Abstract

Le CO était en moyenne 5% plus élevé lorsque les patients étaient inclinés à ≥15° par rapport à <15°. Dans un sous-groupe de patients (n=11), le CO a diminué de plus de 20%, sans changement de la PA systolique, lorsqu’ils ont été inclinés à <15°, ce qui a été considéré comme attribuable à une compression sévère de la veine cave inférieure. Un seul patient en position couchée présentait une compression aortique, la PA systolique du membre supérieur étant supérieure de 25 mm Hg à celle du membre inférieur.

• La position couchée peut provoquer une compression aorto-cave (CAC) chez les parturientes.

• Parmi 157 parturientes à terme placées en décubitus dorsal, aucune n’a présenté une diminution de la pression artérielle systolique (PA) ou des symptômes de CAC.

• Le débit cardiaque a été amélioré par une inclinaison latérale de 15° mais pas par le décubitus dorsal ou une inclinaison latérale de 7,5°.

• Toutes les mesures de CO étaient dans la fourchette normale. Cependant, 11 patients présentaient une compression cavalière sévère et un autre présentait également une compression aortique.

• La mesure des changements de CO à partir de deux positions d’inclinaison permet de déterminer l’inclinaison optimale pour positionner une parturiente à terme.

La compression aortocave (CAC) se produit lorsque l’utérus gravide comprime l’aorte abdominale maternelle et la veine cave inférieure (VCI). La compression de la VCI entrave le retour veineux, ce qui diminue le débit cardiaque (CO), et la compression de l’aorte peut réduire la perfusion utéro-placentaire, ce qui peut entraîner une acidose fœtale.1-3 Il est recommandé d’éviter la CCA en appliquant un déplacement latéral de l’utérus. Ceci peut être réalisé en inclinant la table d’opération, bien que l’efficacité de cette manœuvre ne soit pas claire et que le degré optimal d’inclinaison ne soit pas connu.

La majorité des patients qui ont un ACC sont cliniquement asymptomatiques,4,5 et l’hypotension en position couchée ne se développe que si l’ACC est sévère, chez ∼8% des patients6. Les patients qui sont asymptomatiques avec un ACC « caché » sont capables de maintenir leur pression artérielle (PA), malgré une réduction de la CO par des mécanismes compensatoires tels qu’une résistance vasculaire systémique (RVS) accrue.7 Cependant, ces patients peuvent développer une hypotension sévère en raison du blocage sympathique pendant la rachianesthésie.

Auparavant, l’ACC a été mis en évidence chez des parturientes subissant une césarienne en utilisant des études angiographiques radiologiques.8,9 Cependant, la nature invasive de cette technique la rend peu pratique pour une utilisation de routine et donc une méthode simple et non invasive pour identifier les patients atteints de CAC serait utile. La surveillance conventionnelle des changements de la PA ou de la fréquence cardiaque (FC) n’a pas la spécificité nécessaire. Puisqu’un effet direct de la compression des VCI est une diminution du CO,10 nous avons émis l’hypothèse que des mesures sérielles du CO à différents degrés d’inclinaison de la table d’opération nous permettraient d’identifier la présence d’une compression des VCI.

L’objectif de cette étude était de mesurer et d’analyser les changements du CO et d’autres paramètres hémodynamiques comme indicateurs de la présence d’un ACC lorsque des parturientes à terme sont positionnées avec différents degrés d’inclinaison latérale.

Méthodes

Cette étude a reçu l’approbation du comité d’éthique de la recherche clinique de l’Université chinoise de Hong Kong (numéro CREC CRE-2005.053) et toutes les patientes ont donné leur consentement éclairé écrit. L’étude a été menée sur une période de 20 mois, de juin 2006 à février 2008. Les parturientes à terme sans statut physique ASA I-II se présentant pour une césarienne élective ont été sélectionnées dans le service prénatal et recrutées après une évaluation anesthésique le jour précédant l’opération. Les patientes présentant une maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire, une hypertension préexistante ou induite par la grossesse, une prééclampsie ou une anomalie fœtale connue ont été exclues.

