• par Zia Sherrell, MPH
• 22 février, 2021
• Révisé par John Krahnert

Les plans de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage (MAPD) offrent un moyen alternatif pour les bénéficiaires éligibles de recevoir leurs prestations Medicare. Ces plans groupés et pratiques comprennent également une couverture pour les médicaments sur ordonnance.

Si vous envisagez de rejoindre les 24 millions de personnes déjà inscrites à un plan Medicare Advantage, poursuivez votre lecture pour savoir si un plan MAPD vous convient.

Qu’est-ce qu’un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage ?

Un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage – ou MAPD – est un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture Medicare Part D pour les médicaments prescrits.

Lorsque vous êtes admissible à Medicare, vous avez deux options :

• L’une consiste à s’inscrire à Medicare Original, qui comprend l’assurance hospitalière Medicare Part A et l’assurance médicale Medicare Part B.
• L’autre possibilité est de choisir un plan Medicare Advantage (MA) tout-en-un, également appelé Medicare Part C.

Des compagnies d’assurance maladie privées vendent des polices Medicare Advantage, qui offrent généralement des avantages supérieurs à ceux de Medicare Original. La plupart des plans Medicare Advantage comprennent également une couverture des médicaments sur ordonnance. Ces plans sont appelés plans MAPD.

Des exemples de certains avantages que certains plans Medicare Advantage peuvent offrir peuvent inclure des médicaments, l’adhésion à une salle de gym, des programmes de bien-être, des soins de vision et dentaires. Certains plans MA fournissent même une couverture pour les thérapies alternatives, la livraison de repas et les services de transport.

Qu’est-ce qu’un plan Medicare Part D ?

Les bénéficiaires de Medicare peuvent recevoir une couverture de médicaments sur ordonnance soit par le biais d’un plan autonome Part D (utilisé parallèlement à Original Medicare), soit par le biais d’un plan MAPD groupé.

Comme les plans MA, les plans Part D sont vendus par des compagnies d’assurance privées. Ces plans utilisent une liste de médicaments appelée formulaire qui décrit les médicaments sur ordonnance couverts pour ce plan.

Le formulaire organise les médicaments en niveaux de prix, les médicaments génériques de niveau 1 étant généralement les moins coûteux. Le montant que vous payez pour les médicaments dépend du palier. Les formulaires diffèrent entre les plans et entre les fournisseurs d’assurance.

Il est essentiel qu’avant de vous inscrire à un MAPD – ou à un plan indépendant de la partie D – vous examiniez le formulaire pour vous assurer que vos médicaments sur ordonnance sont inclus.

Quels sont les types de plans MAPD ?

Il existe différents types de plans MAPD. Selon votre emplacement, les types de plans qui peuvent être disponibles peuvent généralement inclure :

• Plans d’organisation de maintenance de la santé (HMO) – Ces plans utilisent généralement un réseau de fournisseurs spécifié, et les services reçus en dehors du réseau ne sont pas couverts, sauf en cas de soins d’urgence.
• Plans d’organisation de fournisseurs privilégiés (PPO) – Ces plans paieront pour les services reçus en dehors du réseau de fournisseurs, mais ils seront moins chers si vous restez dans le réseau. Comme ces plans sont moins restrictifs qu’un plan HMO, les coûts des primes sont généralement plus élevés.
• Plans privés à l’acte (PFFS) – Un plan PFFS peut offrir une plus grande flexibilité, car vous n’êtes pas obligé de choisir un médecin de soins primaires et vous n’êtes généralement pas limité à un réseau de fournisseurs.
• Plans pour besoins spéciaux (SNP) – Ces plans peuvent fournir des soins adaptés aux personnes souffrant de conditions médicales chroniques spécifiques, aux personnes à faible revenu ou aux résidents de maisons de soins.

Quel est le coût des primes du plan de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage ?

Si vous avez exploré les plans MA, vous avez peut-être remarqué qu’il peut y avoir des variations de prix considérables d’un plan à l’autre. Certaines compagnies peuvent offrir des plans avec des primes de 0 $, tandis que les primes d’autres plans pourraient coûter plus de 100 $. En 2021, la prime mensuelle moyenne pour un plan MAPD est de 33,57 $ par mois.

Une prime mensuelle de 0 $ peut sembler être une affaire impossible à première vue. Cependant, avec de nombreux plans Medicare Advantage, vous devez continuer à payer les primes pour le Medicare original.

• La plupart des gens ne paient pas de prime pour la partie A de Medicare, à condition qu’ils aient payé suffisamment de taxes Medicare pendant leur vie active.
• La prime mensuelle standard de la partie B est actuellement de 148,50 $ par mois en 2021. Vous n’aurez peut-être pas besoin de couvrir ce coût dans sa totalité si vous avez un plan Medicare Advantage, car certains plans MA peuvent aider à payer une partie ou la totalité de votre prime de la partie B.

