Les techniques de bloc nerveux des membres inférieurs, telles que le bloc du nerf fémoral, le bloc du canal adducteur et le bloc du nerf sciatique, sont régulièrement utilisées pour réduire la douleur et la consommation d’opioïdes lors d’interventions dans les membres inférieurs, mais les progrès récents dans notre compréhension de l’anatomie des membres inférieurs associés à une accessibilité et une qualité accrues des équipements à ultrasons ont conduit à la fois à une explosion de nouvelles techniques et à un regain d’intérêt pour les blocs nerveux plus anciens. Le bloc du nerf obturateur (ON), décrit pour la première fois par Labat en 1922, fait de nouveau partie de la rotation régulière. Grâce en grande partie au travail incroyablement éclairant de dissection cadavérique des membres inférieurs réalisé par Tran, Peng et Short et à l’émergence du bloc IPACK, les contributions du nerf ON et du nerf obturateur accessoire aux articulations de la hanche et du genou sont de mieux en mieux comprises.

Les progrès récents dans notre compréhension de l’anatomie des membres inférieurs associés à une accessibilité et une qualité accrues des équipements échographiques ont conduit à la fois à une explosion de nouvelles techniques et à un intérêt renouvelé pour les blocs nerveux plus anciens.

Bien que les techniques de bloc nerveux efficaces pour les procédures de la hanche puissent inclure le bloc ON et les branches accessoires du nerf obturateur en tant que parties d’une cible collective (par exemple, bloc trois-en-un, bloc du fascia iliaca supra-inguinal, bloc du compartiment du psoas, bloc PENG), les résultats d’une étude ont récemment démontré qu’un bloc ON ciblé n’améliorait pas l’analgésie après une arthroplastie totale de la hanche. Les avantages du bloc ON étant mieux établis pour les interventions sur la jambe proximale et le genou, nous limiterons la discussion à cette indication. Le nerf obturateur accessoire sera également exclu car il semble innerver principalement la hanche antérieure et n’a qu’une relation limitée, voire nulle, avec la jambe proximale et le genou.

Anatomie

L’ON prend naissance dans le plexus lombaire issu des ramifications ventrales de L2- L4. Il a le parcours le plus médial de toutes les branches du plexus lombaire, descendant médialement le long du psoas avant de sortir du canal obturateur. Il se dirige superficiellement vers l’obturateur externe et profondément vers le muscle pectiné, où il se divise typiquement en une division antérieure et postérieure (Figure 1). Anagnostopoulou a démontré une variabilité considérable dans l’emplacement de la division dans les dissections humaines, notant que 23% étaient intrapelviennes, 52% dans le canal obturateur, et 25% dans la cuisse.

Après la scission, la branche antérieure descend entre les muscles pectiné et adducteur longus alors que la branche postérieure chemine entre les muscles adducteur longus et adducteur brevis. À la partie distale du muscle long adducteur, la division antérieure peut communiquer avec le nerf saphène et envoyer des branches vers la partie médiale de la cuisse et, dans certaines dissections, des branches articulaires vers la partie médiale du genou8. La division postérieure se poursuit généralement à travers le hiatus adducteur et, combinée avec des branches du nerf tibial, donne naissance au plexus poplité dans le creux poplité.

De manière générale, l’ON contribue à l’innervation motrice des muscles adducteurs de la jambe qui, en plus d’adduire le membre inférieur au niveau de l’articulation de la hanche, jouent un rôle important dans la stabilité pelvienne et l’équilibre pendant la marche. La branche antérieure de l’ON fournit généralement une fonction motrice aux muscles adducteur longus et gracilis, tandis que la branche postérieure innerve le plus souvent l’obturateur externe et le muscle adducteur magnus (en conjonction avec le nerf tibial). Les deux divisions innervent le muscle court-circuiteur.

Bien que la contribution motrice de l’ON soit relativement cohérente, ses schémas d’innervation sensorielle sont variables. Les cartes traditionnelles des dermatomes suggèrent que l’ON (via la branche antérieure) est responsable de l’innervation cutanée de la partie médiale de la cuisse, mais Bouaziz et al n’ont trouvé aucune distribution cutanée discernable du blocage chez plus de la moitié des 30 patients qui ont subi un blocage ciblé de l’ON.

L’ON contribue à l’innervation articulaire antérieure de la hanche via des branches intrapelviennes proximales et postérieures inférieures.4 L’innervation articulaire du genou peut provenir des deux branches, mais la postérieure est le contributeur le plus important via la branche articulaire terminale du plexus poplité (tableau 1). La branche articulaire terminale du genou alimente partiellement la capsule articulaire postérieure, les ligaments croisés, les ménisques et la membrane synoviale du genou, mais Gardner a également décrit une innervation de la capsule antéro-interne du genou.