Une prémédication de famotidine 20 mg par voie orale a été administrée la veille et le matin de l’opération. L’étude a été réalisée dans une salle entièrement équipée située dans la salle de travail avant la chirurgie. À leur arrivée, les patients ont été placés sur une table d’opération inclinée de 15° vers la gauche. Une surveillance standard a été appliquée, notamment une PA non invasive (NIAP) à intervalles de 1 min sur le bras gauche, une électrocardiographie, une oxymétrie de pouls et une cardiotocographie continue. Une canule de 16 G a été insérée dans une veine de l’avant-bras sous anesthésie locale. Une sage-femme était présente tout au long de l’étude pour surveiller le bien-être du fœtus et un obstétricien était immédiatement disponible pour une consultation ou une intervention d’urgence. Afin de détecter la compression aortique, un deuxième brassard NIAP a été placé sur le mollet gauche de la patiente pour mesurer la PA du membre inférieur. Des mesures intermittentes du CO, du volume systolique (SV) et du RVS ont été effectuées à l’aide d’un échographe Doppler suprasternal (moniteur de débit cardiaque USCOM®, USCOM PTY. Ltd, Sydney, NSW, Australie). Cette méthode permet de mesurer la vitesse d’écoulement d’un battement à l’autre de la valve aortique à l’aide d’une échographie Doppler à ondes continues. Grâce à un algorithme interne validé, la surface de la section aortique est estimée en fonction de la taille, du poids et du sexe des patients et les paramètres hémodynamiques, notamment le CO et le SV, sont calculés. Toutes les mesures ont été effectuées par un seul investigateur expérimenté (S.W.Y.L.).

Des mesures hémodynamiques répétées ont été effectuées avec des patients positionnés sur la table d’opération avec quatre niveaux d’inclinaison latérale gauche appliqués séquentiellement : 0° (couché complètement sur le dos), 7,5°, 15° et 90° (inclinaison latérale gauche complète avec les hanches et les genoux légèrement fléchis). Un niveau à bulle spécialement modifié pour cette étude a été utilisé pour garantir l’application précise de chaque niveau d’inclinaison. Un deuxième niveau à bulle modifié a été placé en travers des épines iliaques antéro-supérieures pour confirmer que chaque patient était couché de niveau sur la table d’opération. Des mesures hémodynamiques répétées ont été effectuées avec les patients positionnés sur la table d’opération dans l’un des quatre niveaux d’inclinaison latérale gauche : 0° (couché complètement sur le dos), 7,5°, 15° et 90° (latérale gauche complète avec les hanches et les genoux légèrement fléchis) dans une séquence semi-aléatoire prédéterminée. Cette séquence était structurée de manière à générer la même proportion de patients, positionnés selon un ordre aléatoire à chaque position inclinée. La séquence était stockée dans des enveloppes opaques qui étaient mélangées et tirées pour chaque patient juste avant le début de l’étude. Les patients étaient maintenus dans chaque position inclinée pendant au moins 5 minutes afin de stabiliser les paramètres hémodynamiques avant de procéder à des mesures hémodynamiques formelles. Les mesures, notamment la PA brachiale, la PA des membres inférieurs et la FC, ont été mesurées automatiquement et les données ont été enregistrées à l’aide d’un programme informatique conçu par notre service. Le CO, la VS et la VSR calculés par l’appareil Doppler suprasternal ont été automatiquement enregistrés par la machine. A la fin de l’étude, les patientes ont été transférées au bloc opératoire pour une césarienne élective sous une gestion anesthésique standard.

Analyse statistique

Sur la base d’une étude pilote de 30 parturientes à terme chez qui la moyenne (écart-type) du CO était de 5.5 (1,5) litre min-1 et de la PA systolique était de 110 (12) mm Hg, nous avons estimé qu’un échantillon de 141 patientes aurait >80 % de puissance pour détecter une différence de 10 % dans le débit de CO entre les groupes avec une probabilité d’erreur de type I de 0,05. Cette taille d’échantillon fournirait également une puissance de 95 % pour détecter un changement de 10 % de la PA avec une probabilité d’erreur de type I de 0,001. Les comparaisons statistiques ont été effectuées à l’aide du test t de Student ou d’une analyse de variance à mesures répétées à une voie avec des comparaisons post hoc par paire à l’aide du test de Bonferroni. La corrélation de Pearson bivariée a été réalisée pour explorer l’association entre la PA et le CO. Les résultats sont présentés sous forme de moyenne et d’écart-type ou de médiane et d’étendue, le cas échéant. Une valeur de P<0,05 a été considérée comme significative.

Les données ont été résumées et analysées par un investigateur non clinique qui ne connaissait pas l’ordre séquentiel des positions d’inclinaison. Pour l’analyse dans cette étude, nous avons considéré qu’une différence ≥20% du CO ou de la PA systolique après un changement de la position inclinée était cliniquement significative et attribuable à la conséquence de la compression du VCI. La compression aortique était considérée comme présente si une différence de >20 mm Hg11 était détectée entre la PA systolique mesurée dans les membres supérieurs et inférieurs12,13. Notre plan d’urgence pour les patients qui devenaient étourdis ou développaient une hypotension, définie par deux mesures consécutives de la PA systolique<90 mm Hg, consistait à placer le patient en position latérale gauche complète et à rétablir la PA par des injections i.v. en bolus de phényléphrine 0,1 mg associées à un bolus i.v. de 250 ml de solution de Hartmann.