Y a-t-il d’autres coûts de Medicare Advantage ?

En dehors du coût des primes de Medicare Original et de la prime du plan MA, il y a aussi des dépenses à débourser souvent associées aux plans MAPD. Ces coûts peuvent inclure des franchises et des coassurances ou des copaiements.

Deductibles

Une franchise est le montant que le bénéficiaire doit payer pour les services de soins de santé couverts avant que son plan Medicare Advantage ne commence à payer.

Pour la plupart des services de soins de santé, vous paierez le coût total jusqu’à ce que la franchise soit payée. Après cela, vous paierez alors soit une coassurance, soit un copayement.

De nombreux plans MAPD peuvent avoir deux franchises. Une première franchise concerne les frais généraux de santé et une seconde la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D, qui ne peut dépasser 445 $ par an en 2021. Cependant, certains plans peuvent offrir une franchise médicale de 0 $ et/ou une franchise de 0 $ pour les médicaments.

Coinsurance

Un coût de coassurance est un pourcentage du coût d’un service de soins de santé. Par exemple, la partie B de Medicare facture une coassurance de 20 % pour la plupart des services couverts après que vous ayez atteint votre franchise de la partie B.

Copaiement

Les régimes d’AM peuvent facturer un montant fixe pour un service de soins de santé ou des médicaments couverts, ce qui s’appelle un copaiement. Par exemple, les médicaments génériques peuvent avoir une quote-part de 5 $, tandis que les médicaments de marque peuvent avoir une quote-part de 25 $.

Contrairement à l’Original Medicare, les plans Medicare Advantage ont généralement une limite de dépense maximale (MOOP) spécifiée pour l’année pour les services de la partie A et de la partie B. Cela limite le montant que vous devrez contribuer à vos coûts de soins de santé chaque année.

Les coûts exacts que vous paierez peuvent dépendre de votre plan MA individuel, de vos prestations et si vous utilisez un fournisseur du réseau.

Qu’est-ce que le trou de beignet de Medicare ?

Certains plans de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage ont ce que l’on appelle un « donut hole » ou « coverage gap », qui est une limite temporaire sur le montant que le plan de médicaments paiera pour les coûts des médicaments sur ordonnance.

Généralement, une fois que vous et votre plan de médicaments dépensez plus de 4 130 $ (en 2021) dans une seule année sur les médicaments sur ordonnance, vous entrez dans le trou de couverture. Pendant que vous êtes dans le trou de couverture, vous êtes responsable de payer une plus grande partie des médicaments couverts jusqu’à ce que vous atteigniez 6 550 $.

Une fois que vous aurez dépensé 6 550 $ en médicaments sur ordonnance en 2021, vous quitterez le trou de beignet et entrerez dans la couverture catastrophique. Pendant la phase de couverture catastrophique, vous ne payez qu’une petite coassurance ou un copaiement pour les médicaments couverts pendant le reste de l’année.

Un plan MAPD me convient-il ?

La couverture Medicare d’origine est limitée aux services hospitaliers et médicaux. En choisissant un plan Medicare Advantage Prescription Drug, vos médicaments peuvent également être couverts, et certains plans peuvent offrir une gamme d’autres avantages. Un plan MADP peut offrir la commodité d’une couverture « tout-en-un » et l’assurance que vos dépenses de santé sont limitées.

Votre choix de prestataires de soins de santé pourrait être plus limité avec certains plans Medicare Advantage qu’avec Original Medicare. Si vous envisagez un plan MAPD, il vaut la peine de prendre le temps de comparer les détails de la couverture pour chacun des plans disponibles dans votre région. Un plan MAPD peut offrir une couverture plus abordable que le Medicare original, mais plus de règles à suivre.

Trouver des plans MAPD dans votre région

Un agent d’assurance agréé peut vous aider à trouver des plans de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage dans votre région et vous aider à vous inscrire à un plan qui vous convient.

Lorsque vous parlez à un agent, vous pouvez comparer les plans de plusieurs fournisseurs d’assurance différents. Certaines des options de plan MAPD qui peuvent être disponibles pour vous peuvent inclure :

• Aetna Medicare Plans
• Humana Medicare Plans
• Cigna Medicare Plans
• Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicare Plans
• UnitedHealthcare Medicare Plans
• Amerigroup Medicare Plans

Tous les plans ne sont pas offerts dans tous les endroits, et certains transporteurs peuvent ne pas offrir un plan MAPD là où vous vivez. Un agent agréé peut vous aider à examiner la disponibilité, les coûts et les avantages des plans Medicare dans votre région.

Ou appelez le 1-800-557-6059 1-800-557-6059 Utilisateurs TTY : 711 pour parler avec un agent d’assurance agréé. Nous acceptons les appels 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 !