Tableau I.

.

Antimicrobien	Inhibiteur	Bactéricide
Doxycycline(médicament de choix)	Excellent	Excellent
Rifampine	Bonne	Souvent
ChloramphénicolGentamicine	Faible	Minimale ou nulle
FluoroquinolonesBêta-lactamesCarbépénèmesTriméthoprime-sulfaméthoxasoleClindamycineErythromycineAzithromycine	Minimal ou aucun	Non

Recommandations de l’IDSA pour le traitement de l’anaplasmose granulocytaire humaine

Il n’existe pas de recommandations officielles de l’IDSA pour le traitement de l’HME, mais les recommandations de l’AGH devraient être également applicables (voir tableau II).

Tableau II.n

2. Citez ensuite les autres modalités thérapeutiques clés.

• Des soins de soutien habituels accompagnent l’antibiothérapie chez les patients hospitalisés.

• Des complications modérées à sévères peuvent survenir chez jusqu’à 1/3 des adultes qui sont hospitalisés pour une HME. Les complications ont tendance à se produire plus souvent chez les patients immunodéprimés (par exemple, le VIH) et les personnes âgées. Les complications rapportées comprennent :

  Méningo-encéphalite

  RD

  Toxic-shock-.

  Désordre de type choc toxique

  Lymphohistiocystose hémophagocytaire (HLH)

  Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

  Insuffisance rénale aiguë

  Myocardite

  .

  Hémorragie gastro-intestinale

  Hépatite

  Rhabdomyolyse

  Pancréatite

• La plupart de ces complications peuvent également se produire avec l’anaplasmose, mais avec une fréquence moindre.

• Dans les infections non compliquées, la réponse au traitement est généralement rapide (défervescence en 24-48 heures). L’absence de défervescence doit conduire à reconsidérer le diagnostic.

• Environ la moitié des patients suspectés d’avoir une de ces infections sont admis à l’hôpital. Le taux de létalité est de 3% pour l’ehrlichiose et de 0,5 à 1,0% pour l’anaplasmose.

• Les facteurs de risque d’une infection compliquée, étendue ou mortelle comprennent :

  Age avancé

  Immunosuppression

  VIH (en particulier avec un taux de lymphocytes CD4 <200/ml)

  Gammopathie monoclonale-asplénie

Ajouter des scénarios de simulation ici :

• Si un patient de la région endémique de l’ehrlichiose développe une éruption pétéchiale, envisagez la fièvre boutonneuse des montagnes Rocheuses comme diagnostic alternatif. L’ehrlichiose est connue pour provoquer une éruption pétéchiale, mais pas une éruption impliquant les paumes et les plantes. La distinction entre les deux infections est plus théorique que pratique, puisque les deux infections sont traitées efficacement par la doxycycline. D’autres considérations diagnostiques pourraient inclure : une méningococcémie, une infection streptococcique du groupe A chez les enfants, une septicémie pneumococcique (ou autre) accablante chez un individu asplénique et des infections entérovirales atypiques.

• Un patient dans une région endémique pour l’anaplasmose peut également avoir une maladie de Lyme concomitante ou (beaucoup moins probable) une babésiose. Des tests pour ces entités doivent également être demandés. Notez également que les patients traités à la rifampicine ne sont pas couverts en cas de maladie de Lyme concomitante. Si une co-infection par Lyme est détectée, un traitement spécifique au stade de la maladie de Lyme doit être ajouté au régime.

La distribution géographique des cas est déterminée par la distribution des tiques. Deux espèces de ces agents pathogènes (Ehrlichia chaffeensis et E. ewingii) sont transmises principalement par la morsure d’Amblyomma americanum (la tique de l’étoile solitaire). E. chaffeensis peut également être transmise par Dermacentor variabilis (la tique américaine du chien).

Anaplasma phagocytophilum est transmise par Ixodes scapularis, le vecteur de la maladie de Lyme, sur la côte Est des États-Unis et le Haut-Midwest, et I. pacificus sur la côte Ouest. La distribution géographique de ces espèces de tiques sur le territoire continental des États-Unis est présentée dans les figures 3 et 4. La LEM est également transmise par les tiques Ixodes, mais n’a été observée jusqu’à présent que dans les zones de transmission de Lyme du Midwest.

Figure 3.

Figure 4.

