Décider quand intuber un patient
Quand faut-il intuber un patient ?
Décider quand intuber peut être difficile. Il y a des cas où l’indication d’intubation est très claire, par exemple un patient comateux doit être intubé immédiatement.
Il y en a d’autres où l’intubation peut être évitée. Par exemple, chez les patients qui sont alertes et peuvent protéger leurs voies respiratoires, comme les patients atteints de BPCO ou d’ICC (avec œdème pulmonaire), la ventilation en pression positive non invasive (NIPPV) peut être utilisée pour éviter le besoin d’intubation.
Les patients qui présentent au moins une des 5 indications suivantes doivent être intubés.
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Incapable de maintenir la perméabilité des voies aériennes.
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Incapable de protéger les voies aériennes contre l’aspiration.
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Incapacité à ventiler
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Incapacité à oxygéner
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Anticipation d’une détérioration de l’évolution qui conduira finalement à une insuffisance respiratoire
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5 questions qui vous aident à décider quand intuber un patient
Répondre « oui » à l’une des 5 questions suivantes signifie la nécessité d’intuber le patient.
| Question | Ce qu’il faut rechercher/atteindre |
| 1. Y a-t-il un défaut de maintien des voies respiratoires ? | Le patient peut-il phoner clairement et répondre aux questions de façon appropriée ? |
| 2. Y a-t-il une incapacité à protéger les voies respiratoires contre l’aspiration (par exemple de vomissures, de sang, de sécrétions, etc.) | Même chose qu’au point 1, ci-dessus. |
| 3. Y a-t-il un défaut d’oxygénation ? | – Critères cliniques d’oxygénation et de saturation en oxygène (oxymétrie de pouls). |
| 4. Y a-t-il un défaut de ventilation ? | – Respirations et état mental du patient. |
| 5. Y a-t-il un besoin anticipé d’intubation (c’est-à-dire, quelle est l’évolution clinique prévue) ? |
« Un patient qui peut phoner clairement et répondre aux questions de manière appropriée démontre la perméabilité des voies aériennes, une ventilation adéquate, la fonction des cordes vocales et la perfusion cérébrale avec du sang oxygéné. Le niveau de vigilance nécessaire pour maintenir le tonus des voies respiratoires est le même que celui requis pour maintenir des réflexes de protection vifs afin d’éviter l’aspiration de fluides oraux et gastriques. L’aspiration du contenu gastrique peut provoquer une pneumopathie et entraîner une ventilation mécanique prolongée » UTD
La capacité à phoner (produire des sons de la parole ; vocaliser.) et à sentir et avaler les sécrétions est un signe plus fiable de la capacité du patient à protéger ses voies aériennes que le réflexe nauséeux.
Les patients qui ont des sécrétions qui s’accumulent, incapables d’avaler, doivent être intubés.
« Les manœuvres de base des voies aériennes, telles que le repositionnement de la tête du patient avec une poussée de la mâchoire ou une élévation du menton, ou la mise en place d’une OPA et d’une NPA peuvent contourner les tissus flasques et redondants des voies aériennes supérieures et fournir un passage non obstrué vers l’entrée du larynx et la trachée. En général, les patients qui ont besoin d’une OPA et qui tolèrent sa mise en place doivent être intubés pour la protection des voies aériennes. » UTD
Critères cliniques pour évaluer l’oxygénation : « Cliniquement, les patients hypoxiques agissent de manière agitée et agitée et, en cas d’hypoxémie sévère, peuvent apparaître cyanosés. Lorsque l’hypoxie s’aggrave, la confusion, la somnolence et l’obturation apparaissent. Les patients sont souvent tachycardiques avec des degrés légers à modérés d’hypoxie, mais présentent une bradycardie profonde ou des rythmes agoniques non perfusés avec des saturations en oxygène très basses. « UTD
Le réflexe nauséeux et la décision d’intuber
N’utilisez pas le réflexe nauséeux pour déterminer quand intuber. Il ne permet pas de prédire de manière fiable la nécessité d’une intubation ou la capacité du patient à protéger ses voies respiratoires. « Le mécanisme du bâillon ne contribue pas à la fermeture du larynx et à la protection des voies aériennes, et un segment non négligeable de la population adulte normale est dépourvu du réflexe du bâillon. » Uptodate.com
* * N’attendez pas trop longtemps pour intuber. Si vous le faites, vous pourriez manquer l’opportunité d’une intubation relativement sûre et attendre de la faire lorsque le patient s’effondre. Par exemple, ne retardez pas l’intubation jusqu’à ce que le patient souffrant d’anaphylaxie développe un stridor ou attendez l’aggravation de l’enrouement chez le patient souffrant d’inhalation de fumée.
Les facteurs à prendre en compte pour décider s’il faut intuber les cas difficiles comprennent « l’état respiratoire du patient, le processus pathologique et la probabilité de détérioration, l’âge du patient et ses comorbidités, la nécessité d’un transfert vers un autre établissement et les ressources disponibles. »
Ne vous fiez pas à l’ABG dans le cadre d’une urgence pour déterminer la nécessité d’une intubation immédiate.