Considérations relatives à l’approche

Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas nécessaires. En présence d’un avortement septique ou d’une infection pelvienne connue, un traitement complet d’antibiotiques à large spectre doit être réalisé.

Les tests préopératoires ne sont pas nécessaires pour l’intervention elle-même, mais peuvent l’être pour l’anesthésie. Une grossesse doit être exclue. La présence de comorbidités médicales peut dicter des études préopératoires de laboratoire ou d’imagerie chez certains patients, tels que ceux qui ont une maladie pulmonaire ou cardiaque instable ou des conditions médicales chroniques graves.

L’intervention peut être réalisée en cabinet ou en bloc opératoire en fonction de la présentation clinique du patient, de son confort, de ses comorbidités médicales et du diagnostic suspecté.

Des mesures additives, telles que l’échographie peropératoire ou l’hystéroscopie précédant la dilatation et le curetage, peuvent permettre une évaluation plus sûre et plus efficace de la cavité endométriale, même chez les patientes présentant une anomalie anatomique.

Examen

Un examen sous anesthésie est effectué avant de commencer la procédure de dilatation et de curetage. Pour réaliser correctement l’examen, il peut être nécessaire de vider une grande vessie distendue. Une vidange incomplète de la vessie ou la réinstillation de liquide stérile par sonde de Foley peut être utile si un guidage échographique transabdominal est prévu.

Une détermination soigneuse de la taille de l’utérus et de la flexion (la relation du fond utérin avec le col de l’utérus) et de la version (l’angle ou la relation du col de l’utérus avec le fond utérin) réduira le risque de perforation de l’utérus. Les annexes doivent également être soigneusement examinées et un examen rectovaginal peut être employé si une évaluation plus approfondie du cul-de-sac ou des ligaments sacrés utérins est pertinente.

Préparation et visualisation

Une solution aseptique est appliquée sur la vulve et le vagin et des draps stériles appropriés sont placés.

Un spéculum de Graves peut être utilisé pour visualiser le col de l’utérus. On peut également utiliser un spéculum lesté avec un ou plusieurs écarteurs vaginaux dans les fornices vaginaux antérieur et latéral. Cette dernière disposition ou un spéculum de Graves avec un côté ouvert peut être préféré si une hystéroscopie est également prévue.

Le retrait du spéculum et des écarteurs après que l’hystéroscope soit placé dans le col et l’utérus augmente la mobilité de l’hystéroscope et peut améliorer la visualisation de la cavité endométriale.

Traction

Le col est généralement saisi sur la lèvre antérieure. Un tenaculum à une dent est fréquemment utilisé, mais un tenaculum à deux dents ou un tenaculum de Bierer pénétrera moins profondément dans le tissu cervical et pourra réduire le risque de lacération cervicale. Les instruments de préhension alternatifs comprennent les pinces à anneaux ou la pince d’Allis.

En revanche, la lèvre postérieure peut être saisie en cas d’anomalie anatomique cervicale ou de lacération cervicale antérieure.

La traction sur le col est essentielle lors de la réalisation d’une dilatation et d’un curetage. La traction diminue l’angle entre le col et l’utérus jusqu’à 75 degrés, ce qui réduit la force nécessaire pour dilater le col et le risque de perforation.

Curetage endocervical

Si un prélèvement par curetage endocervical est nécessaire, il doit être obtenu avant de réaliser une dilatation cervicale ou un sondage endométrial afin de diminuer la contamination histologique de ce prélèvement. L’instrument le plus couramment utilisé pour ce prélèvement est une curette Kevorkian-Younge.

Une autre méthode de prélèvement utilisée en cabinet si une patiente ne peut pas tolérer une curette rigide peut inclure une brosse cervicale introduite dans l’endocol à travers une gaine pour éviter la contamination ectocervicale ou de la zone de transformation. Un spécimen obtenu avec ce dispositif doit être envoyé pour un examen pathologique, et non pour une cytologie.

L’échantillon endocervical doit être obtenu en travaillant de manière circonférentielle ou à quatre quadrants pour fournir un échantillon représentatif de toutes les zones.

Le cancer de l’endomètre est mis en scène sur la base de la pièce d’hystérectomie. Par conséquent, le curetage endocervical n’est pas nécessaire à cette fin. Le curetage endocervical peut être employé pour évaluer la présence d’une dysplasie cervicale. S’il est effectué en conjonction avec une excision par électrocautérisation à l’anse ou une conisation du col, il doit être obtenu après le retrait de la pièce d’excision.

