant la traction des muscles abdominaux (Figure 3). Ceci explique pourquoi l’avulsion était plus importante et déplacée latéralement (figure 1).
3.2. Diagnostic clinique
Cliniquement, une douleur intense est le principal symptôme avec peu de signes extérieurs de traumatisme. Puis une perte totale de fonction du membre inférieur apparaît. Lors de l’examen physique, on peut trouver une tuméfaction de l’ASIS. La palpation de cette zone déclenche une douleur intense. Parfois, le fragment avulsé est palpé sous la peau. Une présentation initiale rare de la fracture de l’ASIS sous forme de méralgie paresthésique a été rapportée. Le mécanisme n’est pas clair : cela peut être dû à un hématome emprisonnant le ligament inguinal ou peut-être une force de traction sur le nerf ou un œdème .
3.3. Diagnostic radiologique
Le diagnostic de ces lésions a été fait par des radiographies simples avec parfois trois quarts. Elles peuvent passer inaperçues sur les radiographies simples conventionnelles du bassin , elles doivent donc être complétées dans les grands déplacements par le scanner pour préciser la taille du fragment et la taille de la luxation. L’examen IRM est une méthode plus sensible pour évaluer cette lésion lorsque les résultats radiologiques ne sont pas concluants .
4. Discussion
Il existe de nombreuses opinions sur les traitements actuels de l’ASIS.
Le traitement conservateur consiste généralement à rester au lit ou sur une chaise pendant une période de 3 semaines, avec la hanche affectée à une flexion de 70°. Un traitement symptomatique de la douleur et un traitement anti-inflammatoire doivent être administrés. Après trois semaines, on peut commencer prudemment la physiothérapie et la déambulation avec des béquilles. Une mise en charge partielle à l’aide de béquilles est conseillée jusqu’à six semaines après la blessure et à partir de là, une mise en charge complète progressive.
Le traitement opératoire consiste en une réduction ouverte et une fixation interne par vis en utilisant une approche antérieure standard ; la mise en charge est autorisée immédiatement après le retrait du drain. La durée d’hospitalisation est de quelques jours. Après 6 semaines, la mise en charge complète est autorisée.
L’indication du traitement opératoire que nous avons trouvée dans la littérature était le déplacement de la fracture >2 cm qui est préconisé lorsqu’un temps de récupération court est souhaité . De plus, la méralgie paresthésique est une autre indication de la nécessité d’un traitement opératoire.
L’avantage du traitement opératoire est de permettre une meilleure et plus rapide guérison osseuse. A six semaines, Kautzner et al. ont constaté que 76% des patients du groupe chirurgical présentaient des signes de bonne cicatrisation et d’intégration des fragments contre seulement 50% dans le groupe conservateur .
Pour certains experts, ce traitement doit rester une exception et doit être réservé aux patients pour lesquels une reprise précoce d’un niveau d’activité intense est nécessaire ou un déplacement important .
Les complications du traitement conservateur sont représentées principalement par le non-union et les exostoses . C’est pourquoi le massage et la rééducation active sont proscrits pendant six semaines. La plupart des patients se rétablissent complètement sans complications après le traitement conservateur .
Mais les complications du traitement chirurgical sont de rares infections profondes, une cicatrisation prolongée, des cicatrices chéloïdes et une hyperesthésie transitoire du nerf cutané fémoral latéral .
Concernant l’ossification hétérotopique, il n’y a pas de différence entre les groupes chirurgicaux et non opératoires. Dans la même étude, lors du suivi à un an, tous les patients avaient le même niveau de guérison osseuse .
5. Conclusion
Notre conseil pour éviter ce type de lésions est de ne pas négliger l’échauffement, de faire un travail préparatoire avant l’effort principal, puis de détendre et d’étirer les muscles. La fracture avulsion de l’ASIS est une lésion rare et l’avulsion de la crête iliaque est encore plus rare. Les deux options de traitement donnent de bons résultats à long terme. A notre avis, la chirurgie est nécessaire dans les grands déplacements avec extension à la crête iliaque et si le patient est un athlète car elle permet une récupération rapide. Dans ce cas, la déchirure importante de presque toute la crête iliaque est un argument supplémentaire pour la chirurgie.
Conflit d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.