Résultats

Un total de 170 patients a donné son consentement pour participer à l’étude. Parmi eux, les données de 13 patients ont été exclues en raison d’un dysfonctionnement de l’équipement technique ou d’artefacts de mesure. Deux patients ont été retirés de l’étude après s’être plaints d’une gêne dorsale sévère due au fait d’être allongé sur la table d’opération, qui n’était pas associée à des nausées, une hypotension ou des perturbations hémodynamiques. Le plan d’urgence n’a été mis en œuvre pour aucune des patientes car il n’y a pas eu d’épisodes d’hypotension ou d’anomalies du rythme cardiaque fœtal. Toutes les patientes ont été accouchées par césarienne sans incident. L’analyse des données a été réalisée pour 157 patientes. Le tableau 1 résume les données caractéristiques des patients.

L’analyse des paramètres hémodynamiques avec des patients à différents degrés d’inclinaison de la table est résumée dans les tableaux 2 et 3. Dans l’ensemble, le CO était en moyenne 5 % plus élevé lorsque les patients étaient positionnés à 15° et 90° (inclinaison latérale complète) par rapport à 0° (décubitus dorsal) et 7,5° d’inclinaison. Il n’y avait pas de différences dans le CO des patients dans les positions inclinées à 0° contre 7,5° et également à 15° contre 90°. Ces valeurs sont résumées dans le tableau 2 et la figure 1.

Nous avons approfondi les données en analysant la distribution des différences individuelles de CO pour chaque degré d’inclinaison (tableau 4). Un sous-groupe de patients (n=11) qui présentaient une différence de CO ≥20% entre les positions inclinées a été identifié (figures 2 et 3). Chez ces patients, le CO moyen était 24,4 % (1,9 litre min-1) plus élevé dans la position inclinée à 15° par rapport à la position inclinée à 7,5° et était 24,5 % (2,0 litres min-1) plus élevé dans la position inclinée à 15° par rapport à la position inclinée à 0° ; nous considérons que cela indique la présence d’un ACC sévère. Pour les autres patients (n=146), les différences de CO entre les groupes étaient sensiblement plus petites en magnitude, ce qui suggère la présence d’un ACC seulement léger ou absent.

La PA systolique était similaire entre les différentes positions d’inclinaison. Cependant, la PA diastolique et la PA moyenne étaient plus faibles dans la position d’inclinaison de 15° par rapport à la position d’inclinaison de 7,5°. Lorsque l’angle d’inclinaison était de 15° ou complètement latéral, une pression pulsée plus élevée a été observée en raison d’une diminution de la PA diastolique et moyenne accompagnée d’un CO plus élevé. Ces changements de la pression pulsée ont montré une corrélation faible mais statistiquement significative avec les changements du CO (r=0,154, P<0,0001), bien que l’ampleur de la différence moyenne (5 mm Hg) ait été faible. Le RVS était plus petit avec des degrés d’inclinaison plus importants, ce qui peut indiquer une diminution du tonus sympathique, lorsque le CO est augmenté.

En général, les changements de PA mesurés dans le membre inférieur reflétaient ceux mesurés dans le membre supérieur. Chez une seule parturiente, il y avait une grande différence de PA systolique de >25 mm Hg entre les membres supérieurs et inférieurs en position couchée, suggérant la présence possible d’une compression aortique. Parmi toutes les positions d’inclinaison, la FC était la plus élevée dans la position couchée sur le dos.

Discussion

Dans cette étude, nous avons démontré que des différences significatives de CO et de RVS se produisaient lorsque des parturientes non accouchées étaient positionnées à différents angles d’inclinaison sur la table d’opération. Nous considérons que ces différences représentent les effets de l’ACC qui n’étaient pas autrement apparents à partir de la surveillance standard telle que la NIAP et la HR. Le CO et la pression pulsée étaient plus élevés à 15° d’inclinaison ou à 90° de latéralité gauche complète par rapport aux autres positions. Cependant, il n’y avait pas de différence de CO ou de pression pulsée entre les positions d’inclinaison de 0° et de 7,5°, ce qui implique que l’ACC n’était pas soulagé par l’inclinaison de 7,5°. Malgré la présence de l’ACC entraînant une diminution de la CO et de la pression pulsée, toutes les parturientes sont restées asymptomatiques et il n’y a eu aucun changement associé dans la PA systolique ou la FC.

