Contexte et épidémiologie

Le fibroadénome est la tumeur bénigne du sein la plus fréquente chez les femmes de moins de 30 ans. Ils se présentent le plus souvent entre 20 et 50 ans avec un pic d’incidence rapporté entre 20 et 24 ans.1 Ils représentent 68% de toutes les masses mammaires et une grande proportion des biopsies mammaires2.

Les fibroadénomes se présentent le plus souvent sous la forme d’une masse unique, indolore, ferme et mobile, mais peuvent être multiples chez jusqu’à 25% des patients (Figure 1).2 Il existe un large spectre de symptômes associés, allant d’asymptomatiques à extrêmement douloureux et déformant l’aspect esthétique.

Les facteurs de risque de fibroadénomes comprennent l’âge < 35 ans, les antécédents de maladie mammaire bénigne et l’auto-examen des seins.2 Il a également été démontré que l’incidence du fibroadénome est directement corrélée à l’indice de masse corporelle (IMC), avec un pic d’incidence observé avec un IMC de 25 à 29,9 kg/m.2 Une parité accrue et l’utilisation de contraceptifs oraux semblent diminuer le risque de fibroadénome.2

Pathophysiologie et histoire naturelle

Les fibroadénomes naissent du stroma lobulaire de l’unité lobulaire du canal terminal. Ils constituent une prolifération de composants épithéliaux et stromaux, probablement liée aux œstrogènes. Au fil du temps, s’ils sont laissés in situ, ils subissent une hyalinisation de la composante stromale avec une régression de la composante épithéliale.1

Ce sont des masses hormono-sensibles et peuvent subir des changements cycliques de taille et de symptômes avec les menstruations. Ainsi, ils augmentent en taille pendant la grossesse et la lactation et sont la tumeur mammaire la plus fréquemment diagnostiquée pendant la grossesse et la période péripartum.3 Lors du retrait des hormones pendant la ménopause, les fibroadénomes involuent généralement.

L’histoire naturelle des fibroadénomes varie d’un patient à l’autre, certains restant stables, d’autres démontrant une croissance et d’autres régressant. Le plus souvent, les fibroadénomes diminuent de taille avec le temps car ils perdent leur cellularité. Des calcifications peuvent se former dans le stroma hyalinisé ou nécrotique des fibroadénomes en voie d’involution, classiquement décrites comme des calcifications grossières de type « popcorn ».4 La transformation maligne des fibroadénomes est rare, se produisant dans moins de 0,3 %.2

Caractéristiques classiques d’imagerie des fibroadénomes

Mammographie

Les fibroadénomes sont des masses ovales, ou moins fréquemment rondes, d’égale densité sur la mammographie avec une marge circonscrite ou obscurcie. Les fibroadénomes ovales présentent souvent des lobulations. Un halo sombre autour de la masse peut être vu en raison d’une illusion d’optique connue sous le nom d’effet Mach, causée par un mécanisme intégré de renforcement des bords de la rétine humaine.5 Des calcifications peuvent se former à l’intérieur d’un fibroadénome involutif et sont détectables sur la mammographie, généralement chez les femmes ménopausées.4 La calcification commence généralement à la périphérie de la masse et fusionne au centre. La morphologie des calcifications du fibroadénome peut varier de ronde à grossière, dystrophique à pléomorphe (Figure 2B-C). Lorsqu’ils commencent à se calcifier, les fibroadénomes peuvent sembler suspects, ce qui nécessite une évaluation par imagerie et une biopsie. Chez une patiente ménopausée, lorsque les calcifications sont grossières et ressemblent à des  » popcorns « , le diagnostic de fibroadénome involutif peut être posé par mammographie sans autre examen. Cependant, une masse circonscrite avec des calcifications ne doit pas être considérée comme un fibroadénome involutif chez une femme préménopausée, car le différentiel inclut le cancer.6 Si la morphologie des calcifications est suspecte, une biopsie peut être justifiée (Figure 2D). Le plus souvent, les caractéristiques mammographiques du fibroadénome ne sont pas spécifiques et nécessitent une évaluation plus poussée par échographie et éventuellement une biopsie en fonction des résultats échographiques.

