Par Jaimie Lazare
Bien vieillir
Vol. 4 No. 3 P. 22

Les démangeaisons sont une plainte symptomatique courante qui peut être difficile à diagnostiquer parce que les patients âgés prennent souvent plusieurs médicaments et ont des problèmes de santé qui peuvent compliquer le diagnostic du prurit.

Nous avons tous connu la sensation inconfortable du prurit (démangeaisons) qui nous pousse à nous gratter pour être soulagés. Cependant, certaines sensations de démangeaison peuvent entraîner un grattage continu, provoquant une inflammation, des coupures et des infections cutanées secondaires dues au cycle démangeaison-grattage qui s’ensuit.

Parfois, le cycle démangeaison-grattage peut masquer la cause primaire de la démangeaison car il entraîne des lésions cutanées secondaires telles que des modifications eczémateuses, une lichénification et une excoriation.1 En tant que symptôme dermatologique le plus courant, la démangeaison peut survenir avec ou sans modification cutanée visible, elle peut être généralisée ou localisée, et sa durée peut être aiguë ou chronique. Le prurit est une affection complexe car ses causes et ses présentations sont hétérogènes, ce qui peut rendre son diagnostic extrêmement difficile dans certains cas.2

Le Forum international pour l’étude du prurit a proposé une nouvelle classification en deux étapes pour catégoriser les patients prurigineux. Cette classification utilise trois groupes pour classer les patients souffrant de démangeaisons : Le groupe I correspond aux démangeaisons sur une peau malade ; le groupe II correspond aux démangeaisons sur une peau non malade ; et le groupe III correspond aux démangeaisons sur des lésions cutanées secondaires. En outre, il identifie six catégories de maladies prurigènes : dermatologiques, systémiques, neurologiques, psychogènes, mixtes et autres prurits. Ainsi, les patients classés dans la catégorie des maladies de la peau (groupe I) seraient classés dans la catégorie des prurits dermatologiques.2

Bien que le prurit soit une affection courante, il existe peu d’études examinant le prurit. Les études portent sur de très petites populations ou présentent un biais de sélection important. Une étude rétrospective portant sur 4 000 patients âgés de 65 ans et plus rapporte que le prurit a contribué à 11,5 % des admissions à l’hôpital, faisant du prurit la troisième cause d’hospitalisation des personnes âgées dans cette étude.2

« Le prurit est très fréquent chez les patients âgés. C’est probablement l’une des plaintes les plus courantes que nous rencontrons en tant que dermatologues dans la population âgée », déclare Mary Sheu, MD, professeur adjoint et directeur associé du programme de résidence dans le département de dermatologie de la Johns Hopkins School of Medicine. « Avec l’âge, notre peau produit moins d’huile que lorsque nous étions plus jeunes, et il y a une diminution de la production de collagène qui rend la peau plus sensible aux agressions environnementales comme un environnement sec qui provoque des craquelures de la peau ou des irritants topiques comme les savons. »

Causes du prurit
Les démangeaisons sans cause évidente sont appelées prurit sénile, explique Mary Gail Mercurio, MD, professeur associé de dermatologie et d’obstétrique et gynécologie et directrice du programme de résidence en dermatologie à l’école de médecine de l’Université de Rochester à New York.

La cause la plus fréquente de démangeaisons chez les patients âgés est la xérose (peau sèche). Une étude a montré que la prévalence de la xérose chez les personnes âgées vivant en communauté atteignait 38,9 %. D’autres études portant sur des patients âgés dans des établissements de soins de longue durée ont montré que la prévalence de la xérose variait de 29,5 % à 58,3 %.3

Bien que la xérose soit une cause courante de prurit, les démangeaisons cutanées peuvent également être causées par des changements cutanés associés à l’âge, tels qu’une diminution des lipides à la surface de la peau, une réduction de la production de sueur et de sébum, et une diminution de la réparation de la barrière.4 Certaines maladies systémiques qui provoquent des démangeaisons sont plus fréquentes chez les patients âgés, comme les maladies rénales chroniques, les dysfonctionnements hépatiques et les troubles endocriniens ; les étiologies infectieuses du prurit, (par exemple, la gale, les poux) sont couramment observées chez les patients vivant en milieu institutionnel.4 Une autre cause de démangeaisons chez les patients vivant dans de tels environnements est l’air artificiel, qui peut déclencher plusieurs problèmes, notamment la sécheresse de la peau, explique Robert Norman, DO, dermatologue gériatrique à Tampa, Fla.