Par le passé, Bamber et Dresner5 ont mesuré les changements de CO secondaires à l’ACC en utilisant la bioimpédance électrique transthoracique et ont conclu qu’une inclinaison de la table allant jusqu’à 12,5° était inefficace pour éviter l’ACC. Dans notre étude, nous avons observé que le CO était plus élevé chez les patients inclinés à ≥15° par rapport à ceux couchés sur le dos ou inclinés à 7,5° ; nous considérons que cela indique un retour veineux accru vers le cœur lorsque le CCR a été évité avec les degrés d’inclinaison plus élevés. De plus, il n’y avait pas de différence de CO entre les patients positionnés à 15° d’inclinaison par rapport aux patients en position latérale complète, ce qui implique que le positionnement de la table d’opération à 15° d’inclinaison était efficace au maximum pour éviter l’ACC.

Nous avons adopté une approche différente pour analyser les données de notre étude par rapport à d’autres études. Dans les études précédentes, les changements de CO pour tous les patients, qui consistaient en des données de patients avec un ACC léger et sévère ainsi que des patients sans ACC ont été considérés ensemble.5,14 Ainsi, les changements de CO chez les patients avec un ACC sévère peuvent avoir été dilués ou masqués par les patients sans ACC. Dans cette étude, en plus de détecter la différence globale de CO de 5 %, que nous interprétons comme une preuve de la présence du CCR, nous avons analysé la distribution des différences individuelles de CO de chaque patient dans différentes positions inclinées. En utilisant cette méthode d’analyse, nous avons pu identifier les patients qui présentaient une grande différence de CO de ≥20% entre différents angles d’inclinaison, ce qui, selon nous, indique la présence d’un ACC sévère.

Notre constatation suggère que le degré d’ACC varie selon les individus, ce qui reflète probablement une dépendance à de multiples facteurs. Sur le plan clinique, il peut être utile d’identifier les parturientes qui sont sujettes à des degrés plus élevés d’ACC, car ces patientes pourraient présenter des perturbations hémodynamiques plus prononcées dues au bloc sympathique pendant la rachianesthésie. Cependant, un résultat inattendu chez 11 patientes a été que malgré une augmentation de plus de 20 % du CO en position latérale par rapport à la position couchée (suggérant une compression sévère de la VCI en position couchée), ces patientes ne pouvaient pas être identifiées en utilisant une seule mesure de leur CO en position couchée, car le CO n’était pas significativement réduit par rapport aux autres patientes. Les patients présentant une compression sévère des VCI n’ont pu être identifiés à l’aide de mesures sérielles du CO que lorsque leur CO s’est avéré être significativement plus élevé lorsque la compression des VCI a été soulagée à une inclinaison ≥15°.

Bien que l’on s’attendait à ce que les patients présentant une compression sévère des VCI aient un CO réduit, il est probable qu’ils aient pu maintenir un CO normal pour répondre aux demandes métaboliques en raison d’une veinoconstriction compensatoire dans les membres inférieurs. Ce mécanisme compensatoire augmente la pression veineuse, ce qui pousse le sang à un rythme plus élevé dans les circulations collatérales telles que les veines paraspinales et les veines azygotes pour faciliter le retour veineux vers le cœur. Par conséquent, même en présence d’une compression de la VCI, le CO est maintenu à un niveau similaire à celui des patients sans ACC. Cependant, à une inclinaison ≥15°, lorsque la compression des VCI est soulagée, cela produit un retour accru du sang vers le cœur, ce qui entraîne une augmentation du CO. Nous avons également observé qu’en réponse à l’augmentation de la CO à une inclinaison ≥15°, le RVS diminue, gardant la PA relativement inchangée en dehors d’une pression pulsée plus élevée.

Des recherches supplémentaires seraient intéressantes pour confirmer cela. En outre, les différents degrés de compression de la VCI, comme le suggèrent nos résultats, peuvent expliquer en partie la réponse hémodynamique variable à la rachianesthésie et la réponse au traitement de l’hypotension qui est observée à la fois en clinique et dans les études de recherche.

Notre constatation que la mesure de la PA est insensible à la détection de l’ACC reflète les résultats rapportés précédemment.15-17 Notamment, nous n’avons pas détecté de différence dans la PA systolique même lorsque des différences marquées dans le CO ont été observées. Nous avons constaté de faibles variations de la pression pulsée en corrélation avec les variations du CO, ce qui reflète probablement les variations de la VS lorsque la compression de la VCI est soulagée par l’inclinaison. Cependant, le changement de la pression pulsée était faible et la mesure de ce changement est probablement peu pratique pour une utilisation clinique afin de détecter l’ACC.