Mammographie numérique améliorée par contraste (MNAC)

Les fibroadénomes peuvent ou non se rehausser sur la MNAC. Lorsqu’ils se rehaussent, le niveau de rehaussement est variable. La présence d’un rehaussement peut justifier une biopsie, car les tumeurs malignes se rehaussent généralement avec avidité sur la CEDM (figure 3). Cependant, la décision finale de biopsie doit être basée sur la morphologie échographique.

Échographie

À l’échographie, les fibroadénomes apparaissent typiquement comme des masses ovales, parallèles, circonscrites, uniformément hypoéchogènes avec des septations internes fibreuses fines et échogènes (Figure 1B, 2A) et des caractéristiques postérieures variables. Les caractéristiques postérieures dépendent de la composition de la masse, les masses les plus hyalinisées présentant une ombre acoustique postérieure et les lésions à dominante épithéliale un rehaussement postérieur. Des calcifications associées peuvent être observées dans environ 10 % des cas et sont mieux caractérisées par la mammographie.1 Une bordure échogène, ou pseudocapsule, entourant la masse peut être observée en raison de la compression du stroma mammaire adjacent. La vascularisation interne est observée jusqu’à 80 % sur l’imagerie Doppler (Figure 1B).1 Lorsque les caractéristiques d’imagerie ne sont pas classiques (par exemple, une forme irrégulière ou des marges indistinctes ou microlobulées), une biopsie doit être envisagée (Figure 4).

IRM

Similaire aux caractéristiques postérieures à l’échographie, l’apparence d’un fibroadénome à l’IRM varie en fonction de la hyalinisation de la masse. Les fibroadénomes hyalinisés ou sclérosés apparaissent hypointense en T2. En revanche, les fibroadénomes cellulaires ou myxoïdes sont hyperintenses en T2 et hypointense sur les séquences pondérées en T1 (Figure 5A-B). Les fibroadénomes présentent des schémas de rehaussement variables. Les fibroadénomes myxoïdes présentent un rehaussement de contraste rapide et homogène, tandis que les fibroadénomes scléreux présentent un rehaussement faible ou nul. Les fibroadénomes typiques suivent une cinétique de rehaussement de type 1 : phase initiale rapide et phase retardée persistante (Figure 5C). Cependant, dans un tiers des cas, les fibroadénomes peuvent présenter un rehaussement de contraste dynamique évocateur de malignité.7 Les fibroadénomes classiques présentent des septations internes fibreuses sombres (Figure 5D). Ces septations non rehaussées sont observées dans 40 à 60 % des fibroadénomes.1 Bien qu’elles soient suggestives d’un fibroadénome, ces septations ne sont pas spécifiques et d’autres caractéristiques d’imagerie et facteurs cliniques doivent être pris en compte.

Préoccupations différentielles et présentations d’imagerie atypiques

Les variantes du fibroadénome sont importantes à prendre en compte, car leur gestion diffère légèrement des fibroadénomes typiques. Un fibroadénome juvénile est une variante observée principalement à l’adolescence. En dehors de l’âge du patient, de leur taille plus importante et de leur croissance rapide caractéristique (figure 6), ces masses ne peuvent être distinguées des fibroadénomes typiques par l’imagerie. A l’examen pathologique, elles se différencient par l’hypercellularité stromale accrue des fibroadénomes juvéniles.1 Contrairement aux fibroadénomes typiques, elles sont généralement traitées par excision compte tenu de leur croissance rapide et de leur taille plus importante.

Une autre variante est le fibroadénome complexe. Bien que l’imagerie ne permette pas de les distinguer complètement des fibroadénomes, les caractéristiques échographiques suggérant un fibroadénome complexe comprennent une hétérogénéité interne, des kystes et des foyers échogènes ponctués. Il est important de connaître ces caractéristiques car leur présence peut motiver une biopsie au lieu d’un suivi de routine. Lors de la biopsie, les fibroadénomes complexes peuvent présenter des kystes, une adénose sclérosante, des calcifications épithéliales ou des modifications papillaires apocrines.1 Le diagnostic d’un fibroadénome complexe a été associé à un risque accru de cancer du sein invasif pour les deux seins. Dupont et al ont montré que le risque relatif de cancer du sein invasif est 3,10 fois plus élevé chez les femmes présentant un fibroadénome complexe, contre 2,17 fois plus élevé chez les patientes présentant un fibroadénome typique8. Cependant, une étude récente réalisée par Nassar et al a montré que les fibroadénomes complexes ne confèrent pas un risque accru de cancer du sein au-delà de celui des caractéristiques histologiques établies et qu’ils doivent être pris en charge en fonction des résultats histologiques associés.9