Alors que les médicaments peuvent provoquer des réactions allergiques qui peuvent se manifester sur la peau et provoquer des démangeaisons, il existe certains médicaments qui ne provoquent pas nécessairement une éruption de type allergique mais qui, à eux seuls, peuvent provoquer des démangeaisons, dit Sheu. Parmi les plus courants, citons les opioïdes, les inhibiteurs anticholinergiques et l’aspirine. Ces médicaments peuvent provoquer une certaine libération d’histamine et d’autres mécanismes qui peuvent déclencher des démangeaisons sans éruption cutanée, dit-elle.

Sheu dit que bien que la malignité ne devrait pas immédiatement venir à l’esprit lors du diagnostic des démangeaisons chez un patient âgé, certaines démangeaisons peuvent indiquer un cancer sous-jacent comme un lymphome, une tumeur solide ou d’autres malignités internes, comme les syndromes myélodysplasiques. En général, les tumeurs malignes sont plus fréquentes dans la population âgée, donc chez une personne âgée qui éprouve des démangeaisons chroniques sans éruption cutanée visible, un bilan pour une tumeur maligne potentielle est justifié, dit-elle.

Avec l’âge, il y a un déclin de la fonction immunitaire normale qui s’accompagne d’une fréquence plus élevée de troubles cutanés auto-immuns (par exemple, la pemphigoïde bulleuse) qui peuvent entraîner des symptômes prurigineux.4 « La pemphigoïde bulleuse est une maladie cutanée vésiculeuse chez les patients âgés qui commence généralement par des lésions très prurigineuses ressemblant à des ruches, et une biopsie cutanée peut confirmer le diagnostic », dit Mercurio.

Évaluer les démangeaisons
Avec toutes les causes possibles de démangeaisons, un diagnostic peut ne pas être évident. Lorsqu’un patient se présente avec une plainte de démangeaison, vous voudrez déterminer s’il a une éruption cutanée qui accompagne la démangeaison et si la démangeaison est localisée ou généralisée. Cette information fournira des indices cliniques pertinents sur la cause du prurit.1
La localisation de la démangeaison doit être prise en compte car il existe certaines zones du corps où la démangeaison est plus fréquente, comme autour des omoplates, sur le dos, sur le mollet et sur la face supérieure de l’avant-bras, dit Sheu. Ce sont des zones dans lesquelles, pour des raisons inconnues, il est courant de développer des plaques localisées de démangeaisons qui provoquent ensuite le grattage, perturbant davantage la barrière cutanée et permettant l’entrée de substances extérieures qui créent une irritation supplémentaire, ce qui fait que les patients se démangent davantage et exacerbe le cycle démangeaison-grattage, explique-t-elle.

Norman suggère de vérifier les extrémités inférieures pour la peau sèche qui a un aspect de porcelaine craquelée (appelée eczéma craquele) qui est facile à repérer mais qui peut conduire à plus de rupture de la peau et d’eczéma. Une autre recommandation est de regarder l’aspect médial des chevilles des patients pour des signes de formation d’ulcères parce que c’est la zone la plus fréquente pour la rupture de la peau et les ulcères, qui peuvent provenir d’une zone initiale d’excoriation de la peau, dit-il.

« Les facteurs environnementaux contribuent rarement aux démangeaisons sans éruption. Les facteurs environnementaux peuvent certainement être une cause de dermatite, comme le sumac vénéneux. Une éruption primaire à l’origine des démangeaisons, comme la gale, révélerait, à l’examen attentif de la peau, des terriers et une distribution caractéristique », dit Mercurio. « Il est très gratifiant d’identifier une maladie de la peau à l’origine de l’éruption cutanée, car cela est généralement assez simple à traiter par rapport aux démangeaisons sans éruption, qui peuvent être plus difficiles. »

Lorsque vos patients se plaignent de démangeaisons, demandez-leur s’ils ont déjà eu une éruption cutanée, si ce ne sont que des démangeaisons, quels sont leurs problèmes médicaux et quels sont les médicaments qu’ils prennent, dit Mercurio.

Sheu dit que les questions sur les prédilections saisonnières et à quelle période de l’année les démangeaisons se produisent peuvent aider à identifier la cause des démangeaisons. Demandez aux patients si les démangeaisons surviennent en hiver avec un temps sec et froid ; en été parce que la peau chaude est plus susceptible de devenir des démangeaisons ; ou si elles surviennent toute l’année.