En raison de sa simplicité, le NIAP est couramment utilisé dans la pratique clinique pour surveiller le système cardiovasculaire. Cependant, les limites de la NIAP sont démontrées par notre démonstration de l’absence de changements dans les mesures de la PA en présence d’un ACC suffisant pour provoquer des changements dans le CO ; ceci reflète très probablement des augmentations compensatoires du RVS (Tableau 2). Précédemment, Ellington et ses collègues18 ont rapporté que seuls les patients présentant un CCR symptomatique et se plaignant de vertiges en position couchée développaient une hypotension. Aucun changement significatif de la PA n’a été détecté lorsque des patients asymptomatiques étaient placés en décubitus dorsal ou dans différentes positions inclinées, même si le CCR était probablement présent chez certains de ces patients.

Des techniques d’imagerie ont également été utilisées pour montrer la présence du CCR. Les premières études ont utilisé l’angiographie8,9 et les mesures de pression du VCI3,19,20 pour démontrer l’occlusion de l’aorte et du VCI. Avec les progrès des modalités d’imagerie, des techniques non invasives telles que l’imagerie par résonance magnétique ont été utilisées pour démontrer la compression complète de la VCI avec engorgement du plexus veineux épidural chez les parturientes à court terme couchées en position couchée.21 Cependant, ces techniques sont probablement trop peu pratiques et trop coûteuses pour le dépistage clinique de routine.

La mesure invasive du CO chez les parturientes à l’aide de méthodes de colorant ou de dilution thermique a été décrite précédemment.2,17,22 Cependant, en raison des risques de complications liés à ces méthodes invasives, on s’est beaucoup intéressé récemment aux moniteurs non invasifs de la circulation, tels que l’échocardiographie transthoracique,23 le Doppler suprasternal,14,24-27 et la bioimpédance électrique transthoracique.28,29 Dans cette étude, nous avons utilisé la technique du Doppler suprasternal qui utilise des ultrasons à ondes continues pour mesurer le flux sanguin dans l’aorte ascendante afin d’estimer le CO. Des rapports récents, y compris notre propre étude sur des animaux de laboratoire, ont validé la précision de sa mesure de la fonction cardiaque,30-32 et sa capacité à détecter les différences de CO chez les parturientes dans différentes positions pour l’anesthésie régionale14 et la précharge liquidienne i.v..26

Il n’y a eu qu’une seule patiente chez qui nous avons considéré pouvoir détecter une compression aortique, ce qui suggère que cela est rare chez les parturientes à terme qui ne travaillent pas. De même, Kinsella et ses collègues15 ont rapporté que la compression aortique n’a pas été détectée chez 20 parturientes non accouchées à terme. En revanche, ils ont détecté la présence d’une compression aortique avec une incidence de 44 % en utilisant une méthodologie similaire sur 32 patientes en travail à terme11.

En résumé, le CO était significativement plus élevé lorsque les patientes étaient positionnées dans les positions inclinées à 15° et 90° par rapport aux positions inclinées à 0° et 7,5°, ce qui indique que l’ACC est mieux soulagée lorsque le degré d’inclinaison est ≥15°.

Un sous-groupe de patientes présentait un changement significatif de ≥20% du CO à partir de mesures sérielles, ce qui suggère qu’une compression sévère et dissimulée de la VCI se produit chez une minorité de patientes à une inclinaison <15°. Il est important de souligner que le CO mesuré en position couchée pour ce groupe de patients se situait dans la plage normale ; cependant, lorsqu’ils étaient inclinés, la compression de la VCI est soulagée, ce qui entraîne une augmentation du retour veineux et donc du CO. Ce résultat suggère que la simple mesure du CO dans une position donnée ne permet pas de détecter la présence d’une compression du VCI. Au lieu de cela, il est possible de détecter les changements de CO à partir de mesures en série dans deux positions d’inclinaison différentes, l’une supérieure et l’autre inférieure à 15°. Cette méthode simple de détection de l’ACC au chevet du patient permet de déterminer une inclinaison optimale de la table pour positionner le terme parturiente pendant la chirurgie.

Déclaration d’intérêt

Aucune déclaration.

Financement

L’étude a été soutenue par des fonds départementaux et institutionnels uniquement.

Reconnaissance

Les auteurs remercient les sages-femmes de la salle de travail de l’hôpital Prince of Wales, Shatin, Région administrative spéciale de Hong Kong, Chine, pour leur aide et leur coopération pendant la période d’étude.

Notes de l’auteur

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