Une autre différenciation clé est celle entre le fibroadénome et la tumeur phyllode, une autre lésion fibro-épithéliale du sein. Contrairement aux fibroadénomes, les tumeurs phyllodes, bien que rares, peuvent avoir un potentiel localement agressif ou franchement malin et doivent être traitées chirurgicalement.10 Ainsi, la différenciation entre les deux est cliniquement significative. Le fibroadénome et la tumeur phyllode ont de nombreux points communs en imagerie et il est difficile de les distinguer sur toutes les modalités d’imagerie mammaire (Figure 7A). La présence de fentes intralésionnelles et d’espaces kystiques à l’échographie peut favoriser la tumeur phyllode (Figure 7B).11 Cependant, ces caractéristiques ne se sont pas avérées fiables pour la différenciation. Une étude sur la différenciation de ces lésions par IRM a trouvé une différence non significative dans la structure interne hétérogène et la septation non rehaussée, les tumeurs phyllodes présentant ces caractéristiques plus souvent que les fibroadénomes prouvés par biopsie.7 Malgré ces différences subtiles, l’étude a finalement trouvé que les tumeurs phyllodes et les fibroadénomes ne peuvent pas être différenciés précisément par IRM du sein. Le diagnostic est encore compliqué par une présentation clinique similaire ; cependant, les tumeurs phyllodes ont tendance à être diagnostiquées plus tard dans la vie par rapport aux fibroadénomes, avec un âge médian à la présentation de 42 à 45 ans.12,13

En plus des tumeurs phyllodes, les caractéristiques d’imagerie du fibroadénome se chevauchent également avec d’autres lésions fibroépithéliales, notamment l’adénome tubulaire et l’adénome lactationnel. Les adénomes tubulaires sont rares et se trouvent principalement chez les femmes jeunes. Les adénomes tubulaires peuvent avoir un aspect varié en fonction de l’âge de la patiente. Chez les jeunes patientes, ils se présentent sous la forme d’une masse solide non calcifiée et circonscrite, semblable à un fibroadénome (Figure 8). Chez les patientes plus âgées, ils peuvent se présenter comme des masses suspectes, irrégulières, avec des microcalcifications nécessitant une biopsie par carottage, bien que cela soit moins fréquent.14

Les adénomes de la lactation sont une masse mammaire solide courante diagnostiquée pendant la grossesse, que l’on pense être due aux changements physiologiques de la grossesse et de la lactation. Certains considèrent cette masse comme une variante de fibroadénome, d’adénome tubulaire ou d’hyperplasie lobulaire qui a subi des modifications histologiques en raison de l’état physiologique induit par la grossesse (figure 9).3 Ils apparaissent à l’échographie comme des masses ovales, circonscrites, homogènes, hypoéchogènes à isoéchogènes, impossibles à distinguer des fibroadénomes. Elles peuvent avoir des zones hyperéchogènes, représentant le lait inspiré, et un rehaussement postérieur secondaire à la composante liquide, qui peuvent servir de signes diagnostiques utiles à l’échographie.1,3 Sur la mammographie, elles peuvent avoir des zones radiotransparentes représentant le contenu gras du lait secondaire à l’hyperplasie lactationnelle. Dans de rares cas, les adénomes de lactation peuvent paraître suspects à l’échographie, avec des contours irréguliers et une ombre acoustique postérieure.3 Les adénomes de lactation nécessitent un prélèvement de tissu ou une surveillance étroite, le prélèvement de tissu étant favorisé lorsque l’imagerie est atypique ; cependant, il existe un faible risque de fistule lactée après une biopsie par carottage.