Sondage utérin

Un sondage utérin est placé pendant qu’une traction est appliquée avec le tenaculum. Cela permet d’obtenir des informations sur la taille de l’utérus et la présence d’une version et d’une flexion restantes. Le son est maintenu légèrement entre le pouce et l’index et placé à travers le col de l’utérus et dans l’endomètre sans force. La longueur moyenne de l’orifice externe au fond de l’utérus est de 8-9 cm.

Si une sténose cervicale est présente, une certaine dilatation du col peut être nécessaire avant de pouvoir placer le son. Le sondage d’un utérus gravide n’est pas recommandé en raison du risque accru de perforation du myomètre mou. Le guidage par échographie transabdominale peut aider le sondage si une anatomie altérée est suspectée ou si une sténose est présente.

Dilatation cervicale

Chaque dilatateur est saisi avec le premier doigt et le pouce, de façon similaire à la prise utilisée pour le sondage utérin. Il est maintenu à sa partie médiane et inséré dans l’orifice cervical juste après l’orifice cervical interne. Il ne doit pas être inséré dans le fond de l’utérus car cela peut traumatiser l’endomètre et le saignement qui s’ensuit peut limiter la visualisation si un hystéroscope doit être utilisé. Les insertions au fond de l’utérus peuvent augmenter le risque de perforation utérine.

La dilatation doit se poursuivre jusqu’à l’obtention du diamètre approprié des instruments à insérer.

Les agents de maturation cervicale, tels que la laminaire ou le misoprostol, peuvent améliorer la facilité de la dilatation et diminuer la force nécessaire.

Curetage vif

Le curetage est effectué de manière organisée, chaque placement procédant du fond de l’utérus vers l’orifice cervical interne. Les tissus sont retirés avec une curette à travers l’orifice externe et recueillis pour un examen pathologique.

Le curetage est effectué de façon circonférentielle, en notant le « cri utérin » qui se développe lorsque la cavité endométriale est propre. Le cri utérin est une sensation granuleuse avec le mouvement de la curette.

Un soin particulier est apporté autour de la cornue utérine, où le myomètre est le plus fin. D’autres irrégularités de la cavité, telles que des fibromes, un septum ou des polypes, voire des cicatrices antérieures d’incisions utérines, peuvent être notées par l’examen tactile à la curette. Si un hystéroscope est utilisé avant le curetage, la visualisation peut noter la présence de zones spécifiques pour une biopsie individuelle ou une attention particulière pendant le curetage. La sensation d’anomalies, telles que des fibromes sous-muqueux, peut être détectée tactilement à l’aide d’une curette.

Une étude classique de la minutie du curetage endométrial effectué chez des patientes se préparant à une hystérectomie a révélé que moins de 25 % de la cavité utérine était échantillonnée chez 16 % des patientes, moins de 50 % de la cavité était échantillonnée chez 60 % des patientes et moins de 75 % de la cavité était curetée chez 84 % des patientes. Ces statistiques représentent une sensibilité adéquate pour la détection d’états malins ou prémalins. Cette sensibilité peut également être augmentée par l’imagerie préopératoire avec biopsie dirigée ou hystéroscopie peropératoire.

L’introduction d’une pince à polypes Randall peut aider à retirer les structures pédonculées telles que les polypes ou les myomes ou à retirer les portions de tissu détachées pendant le curetage.

Curetage par aspiration

Le curetage par aspiration est peu fréquemment utilisé pour la dilatation et le curetage diagnostiques. Il peut être indiqué si les saignements de la patiente sont extrêmement abondants, si une grande quantité de tissu est visualisée à l’imagerie préopératoire ou si une maladie trophoblastique gestationnelle est suspectée. Une curette d’aspiration est substituée au curetage tranchant.

Une canule est insérée dans la partie médiane de la cavité endométriale. La succion est employée avec une pression de vide de 50-60 mm Hg et la canule est tournée de 360 degrés. L’évacuation de l’utérus entraîne une diminution de la taille de l’utérus et la sensation tactile de l’utérus agrippant la canule. La canule peut être retirée et replacée au niveau du fond utérin. Lorsque l’on ne voit plus de tissu dans la tubulure d’aspiration, on retire la canule et on pratique un curetage net. Une évaluation circonférentielle de la cavité endométriale est effectuée et le curetage est terminé lorsque le cri utérin est noté.

Dans la salle d’opération, en présence d’une néoplasie trophoblastique gestationnelle, d’un gros utérus avec des tissus retenus ou des produits de la conception, ou d’une hémorragie après l’accouchement, l’ocytocine ou d’autres agents qui aident à la contractilité utérine doivent être immédiatement disponibles et employés au besoin pour diminuer la perte de sang.

Développements futurs

Une utilisation future du prélèvement endométrial est comme méthode non invasive d’obtention de cellules tueuses naturelles matures et de cellules souches hématopoïétiques.