Formulaire de directive par procuration pour les soins de santé du New Jersey (Medical POA), également connu sous le nom de  » procuration durable pour les soins de santé  » ou  » directive anticipée « , doit être exécuté lorsqu’on doit désigner un représentant des soins de santé pour prendre des décisions médicales au nom de l’émetteur. Ce type de document n’entre généralement en jeu que lorsque l’émetteur ou le mandant subit un événement médical traumatisant qui limite gravement sa capacité à communiquer toute décision concernant un traitement médical. Certaines informations seront demandées au mandant avant qu’il ne puisse mettre en place ce rendez-vous. Chaque information demandée par ce document a pour but de s’assurer que les souhaits du mandant sont clairement communiqués et solidifiés. Ainsi, il est dans son intérêt de se réserver suffisamment de temps pour fournir une représentation précise de toutes les préférences ou directives que le mandataire devrait suivre lorsque le mandant est frappé d’incapacité et qu’un événement médical exige des décisions.

Ce document peut apporter la tranquillité d’esprit en sachant que quelqu’un que vous aimez et en qui vous avez confiance est là pour s’assurer que vos souhaits et vos meilleurs intérêts sont représentés lorsque vous avez eu un accident, que vous êtes sous anesthésie ou que vous êtes autrement incapable de prendre des décisions par vous-même.

Définition – § 26:2H-55

Lois – § 26:2H-57

Directive anticipée – Combine la directive par procuration avec un testament de vie énonçant les souhaits du patient pour un substitut et ses options de traitement de fin de vie.

Testament de vie – Aussi connu sous le nom de « directive d’instruction » qui donne à une personne l’option de prolonger sa vie ou d’interrompre les moyens artificiels de la maintenir en vie si elle devait se trouver dans un endroit où il n’y a pas de remède connu.

Procuration durable – Une procuration durable (financière) est utilisée pour sélectionner un représentant financier qui s’assurera que vos finances sont gérées selon vos souhaits.

1 – Ouvrez ce formulaire en utilisant l’un des boutons situés sous l’image de prévisualisation

Téléchargez la directive par procuration du New Jersey fournie et examinez-la attentivement. Si vous avez les informations demandées concernant le principal, les préférences du principal et l’agent concerné, alors ouvrez le formulaire sur cette page en utilisant l’un des boutons de l’image.

2 – Les informations du principal et de l’agent doivent toutes deux être fournies au début de ce formulaire

Le principal et toute personne impliquée doivent lire ce formulaire avant et après l’avoir rempli. La section A appelle à fournir les informations complétant une déclaration. Utilisez le premier espace vide de la section A pour présenter le nom complet du mandant.

Regardez les mots « Par la présente, désigne », puis inscrivez le nom complet de l’agent de soins de santé sur l’espace disponible.

Maintenant, après le mot « de », inscrivez l’adresse complète de l’agent. Assurez-vous qu’il s’agit de l’adresse du domicile de l’agent. N’oubliez pas d’inclure le numéro de téléphone dans l’adresse (inscrivez-le après avoir enregistré le code postal du mandataire).

3 – Remplissez le nom et les coordonnées du mandataire suppléant

Un mandataire suppléant est la personne qui agira en tant que mandataire de soins de santé si la personne nommée ci-dessus ne peut le faire. Il y a suffisamment d’espace pour désigner deux agents de soins de santé suppléants distincts, mais ce n’est pas obligatoire. Utilisez les lignes vierges intitulées « Nom », « Adresse », « Ville », « État » et « Téléphone » pour déclarer chaque personne distincte comme mandataire suppléant. S’il n’y en a qu’un, ne remplissez que la première colonne. S’il y en a plusieurs, assurez-vous d’inclure une pièce jointe avec le nom, l’adresse, la ville, l’État et le numéro de téléphone de chaque mandataire spécial. Seules les personnes nommées comme agent de soins de santé (quel que soit leur rôle) dans le présent document seront autorisées à agir en tant que tel à la suite de ce document.

4 – Les directives du mandant devraient être exposées

Trouvez la section C. Ici, le mandant devra parapher l’une des deux premières déclarations avant de poursuivre. Si le mandant souhaite que le mandataire de soins de santé ait le pouvoir de faire retirer ou retenir la nutrition et les fluides artificiels dans le traitement médical du mandant, il doit parapher la première déclaration. Sinon, si le mandataire de soins de santé ne devrait pas avoir ce pouvoir principal, le mandant devrait parapher la deuxième déclaration.

Directement sous les choix de déclaration se trouvera un ensemble d’espaces vides. Ceux-ci doivent être utilisés pour rapporter les instructions, les directions et/ou les préférences du principal qui n’ont pas été couvertes par ce formulaire. S’il n’y a pas assez d’espace, vous pouvez continuer les instructions du mandant sur une pièce jointe.

5 – Divulguer toutes les personnes qui ont reçu une copie de cette directive

Utilisez les espaces vides intitulés  » Nom « ,  » Adresse « ,  » Ville « ,  » État  » et  » Téléphone  » pour enregistrer l’identité et les coordonnées de chaque personne à qui le mandant a fourni une copie de cette directive. Il y a assez d’espace pour signaler deux personnes, cependant, si plus de copies ont été faites, continuez le rapport sur un document séparé et joignez-le à ce formulaire.

6 – Cette nomination et cette directive ne peuvent être finalisées que par la signature du Principal

La déclaration « Signé ce » doit être tendue par le Principal lorsqu’il signe ce document. Le mandant doit inscrire la date du calendrier actuel lorsqu’il signe ce formulaire en utilisant les trois espaces vides de cette déclaration.

Immédiatement en dessous, le mandant doit signer la ligne « Signature ». Le mandant doit ensuite, inscrire l’adresse, la ville et l’État où il vit.

Enfin, chaque témoin qui a vu le mandant signer se produire doit lire la section F, « Témoins ». Si cette déclaration est vraie, chacun doit sélectionner l’une des colonnes situées sous ce passage puis signer son Nom sur la ligne vierge intitulée « Témoin », inscrire son « Adresse », sa « Ville » et son « État ». Chaque témoin doit utiliser la dernière ligne vierge de sa colonne pour inscrire la « Date » de sa signature.