S’il est difficile de distinguer les différentes lésions fibroépithéliales bénignes à l’imagerie, il peut également être difficile de distinguer les fibroadénomes des masses malignes. Les caractéristiques échographiques des cancers du sein associés au gène BRCA peuvent ressembler à une masse bénigne, comme un fibroadénome. Le cancer du sein associé au gène BRCA peut se présenter sous la forme d’une masse ronde, circonscrite, hypoéchogène et homogène avec une transmission accrue (Figure 10A-B).15 Il est essentiel de connaître les antécédents personnels et familiaux de la patiente et son statut BRCA, s’il a été testé, pour déterminer la prise en charge d’une masse sur une mammographie, une échographie ou une IRM. Ce qui peut ressembler à un fibroadénome classique chez une patiente à risque moyen peut être un cancer du sein chez une patiente BRCA-positive ou une autre patiente à haut risque (Figures 10C-F). Ainsi, une biopsie plutôt qu’un suivi périodique par imagerie est plus facilement réalisée pour les masses bénignes ou probablement bénignes chez les patientes à haut risque en raison de leur risque accru de développer un cancer du sein au cours de leur vie.

L’IRM, l’une des principales modalités de dépistage dans la population BRCA-positive en raison de sa sensibilité, ne peut pas distinguer de manière fiable les entités bénignes des tumeurs malignes. Par exemple, les fibroadénomes peuvent présenter un profil de contraste dynamique évocateur de malignité dans un tiers des cas.7 De plus, le carcinome mucineux, qui est typiquement hyperintense en T2, imite souvent une lésion probablement bénigne.7 Les cancers de haut grade peuvent avoir des marges circonscrites, une caractéristique typiquement bénigne, en raison de taux de croissance cellulaire rapides laissant un temps minimal pour les changements parenchymateux réactifs qui contribuent à l’apparition d’une masse spiculée morphologiquement maligne.

L’imagerie gamma spécifique du sein (BSGI) et son prédécesseur, la scintimammographie, sont d’autres modalités utilisées principalement comme outils de dépistage complémentaires chez les femmes à haut risque. Lorsqu’elle est utilisée avec la mammographie pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque accru et des seins denses, la BSGI améliore considérablement la sensibilité et la valeur prédictive positive. La BSGI augmente également le nombre de cancers du sein détectés, car il a été démontré qu’elle permet de détecter les cancers du sein occultes à la mammographie.16 La BSGI utilise le radiotraceur Tc-99m sestamibi pour identifier les différences physiologiques entre les tissus mammaires malins et normaux.16 Une augmentation focale de la captation du radiotraceur est la marque de la malignité sur la BSGI (Figure 11). Cependant, les fibroadénomes peuvent présenter un dilemme diagnostique. Bien qu’ils soient généralement « froids » à l’examen BSGI (Figure 12), les fibroadénomes et autres maladies bénignes du sein peuvent apparaître « chauds », avec une augmentation de la captation du radiotraceur par rapport au fond (Figure 13), comme dans d’autres modalités fonctionnelles, telles que l’IRM et la CEDM. En fait, les fibroadénomes, la maladie fibrokystique et les lésions inflammatoires sont considérés comme des causes bien connues de captage faux-positif du Tc-99m sestamibi. Dans ces cas, l’imagerie biphasée en BSGI peut aider à distinguer les lésions bénignes des lésions malignes, en partant du principe que la captation du Tc-99m sestamibi par les cellules cancéreuses peut persister sur les images différées par rapport aux conditions bénignes.17 Une étude récente a montré que dans 11 cas de faux positifs, 9 patients présentaient un lavage du traceur une heure après l’injection du traceur, ce qui soutient cette notion.17

Options de traitement du fibroadénome

Si les caractéristiques classiques du fibroadénome sont présentes, la lésion peut être suivie par imagerie tous les 6 mois pendant 2 ans (ou à 6, 12 et 24 mois) sans biopsie par carottage. Il existe un nombre croissant de preuves montrant que la surveillance périodique par imagerie est une option de gestion sûre pour les fibroadénomes probables. Une étude sur le suivi à long terme réalisée par Gordon et al a rapporté que les fibroadénomes peuvent être suivis en toute sécurité avec des taux de croissance du volume allant jusqu’à 16% par mois pour les patients < 50 ans et jusqu’à 13% par mois chez ceux > 50.18 Cette étude a déterminé que le changement moyen acceptable de taille pour tous les âges était équivalent à une augmentation de 20% dans les 3 dimensions sur une période de 6 mois.18 Si > une croissance de 20% est observée pendant la période de suivi, une biopsie doit être effectuée.