Lorsqu’il s’agit de démangeaisons généralisées, il est plus probable qu’il s’agisse d’une réaction allergique ou d’une affection telle qu’une maladie de la vésicule biliaire ou du foie, car ces affections provoquent des démangeaisons disséminées, explique Norman. « Bien souvent, vous voyez des facteurs évidents comme l’eczéma et le psoriasis, donc vous savez quelle en est la cause », dit-il.

Lorsque des médicaments en vente libre ou des médecines complémentaires et alternatives sont impliqués, les médecins doivent considérer les démangeaisons d’un autre point de vue, en évaluant quels sont les médicaments en vente libre que les patients utilisent par rapport à ceux avec lesquels ils sont traités, dit Norman. « Les patients n’incluent pas toujours ces médicaments non prescrits lorsqu’ils discutent de leurs médicaments avec les médecins, et certains de ces médicaments peuvent rendre les patients prurigineux », dit-il.

Mercurio dit que les médecins doivent s’assurer qu’il n’y a pas une maladie de la peau qui cause les démangeaisons, comme l’urticaire, la pemphigoïde bulleuse, la dermatite, la gale ou la teigne. Examinez attentivement la peau à la recherche des caractéristiques spécifiques de ces maladies cutanées, et une biopsie peut être justifiée ou un grattage de la peau dans le cas de la gale ou de la teigne, dit-elle.

Si l’on soupçonne une cause infectieuse aux démangeaisons, Sheu recommande de rechercher des poux dans le cuir chevelu, de vérifier les traces de gale entre les doigts et de rechercher les terriers de la gale. Et regardez dans les zones que les patients plus âgés peuvent être incapables d’atteindre, comme le dos, car s’il y a une lésion cutanée visible, vous pouvez envisager qu’il s’agit d’un problème cutané primaire plutôt que quelque chose induit par le grattage, dit-elle.

Les démangeaisons chez les patients plus âgés pourraient également être une dermatite atopique. Norman note que 10% des enfants atteints de dermatite atopique en souffrent tout au long de leur vie. La dermatite atopique est en quelque sorte une cause sous-diagnostiquée de peau sèche et de démangeaisons, et elle doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel, dit-il.

Démangeaisons
Le traitement de première ligne des démangeaisons est un antihistaminique – idéalement un antihistaminique non sédatif le jour et sédatif la nuit, dit Mercurio. D’autres traitements moins courants comprennent la photothérapie et le médicament gabapentin. Le prurit peut être débilitant, et une approche thérapeutique progressive pour améliorer l’état du patient est essentielle, dit-elle.

« La photothérapie se produit dans un cadre médicalement contrôlé, généralement dans le cabinet d’un dermatologue. Il s’agit essentiellement d’entrer dans une cabine de bronzage de qualité médicale avec des longueurs d’ondes lumineuses spécifiques qui semblent pouvoir aider certaines personnes souffrant de prurit chronique », explique Mme Sheu.

Elle suggère aux patients plus âgés de passer à un savon hydratant et à une crème hydratante de type barrière, car ces mesures réduisent à elles seules environ la moitié des consultations dermatologiques pour démangeaisons dans son cabinet. Il existe quelques options de traitement potentielles, comme les thérapies topiques en vente libre ou sur ordonnance. Mais les options non stéroïdiennes (par exemple, le tacrolimus) sont en fait meilleures pour les patients plus âgés car les stéroïdes peuvent amincir la peau. Certaines options en vente libre, comme les préparations topiques au menthol, peuvent refroidir la peau et la rendre plus agréable, dit Sheu.

Certaines études ont montré que les facteurs affectant l’efficacité de l’application d’émollients chez les personnes âgées comprennent un manque d’adhésion à la routine et l’application de quantités inadéquates, et il est prouvé que l’application systématique d’émollients en les frottant doucement sur la peau dans les trois minutes suivant le bain aide à retenir l’humidité dans la peau.3

Les produits topiques tels que CeraVe et Cetaphil sont souvent utilisés pour traiter les démangeaisons cutanées. CeraVe est composé de céramide, qui aide à réparer la barrière cutanée. Les anciennes crèmes hydratantes agissaient davantage comme des soulagements des symptômes de la peau sèche et des démangeaisons. Les nouveaux produits tels que CeraVe soulagent les symptômes tout en aidant à traiter le problème sous-jacent afin que les symptômes se dissipent, un changement intéressant dans la façon dont ces hydratants fonctionnent, selon Norman.