Ehrlichiose humaine

Le taux d’incidence estimé de l’ehrlichiose aux États-Unis était d’environ 2,5 par million de résidents en 2010. Cependant, une analyse de 4 613 cas entre 2008 et 2012 suggère qu’une estimation plus récente du taux d’incidence d’E. chaffeensis est de 3,2 par million de personnes-années. Les taux d’incidence les plus élevés sont observés chez les personnes de plus de 50 ans, mais cela pourrait refléter un biais de vérification, car les groupes d’âge plus élevés sont également plus susceptibles de présenter une infection plus grave. Les taux d’incidence varient considérablement entre les États endémiques et non endémiques. Les taux d’incidence dans l’Oklahoma, le Missouri, la Virginie et l’Arkansas varient entre 19,4 et 30,9 par million de personnes-années, tandis que le taux d’incidence dans 6 États de l’ouest des États-Unis était de 0. La plupart des cas surviennent entre mai et septembre, mais les infections acquises dans les États du sud peuvent avoir une saison plus longue en raison du climat plus chaud pour l’alimentation des tiques. Le taux d’hospitalisation des cas d’E. chaffeensis était de 57 % ; le taux global de létalité était de 1 %, mais de 4 % chez les enfants de moins de 5 ans. Il y a eu 55 cas d’E. ewingii (taux d’incidence = 0,04 par million de personnes-années). Soixante-dix-sept pour cent de ces cas ont été hospitalisés ; il n’y a pas eu de décès.

Anaplasmose humaine

L’incidence estimée de l’anaplasmose aux États-Unis était d’environ 6,1 par million de résidents en 2010. Une étude répétée des cas entre 2008-2012 a suggéré un taux d’incidence national de 6,3 par million de personnes-années. Cependant, les taux au Minnesota et au Wisconsin étaient respectivement de 97,3 et 79,1 par million de personnes-années. Quatre-vingt-huit pour cent des cas signalés surviennent dans seulement six États américains (New York, Connecticut, Rhode Island, Massachusetts, Wisconsin et Minnesota). La surveillance active de la maladie chez l’homme dans une région autour de Lyme, Connecticut, a montré des taux d’incidence aussi élevés que 24-51 pour 100 000 résidents par an. La plupart des infections se produisent entre mai et novembre, le mois de pointe étant juin. Comme pour l’ehrlichiose, les taux d’incidence les plus élevés sont observés chez les personnes de plus de 50 ans. Dans les états endémiques, de 10 à 50 % des tiques Ixodes capturées sont porteuses d’Anaplasma spp. De plus, comme on trouve également des Amblyomma americanum dans le sud de la Nouvelle-Angleterre, on a constaté que 8 à 12 % de ces tiques étaient également porteuses d’E. chaffeensis.

Les tiques sont les vecteurs de l’ehrlichiose et de l’anaplasmose, mais elles ne constituent pas un réservoir (comme c’est le cas pour la fièvre boutonneuse des Rocheuses). Cela s’explique par le fait que ces agents pathogènes ne sont pas transmis par voie transovarienne chez les tiques, c’est-à-dire que les tiques mères ne transmettent pas les infections à leur progéniture par l’intermédiaire de leurs œufs. L’infection est transmise de manière transstadiaire, c’est-à-dire d’un stade de métamorphose à l’autre. La conséquence pratique de cette disposition pour l’épidémiologie est que la tique qui transmet l’infection à l’homme doit d’abord se nourrir sur un animal réservoir infecté avant d’être infectieuse pour l’homme à son stade de métamorphose suivant. Par exemple, une nymphe d’Ixodes scapularis peut infecter un humain si elle a pris un repas de la souris réservoir au cours de la saison précédente.

On sait, grâce à des études sur les animaux, que A. phagocytophilum est transmis d’une tique infectée à un mammifère hôte seulement après que la tique ait été fixée et se soit nourrie pendant 24-48 heures. L’acte d’alimentation déclenche vraisemblablement la réplication de l’organisme infectant et sa sécrétion dans la salive de la tique. On suppose que les Ehrlichia sont transmises de manière similaire. La conséquence de cette transmission différée est que l’élimination précoce des tiques peut interrompre la transmission de l’infection, comme c’est également le cas pour la maladie de Lyme.

• Ehrlichiose : au Tennessee, une étude de séroprévalence a montré que 12,5 % des résidents avaient des anticorps contre E. chaffeensis.

• Anaplasmose : Au Wisconsin, une étude de séroprévalence a montré que 14,9 % des résidents sans antécédents de morsure de tique avaient des anticorps à Anaplasma phagocytophilum.

Toutes ces infections sont des zoonoses. Il existe de nombreuses ehrlichia et anaplasmes qui sont des pathogènes exclusifs des animaux et n’infectent pas les humains. Certains sont des agents pathogènes vétérinaires importants. Les relations entre les agents pathogènes humains et les animaux sont présentées dans le tableau III.

Tableau III.n

Quels agents pathogènes sont responsables de cette maladie ?

Tableau III. Causes de l’ehrlichiose et de l’anaplasmose humaines

Les ehrlichiae et les anaplasmes sont des pathogènes intracellulaires obligatoires et ne peuvent se propager que dans des cellules vivantes.