Le choix de biopsier un fibroadénome probable est spécifique à la pratique et au patient. Les antécédents personnels du patient, ses antécédents familiaux et son âge sont pris en compte conjointement avec les caractéristiques d’imagerie de la masse pour décider de la biopsie. Si des caractéristiques d’imagerie autres que les caractéristiques classiques sont présentes, ou si la présentation clinique fait craindre une tumeur maligne ou phyllode (croissance rapide, nouvelle présentation après la ménopause, etc. Les fibroadénomes présentant des anomalies épithéliales découvertes lors de la biopsie par carottage nécessitent une excision chirurgicale, même si l’apparition d’une tumeur maligne dans un fibroadénome prouvé par biopsie ou à proximité est rare.19 Les fibroadénomes sans anomalie épithéliale diagnostiqués par biopsie par carottage ne nécessitent pas de suivi spécifique et peuvent être laissés tranquilles s’ils sont asymptomatiques. Pour les patientes symptomatiques souhaitant un traitement définitif pour un fibroadénome, les options comprennent l’excision chirurgicale ou des techniques peu invasives, telles que les procédures ablatives et la biopsie carottée assistée par aspiration. En général, les femmes présentant des fibroadénomes mesurant > 3 cm sont envoyées en consultation chirurgicale.

Excision chirurgicale

L’excision chirurgicale est la stratégie la plus utilisée pour le traitement définitif d’un fibroadénome. Environ 500 000 fibroadénomes sont traités par excision chirurgicale chaque année.20 La chirurgie est la meilleure option pour une femme symptomatique et une consultation doit être envisagée. Les fibroadénomes géants, également connus sous le nom de fibroadénomes juvéniles, nécessitent une excision chirurgicale en raison des complications associées, notamment la distorsion du sein, le risque de préjudice psychologique et l’élargissement rapide qui peut entraîner une congestion veineuse, une distorsion glandulaire, une nécrose par pression et une ulcération.20 Bien que la chirurgie permette une résection complète, elle comporte des risques associés à l’anesthésie générale ainsi qu’un risque accru de mauvais résultats cosmétiques nécessitant une chirurgie reconstructive supplémentaire. Étant donné la nature non maligne des fibroadénomes, un objectif important du traitement doit être le cosmétique. Une étude de Cochrane et al a montré que les meilleurs résultats cosmétiques et la plus grande satisfaction des patientes étaient obtenus lorsque < 10% du volume du sein était excisé.21 Les techniques chirurgicales mini-invasives, telles que la tumorectomie endoscopique, ont été utilisées pour améliorer l’aspect esthétique. Dans cette procédure, trois petites incisions sont pratiquées dans la ligne médio-axillaire, un trocart est inséré dans la région de la tumeur et du gaz carbonique est insufflé dans la paroi thoracique pour faciliter l’accès à la tumeur. La tumeur est ensuite disséquée et récupérée, intacte ou par morceaux selon sa taille initiale, à l’aide d’un sac de prélèvement.20 L’ablation endoscopique par cette approche extramammaire a été proposée comme la meilleure option pour les tumeurs mammaires bénignes, telles que les fibroadénomes, compte tenu du jeune âge de la population de patients et des excellents résultats cosmétiques.22 Néanmoins, l’excision ouverte reste plus courante. On s’efforce également d’améliorer l’aspect esthétique de la chirurgie mammaire conservatrice ouverte en pratiquant des incisions dans la région circumaréolaire ou dans le pli inframammaire.20

Techniques mini-invasives

En plus des approches chirurgicales mini-invasives, des procédures mini-invasives en cabinet ont été utilisées pour traiter les fibroadénomes. Les techniques en cabinet médical réalisées sous anesthésie locale ne présentent pas les risques de l’anesthésie générale et sont relativement indolores par rapport à la chirurgie ouverte. Elles promettent également de meilleurs résultats esthétiques, avec peu ou pas de perte de tissu pendant les techniques ablatives percutanées. Les procédures en cabinet sont également plus rentables. Les techniques chirurgicales ont toutefois l’avantage de permettre une analyse pathologique supplémentaire au moment de l’ablation.