Castiva, dont l’ingrédient actif est la capsaïcine, procure un effet chauffant qui fonctionne pour les patients âgés ayant des démangeaisons du cuir chevelu. La forme refroidissante de Castiva utilise de l’huile de ricin et du menthol. Les deux types peuvent être utilisés pour les douleurs articulaires chez les personnes âgées, dit-il.

Gérer les cas intraitables
« Toutes les causes de démangeaisons peuvent être extrêmes, selon le patient. Fondamentalement, les démangeaisons d’une maladie cutanée sous-jacente comme la pemphigoïde bulleuse ou la gale peuvent être extrêmes, tout comme les démangeaisons sans cause apparente « , dit Mercurio.

Mercurio se souvient avoir vu un patient qui a souffert de terribles démangeaisons pendant six mois et qui était incapable de dormir toute la nuit ou de fonctionner pendant la journée. La patiente s’était vu prescrire de nombreux médicaments et avait subi de nombreux effets secondaires, notamment des vertiges qui l’ont fait tomber et se fracturer le poignet. Un grattage de la peau a révélé la présence d’un acarien de la gale, et les démangeaisons ont disparu après une semaine de traitement, dit-elle.

Sheu dit que si les démangeaisons sont prolongées et extrêmes, les praticiens devraient envisager une condition médicale sous-jacente, comme un problème interne (par exemple, une maladie du foie, une maladie des reins, un lymphome), et recommander des tests supplémentaires autres que les tests sanguins habituels, comme différents scanners radiologiques. Sheu se souvient d’un patient souffrant de démangeaisons sévères qui n’avait pas été diagnostiqué depuis longtemps et après des tests supplémentaires, il a été révélé que le patient avait un mycosis fongoïde, un lymphome cutané, qui présente une éruption eczémateuse dans la région du tronc.

Pour traiter les démangeaisons sans cause spécifique, la fexofénadine, un antihistaminique non sédatif de deuxième génération, devrait être envisagée car elle ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, la posologie nécessite de doubler la recommandation de la notice (c’est-à-dire 180 mg deux fois par jour), et c’est un médicament générique moins coûteux. Une autre approche pour traiter les démangeaisons corporelles totales idiopathiques consisterait à prescrire de la prednisone en utilisant une méthode de dosage alterné à faible dose pour diminuer le risque d’à peu près tous les effets indésirables associés à ce médicament.5

Chez les personnes âgées, les antihistaminiques, en particulier les sédatifs, doivent être utilisés avec précaution, surtout en termes de dosage, dit Sheu. Pour ce qui est de la façon d’aider votre patient à faire face psychologiquement, utilisez toutes les mesures de soutien qui peuvent être prises pour soulager les démangeaisons. Rassurez vos patients, surtout si la cause n’est pas encore connue, en leur faisant savoir que des tests sont demandés et que le travail est fait pour déterminer ce qui cause les démangeaisons, dit-elle.

– Jaimie Lazare est une rédactrice indépendante basée à Brooklyn, N.Y.

Perspectives du fournisseur
Mary Sheu, MD, dit que les démangeaisons sévères peuvent donner l’impression que les gens vont perdre la tête, et certains préfèrent ressentir de la douleur plutôt que des démangeaisons. Se gratter aide car cela fait passer la sensation de démangeaison à la douleur. Sensibiliser vos patients et leurs soignants aux mesures simples suivantes peut aider à atténuer le prurit4 :

– Les patients plus âgés doivent appliquer régulièrement des crèmes hydratantes ou des crèmes barrières (idéalement celles dont le pH est faible).

– La crème hydratante doit être appliquée immédiatement après le bain ou la douche pour assurer une plus grande rétention de l’humidité.

– Le grattage vigoureux peut entraîner d’autres changements cutanés, alors dites à vos patients de garder leurs ongles courts.

– Les patients prurigineux doivent porter des vêtements légers et amples.

– Conseillez à vos patients de garder la température de leur maison confortable en utilisant un humidificateur en hiver et un climatiseur en été.

– Les patients doivent éviter l’eau chaude lorsqu’ils prennent une douche ou un bain.

– Les nettoyants à pH élevé ou ceux contenant de l’alcool doivent être évités.

1. Ward JR, Bernhard JD. Le prurit de Willan et autres causes de prurit chez les personnes âgées. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Le prurit chez les personnes âgées. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Peau sèche chez les personnes âgées : Complexités d’un problème commun. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. La gestion du prurit chronique chez les personnes âgées. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Les démangeaisons corporelles totales sans cause claire rendent les patients et les médecins perplexes. Dermatology Times. November 1, 2010. Disponible sur : http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Consulté le 12 mai 2011.