Après injection de l’agent pathogène dans la circulation sanguine par la tique infectante, les ehrlichiae et les anaplasmes pénètrent dans les leucocytes ciblés par une voie endocytique. Ils sont contenus dans un endosome lié à la membrane à l’intérieur de la cellule hôte. L’endosome mûrit en ce qui concerne l’inclusion de certains marqueurs endosomaux tardifs sur la membrane, mais il n’est pas acidifié normalement. La voie de l’endosome infecté ne fusionne pas avec les lysosomes et permet vraisemblablement aux organismes d’acquérir des nutriments et de se répliquer dans la cellule. Ces endosomes remplis d’organismes créent l’apparence de morula dans la cellule qui ont une valeur diagnostique lorsqu’ils sont vus dans des frottis sanguins colorés.

Chez de nombreux patients (en particulier les immunodéprimés), la gravité de la maladie est en corrélation avec l’ampleur de la bactériémie et le nombre de cellules contenant des morula. Cependant, ce n’est pas toujours le cas, et des cas mortels sont survenus sans morula détectable dans le sang ou la moelle osseuse. Dans les maladies graves, des infiltrats lymphohistiocytaires peuvent apparaître sans que les vaisseaux sanguins soient endommagés ou qu’il y ait une thrombose. Des nécroses focales ont été observées dans le foie, la rate et les ganglions lymphatiques. Des hémorragies diffuses peuvent toucher plusieurs tissus. Des hémorragies ou des lésions alvéolaires peuvent survenir dans les poumons, ainsi qu’une pneumonie interstitielle et un œdème.

On suppose que l’immunité à médiation cellulaire est nécessaire pour éliminer cette infection intracellulaire. Une réponse immunitaire efficace consiste en la génération de cellules CD4 productrices d’IFN-gamma spécifiques de l’Ehrlichi, de cellules CD8 cytotoxiques et d’anticorps spécifiques de l’Ehrlichi. Des expériences menées sur des souris consanguines clarifient l’importance relative de ces éléments. Les souris consanguines dépourvues de TLR-4 présentent une élimination retardée de l’agent pathogène, et les souches dépourvues de molécules du CMH de classe II ne peuvent pas du tout l’éliminer. Cela suggère que les lymphocytes CD4 sont nécessaires pour éliminer l’infection, une proposition qui est cohérente avec l’observation d’une infection sévère et non contrôlée chez les patients atteints du SIDA.

Une histoire de morsure de tique est utile lorsqu’elle est présente, mais le rapport d’une morsure chez un patient fébrile est susceptible d’être associé à la taille de la tique piqueuse. Amblyomma americanum est une tique beaucoup plus grande que Ixodes scapularis, et une morsure par un adulte est beaucoup moins susceptible d’être négligée. En revanche, les tiques nymphales d’Ixodes sont facilement confondues avec des taches, en particulier chez les patients plus âgés dont la peau est plus susceptible de présenter des taches pigmentées qui contribuent à masquer la tique nymphale. Par conséquent, les antécédents de morsures de tiques sont plus fréquents dans les régions où l’HME est endémique que dans les régions où l’HGA est acquise.

La prévention des morsures de tiques est le meilleur moyen d’éviter ces maladies. Certes, l’élimination précoce des tiques après leur fixation peut réduire la probabilité de transmission, mais il n’est pas aussi certain que cela soit bénéfique que l’évitement total de la fixation des tiques. Les vêtements de protection et les répulsifs sont essentiels. Les vêtements peuvent être vaporisés avec des produits à base de perméthrine tels que Permanone® pour empêcher les tiques d’accéder aux vêtements. L’application de DEET sur les zones exposées de la peau est efficace, tout comme certains dérivés de l’huile d’eucalyptus.

Le développement d’un vaccin contre l’ehrlichiae a été entravé par la diversité génétique de ses protéines de membrane externe. Des expériences récentes chez la souris ont montré que l’immunisation avec la protéine de la membrane externe P28 d’E. chaffeensis entraîne des réponses durables des cellules T et B qui confèrent une protection contre le défi. La question de savoir si cet immunogène peut être exploité pour un vaccin humain efficace reste ouverte.

L’antibiothérapie prophylactique après une morsure de tique n’est pas recommandée comme stratégie de routine.