Biopsie mammaire assistée par le vide – Les fibroadénomes de petite taille (< 2 à 3 cm) peuvent être retirés sous guidage d’image à l’aide d’un dispositif assisté par le vide, similaire à celui utilisé pour la biopsie par aiguille centrale assistée par le vide. De multiples échantillons sont obtenus avec l’aiguille jusqu’à ce que la masse semble complètement enlevée. L’excision complète n’est pas garantie et des hémorragies et des hématomes peuvent se produire en raison des multiples prélèvements nécessaires à l’ablation, en particulier lorsque les fibroadénomes mesurent > 2 cm. La formation d’hématomes se produit à un taux de 0 % à 13 %.20 L’élimination de la lésion varie de 22 % à 98 % selon la qualité de la technique d’imagerie, le calibre de l’aiguille et la taille initiale de la lésion.20 Cette technique n’est pas utilisée pour les lésions malignes en raison du risque d’élimination incomplète. Malgré l’élimination incomplète et le risque de récidive qui en résulte, les patientes se disent très satisfaites de l’intervention et la préfèrent à l’excision chirurgicale2. Dans sa déclaration de 2008, l’American Society of Breast Surgeons (ASBrS) approuve l’excision percutanée guidée par ultrasons des fibroadénomes comme étant une procédure sûre, efficace et bien tolérée avec un coût minimal, une faible morbidité et des résultats cosmétiques souhaitables.

Cryoablation percutanée guidée par ultrasons-La cryoablation percutanée est une option non chirurgicale approuvée par la FDA pour les patientes souhaitant un traitement définitif et peu invasif d’un fibroadénome. La cryoablation est également approuvée par l’ASBrS dans sa déclaration de 2008 comme un traitement sûr et efficace du fibroadénome. Une sélection minutieuse des patients est effectuée à l’aide des critères de l’ASBrS pour la cryoablation des fibroadénomes, notamment la nécessité d’une visibilité par échographie, une confirmation histologique définitive par biopsie carottée et une taille < 4 cm. Bien qu’il s’agisse d’une option de traitement bien acceptée par la communauté médicale, la cryoablation n’est pas largement utilisée car de nombreuses compagnies d’assurance la classent comme expérimentale.

Les systèmes de cryoablation utilisent un gaz de refroidissement sous pression à l’intérieur d’une sonde blindée pour geler les tissus adjacents. Les gaz réels changent de température par rapport à la pression lorsqu’ils sont forcés à travers une valve et l’échange de chaleur avec l’environnement est empêché. Ce principe est connu sous le nom d’effet Joule-Thomson, ou processus d’étranglement, et constitue la base des systèmes de cryoablation. La quantité et la direction du changement de température dépendent du coefficient Joule-Thomson d’un gaz, qui représente la vitesse du changement de température par rapport à la pression. L’azote ou l’argon sont les gaz les plus couramment utilisés dans les systèmes de cryoablation en raison de leurs coefficients favorables.

Pendant la procédure, une sonde de cryoablation de calibre 9 ou 10 est insérée au centre de la tumeur mammaire sous guidage échographique en temps réel après administration d’une anesthésie locale. Du gaz à haute pression est envoyé dans la chambre centrale de la sonde à double chambre. À l’extrémité de la sonde, le gaz entre dans la chambre d’expansion où la pression diminue et où le gaz se refroidit. Le gaz froid absorbe l’énergie thermique du tissu environnant par conduction, abaissant la température du tissu et gelant le tissu adjacent, créant ainsi une « boule de glace » (Figure 14). La température du tissu est la plus froide à proximité de la sonde, atteignant -140°C à -160°C, et augmente avec la distance de la sonde. Le bord visible de la boule de glace représente l’isotherme 0°C, qui n’est pas létal pour les tissus. L’isotherme létale n’est pas visible. Elle est généralement située au moins 5 mm au centre du bord extérieur, avec des températures létales de -20°C à -40°C selon le type de tissu.23 Pour un traitement efficace, la zone létale doit couvrir la totalité de la lésion cible avec une marge d’ablation d’au moins 5 mm. Le diamètre de la « boule de glace » est déterminé par le flux de gaz et sa longueur par la longueur de la sonde non isolée. Si nécessaire, plusieurs sondes peuvent être utilisées pour augmenter la zone létale. Des précautions doivent être prises pour s’assurer que la « boule de glace » ne s’étend pas pour impliquer d’autres structures. Un essai de cryoablation du cancer du sein exigeait que la masse soit à une profondeur de > 5 mm par rapport à la peau et au mamelon.24 Cependant, en pratique, il n’existe pas de critère officiel définissant une distance acceptable par rapport aux autres structures. Des techniques, telles que l’injection de sérum physiologique pour créer un tampon entre la masse/zone de traitement et la peau, peuvent aider à prévenir les dommages involontaires.

La procédure de cryoablation consiste en un cycle de gel-dégel-congélation et peut prendre jusqu’à 25 minutes selon la taille de la tumeur. Ce cycle détruit les cellules tumorales par des lésions et une mort cellulaires directes, des lésions vasculaires et une ischémie, et des mécanismes immunologiques indirects.25 Pendant la congélation, il y a formation de glace intracellulaire, extracellulaire et intravasculaire. La glace intracellulaire entraîne la formation de pores dans la paroi cellulaire. La glace extracellulaire diminue l’eau libre extracellulaire et augmente l’osmolarité extracellulaire. En conséquence, l’eau sort du compartiment intracellulaire provoquant un rétrécissement et une déshydratation des cellules.

Lors de la décongélation, la glace extracellulaire fond avant la glace intracellulaire provoquant une augmentation de l’eau libre extracellulaire. Les dommages endothéliaux causés par la glace intravasculaire augmentent la perméabilité vasculaire et contribuent à l’augmentation de l’eau extracellulaire et à la diminution de l’osmolarité extracellulaire. Les gradients osmotiques forcent l’eau à l’intérieur des cellules pendant la décongélation, ce qui provoque le gonflement et l’éclatement des cellules, entraînant des lésions et la mort des cellules.25 Le retard de la réponse immunitaire entraîne ensuite l’absorption des tissus endommagés, et il faut jusqu’à un an pour que le fibroadénome et la zone de traitement deviennent non palpables. Aucune imagerie de suivi de routine n’est nécessaire pour les patients après la cryoablation d’un fibroadénome. Les patients sont suivis cliniquement en se concentrant sur la palpabilité du fibroadénome et de la zone de traitement.

De nombreuses études ont évalué les résultats de la cryoablation des fibroadénomes. Par exemple, Littrup et al ont constaté que 89 % de tous les fibroadénomes, indépendamment de leur taille initiale, étaient non palpables à 12 mois.26 En 2004, Kaufman et al ont constaté que 75 % de tous les fibroadénomes étaient non palpables à un an avec un taux de satisfaction des patients de 92 %27. En 2005, Kaufman et al ont démontré que 84 % des fibroadénomes antérieurement palpables et 94 % des fibroadénomes ≤ 2 cm étaient non palpables lors d’un suivi moyen de 2,6 ans avec un taux de satisfaction des patients de 97 %.Ils ont également montré une réduction du volume médian de la zone de traitement de 99 % par échographie dans cet intervalle de suivi.28 Hahn et al ont montré que le volume moyen de la zone d’ablation était réduit de 75 % au bout d’un an, avec un taux de satisfaction des patientes de 96 %.29 Une autre étude, réalisée par Golatta et al, évalue les résultats de la cryoablation dans les fibroadénomes < 3 cm et constate que 93 % d’entre eux n’étaient pas palpables au bout d’un an, avec un taux de satisfaction des patientes de 97 %.30 Les effets indésirables signalés dans ces études étaient mineurs, notamment des modifications cutanées localisées, une induration, un hématome et une douleur mammaire continue.31, 32