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. « L’évaluation clinique, le traitement et la prévention de la maladie de lyme, de l’anaplasmose granulocytaire humaine et de la babésiose : directives de pratique clinique par la Société des maladies infectieuses d’Amérique ». Clin Infect Dis. vol. 43. 2006. pp. 1089-1134. (Comprend une discussion sur la justification du traitement de l’anaplasmose dans différents groupes de traitement et une évaluation des preuves disponibles)

Biggs, HM, Behravesh, CB, Bradley, KK.  » Diagnostic et gestion des maladies rickettsies transmises par les tiques : Rocky Mountain spotted fever, ehrlichioses, and anaplasmosis – United States : a practical guide for physicians and other health-care and public health professionals ». Recommandations et rapports du MMWR. vol. 65. 2016. pp. 1-44. (Comprend les recommandations des CDC pour le diagnostic et le traitement des maladies transmises par les tiques en général et avec des sections spécifiques consacrées à Ehrlichia et Anaplasma.)

Rand, JV, Tarasen, AJ, Kumar, J. « Intracytopplasmic granulocytic morulae counts on confirmed cases of ehrlichiosis/anaplasmosis in the Northeast ». Am J Clin Catholic. vol. 141. 2014. pp. 683-86. (Quatorze cas d’anaplasmose diagnostiqués par PCR ou sérologie ont eu des frottis périphériques examinés. 11 (78,6 %) ont été jugés positifs pour les morulae en comptant 100 granulocytes. Lorsque 200 granulocytes ont été examinés, les 14 cas ont été diagnostiqués.)

Maurin, M, Bakken, JS, Dumler, JS. « Sensibilités aux antibiotiques des souches () provenant de diverses zones géographiques des États-Unis ». Antimicrob Ag Chemother. vol. 47. 2003. pp. 413-415. (Une étude représentative de la sensibilité aux antibiotiques utilisant des cellules HL-60 pour cultiver les isolats. Cette étude démontre la supériorité spectaculaire de la doxycycline sur la plupart des autres antibiotiques in vitro et fournit une justification supplémentaire pour la considérer comme le médicament de choix)

Dumler, JS, Madigan, JE, Pusterla, N, Bakken, JS. « Ehrlichiose chez l’homme : épidémiologie, présentation clinique, diagnostic et traitement ». Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. S45S51(Large étude des caractéristiques cliniques et des complications de 471 casses d’ehrlichiose monocytaire et de 700 cas d’anaplasmose granulocytaire.)

Hamburg, BJ, Storch, GA, Micek, ST, Kollef, MH.  » Importance d’un traitement précoce par doxycycline dans l’ehrlichiose humaine « . Médecine. vol. 87. 2008. pp. 53-60. (Une analyse de cohorte rétrospective de patients PCR-positifs à l’hôpital Barnes-Jewish de St. Louis qui analyse l’impact clinique d’un traitement dans les 24 heures de l’admission à l’hôpital par rapport à un début de thérapie retardé).)

Paddock, CD, Folk, SM, Shore, GM. « Infections avec et chez les personnes co-infectées par le virus de l’immunodéficience humaine ». Clin Infect Dis. vol. 33. 2001. pp. 1586-1594. (Dans cette étude, les 6 décès parmi les 20 ont été causés par E. chaffeensis et tous les décès sont survenus chez des patients dont le nombre de lymphocytes CD4 était <200/mm3. Seuls 2 des 4 patients atteints d’E. ewingii ont été hospitalisés, ce qui suggère une moindre virulence de ce dernier pathogène.)

Ratnasamy, N, Everett, ED, Roland, WE. « Manifestation du système nerveux central de l’ehrlichiose humaine ». Clin Infect Dis. vol. 23. 1996. pp. 314-319. (Un examen de 21 patients de l’hôpital de l’Université du Missouri et d’ailleurs qui ont eu une manifestation du SNC et un examen du LCR – un bref recueil d’expérience qui peut être utile aux praticiens qui effectuent des ponctions lombaires dans ce contexte.)

Johnsom, DKH, Schiffman, EK, David, JP. « Infection humaine par un agent pathogène de type Ehrlichia muris, États-Unis, 2007-2013 ». Emerg Inf Dis. vol. 21. 2015. pp. 1794-99. (La seule analyse de 69 cas diagnostiqués et caractérisés par PCR et sérologie. Le nombre annuel de cas détectés a augmenté chaque année de l’étude. Cette étude a montré que les morulae n’ont été observées dans aucun des cas positifs, ce qui peut expliquer la reconnaissance tardive de l’espèce Ehrlichia.)

Codes ICD-10-CM

A77.41 : Ehrlichia chaffeensis

Convertit directement en : 2015 ICD-9-CM 082.41 Ehrlichia chaffeensis

A77.49 : Ehrlichiose, autre

Convertit directement en : 2015 ICD-9-CM 082.49 Autre ehrlichiose

A77.40 : Ehrlichiose, non spécifiée (inclut l’anaplasmose)

Convertit directement en : 2015 ICD-9-CM 082.40 ehrlichiose, non spécifiée

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