Ablation par radiofréquence (RFA)-La RFA utilise un courant électrique alternatif à haute fréquence administré par une sonde centrée sur la lésion cible, comme la cryoablation. Le courant électrique chauffe les molécules d’eau des tissus adjacents, ce qui entraîne une coagulation. Les molécules d’eau sont plus présentes dans les tissus néoplasiques que dans les tissus sains environnants.32 En outre, les vaisseaux néoplasiques sont anormaux et plus sensibles aux effets coagulants que les vaisseaux sains. Ces caractéristiques se combinent pour provoquer une ablation préférentielle des tissus anormaux. Dans l’ACR, une marge de tissu de 1 cm est nécessaire autour de la lésion, ce qui limite son utilisation pour les lésions proches de la peau, de la paroi thoracique ou des implants mammaires.32 La plupart des publications concernant l’ACR portent sur le carcinome du sein et beaucoup considèrent qu’il s’agit de la modalité d’ablation la plus prometteuse pour le cancer du sein, avec de bons résultats à long terme.33 Les études sur l’ACR pour le fibroadénome sont limitées.32 Cependant, de petites études ont montré des succès. Teh et al ont rapporté le traitement par RFA de 2 patientes atteintes d’un fibroadénome, qui ont toutes deux eu un succès clinique et technique complet après 6 mois de suivi.34 Des recherches supplémentaires pour mieux définir le rôle de la RFA dans le traitement du fibroadénome sont nécessaires.

Ablation au laser-Dans l’ablation au laser, une fine fibre est insérée par voie percutanée sous guidage échographique ou IRM. Une énergie lumineuse laser de faible puissance est délivrée par la fibre, ce qui réchauffe les tissus environnants. La nécrose tumorale dépend du temps d’exposition et de la température des tissus.31 Les températures des tissus peuvent être suivies par thermométrie IRM ou avec des moniteurs de température interne.32 La zone et la forme de la nécrose sont difficiles à prévoir en raison de la variabilité biologique, de la carbonisation de l’extrémité de la fibre et de la modification des propriétés optiques et thermiques des tissus pendant la photocoagulation laser.31 Seules quelques études ont utilisé cette technique pour le traitement des fibroadénomes. Bien que cette technique présente des temps de traitement rapides et des taux de réussite comparables à ceux de la cryoablation du fibroadénome dans les quelques études réalisées, les complications étaient plus fréquentes, notamment les lésions cutanées et la douleur31. Par conséquent, elle n’est pas largement mise en œuvre dans la pratique clinique.

L’ultra-sonographie focalisée de haute intensité (HIFU) – Il s’agit d’une technique ablative relativement nouvelle, totalement non invasive, dans laquelle un faisceau d’ultrasons généré par un transducteur piézoélectrique est focalisé sur le tissu cible sous guidage IRM (MRgFUS) ou sous guidage ultrasonore.31,32 Le faisceau d’ultrasons se propage dans les tissus sous la forme d’une onde de pression à haute énergie qui chauffe le tissu cible à 60-95°C, provoquant la dénaturation des protéines et la nécrose coagulative sans affecter les tissus sains environnants.31 Cette technique a donné de bons résultats dans le traitement du cancer du sein et des essais cliniques de phase II sont en cours.32 Les UFHI sont également étudiés comme traitement du fibroadénome. Hynynen et al ont traité 11 fibroadénomes par MRgFUS et ont obtenu un succès technique de 72 %, défini comme un non-renforcement partiel ou complet sur l’IRM de suivi.35 Une autre étude de Kovatcheva et al a montré une réduction de volume de 72,5 % lors d’un suivi de 12 mois.36 D’autres études sont en cours et nécessitent un suivi supplémentaire des patients. Bien que prometteuses, des recherches supplémentaires sur les applications de cette technique pour le fibroadénome sont nécessaires.

Conclusion

Les fibroadénomes sont des masses mammaires courantes, en particulier chez les femmes de moins de 30 ans. Les caractéristiques d’imagerie du fibroadénome se chevauchent avec de multiples autres masses mammaires bénignes et malignes. C’est pourquoi les fibroadénomes représentent une grande proportion des biopsies mammaires. Le cosmétique est une préoccupation centrale dans le traitement des fibroadénomes, compte tenu de leur bénignité et de la population de patients. L’excision chirurgicale ouverte reste le choix de traitement le plus courant. Cependant, de multiples techniques mini-invasives, notamment la cryoablation percutanée guidée par ultrasons, ont été utilisées pour traiter efficacement les fibroadénomes avec des résultats cosmétiques améliorés ainsi que d’autres avantages, notamment la rentabilité, l’absence de risques d’anesthésie générale et le confort accru du patient.

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