Approche, technique et positionnement

Yoshida et al ont classé les approches du bloc ON en deux grandes catégories : distale et proximale. L’objectif d’une approche distale est de bloquer individuellement les divisions antérieure et postérieure de l’ON après leur bifurcation. Placez le patient en décubitus dorsal, la jambe en rotation externe et en abduction partielle. Alignez une sonde d’échographie linéaire (de préférence une haute fréquence de 10-15 MHz) parallèlement au pli inguinal ou alternativement à 1-2 cm distal du pli, perpendiculairement à la jambe. Identifiez d’abord le triangle fémoral, puis déplacez la sonde médialement pour identifier le groupe de muscles adducteurs (Figure 2). Insérez l’aiguille dans une direction latérale à médiale, dans le plan de la sonde échographique, en avançant à travers le pectiné et vers la structure hyperéchogène, interfaciale (division antérieure) qui existe typiquement entre le court-circuit de l’adducteur et le long-circuit de l’adducteur (parfois visualisée dans une zone tricompartimentale avec le pectiné). Utilisez un stimulateur nerveux pour confirmer la contraction de l’adducteur (généralement 0,5-1,0 mA) si la visualisation est mauvaise. Notez que la stimulation nerveuse des muscles adducteurs par le nerf obturateur antérieur est plus intense que la stimulation musculaire directe qui peut être observée pendant l’avancement. Après avoir confirmé la propagation interfasciale entre l’adducteur longus et brevis, avancez l’aiguille vers le plan interfascial entre l’adducteur brevis et magnus, où se trouve la division postérieure. Ciblez les branches individuelles de manière sélective, si vous le souhaitez.

Nous préférons l’approche distale et la pratiquons presque exclusivement lorsque nous travaillons avec les premiers stagiaires pour un certain nombre de raisons. Premièrement, les stagiaires ont tendance à saisir facilement une nouvelle anatomie échographique lorsqu’elle est présentée en relation avec une anatomie adjacente qu’ils comprennent déjà (c’est-à-dire le triangle fémoral). Il est rare que nous réalisions un bloc ON sans réaliser au préalable un bloc du nerf fémoral par une approche fascia iliaca. Une fois le bloc du nerf fémoral effectué, le fait de glisser la sonde échographique vers le milieu dans le même plan axial permet de visualiser immédiatement la section transversale des muscles pectiné, adducteur longus, adducteur brevis et adducteur magnus. Deuxièmement, l’approche distale facilite une visualisation plus cohérente et une anatomie superficielle plus prévisible. Les stagiaires peuvent avoir du mal à trouver l’aiguille échographique lorsque l’inclinaison de la sonde dépasse 10-15 degrés (une inclinaison céphalique de 40-50 degrés peut être nécessaire dans les approches proximales), et la technique distale permet une position plus neutre de la sonde. Comme ils utilisent de plus en plus divers blocs « plans » (par exemple, plan transversal de l’abdomen, quadratus lumborum, nerf pectoral), les stagiaires s’habituent à comprendre les schémas de propagation associés à des injections interfasciales réussies et apprennent donc bien le bloc ON lorsqu’il est présenté comme une technique interfasciale.

Les techniques proximales bloquent l’ON commun avec une seule injection d’anesthésique local entre les muscles pectiné et obturateur externe. Bien que de nombreuses approches proximales aient été décrites, l’approche de Taha (et sa modification ultérieure par Lin) est peut-être la plus utilisée. Le positionnement du patient est identique à celui de l’approche distale. Après avoir aligné la sonde le long du pli inguinal et visualisé le groupe de muscles adducteurs, inclinez la sonde vers le haut jusqu’à ce que le bord inférieur de la branche supérieure du pubis soit visualisé dans le champ médial (Figure 3). Immédiatement à côté de la branche supérieure du pubis, visualisez le pectiné (superficiel) et le muscle obturateur externe (profond). Notez que la branche supérieure du pubis est souvent alignée avec le plan interfascial entre le muscle pectiné, plus superficiel, et le muscle obturateur externe. Dirigez l’aiguille dans le même plan que la sonde, d’une manière latérale à médiale. L’ON hyperéchogène peut parfois être visualisé directement, mais une injection interfasciale est suffisante.

Lorsqu’on travaille avec un stagiaire plus avancé (et lorsque l’habitus du patient le permet), l’approche proximale peut être préférée en raison de sa capacité à bloquer l’ON commun en une seule injection. Bien que l’ON puisse se ramifier de manière proximale à ce niveau et que la division postérieure puisse passer par l’obturateur externe, il a été démontré que l’injection d’anesthésique local migre de manière proximale dans le bassin et bloque de manière fiable les deux divisions.

Indications

Les incohérences du parcours anatomique et des schémas d’innervation peuvent expliquer l’absence de technique consensuelle pour les blocs de l’ON et une inclusion plus universelle dans les plans analgésiques. L’indication la plus acceptée pour le bloc ON est peut-être en tant que composante d’un plan analgésique et anesthésique complet pour les amputations au-dessus du genou. Il est intéressant de noter que des anesthésies par bloc nerveux primaire réussies pour ces amputations ont été décrites avec des blocs des nerfs fémoraux et sciatiques uniquement, bien qu’une sédation accrue ait été nécessaire. Cela peut refléter la grande variabilité de l’innervation de l’obturateur. Une autre indication courante est la reconstruction du ligament croisé antérieur avec des greffes de tendon de gracilis.

En dehors des procédures orthopédiques, un bloc ON peut émousser le spasme des adducteurs pendant les résections transurétrales de tumeurs de la vessie et, selon une étude de Tekgul et al, le délai de récidive de la tumeur peut être amélioré par l’ajout du bloc ON. Le bloc ON a également été utilisé pour traiter les spasmes douloureux liés à des pathologies du système nerveux central telles que la sclérose en plaques, la paralysie cérébrale et la paraplégie.

L’ajout d’un bloc ON sélectif à d’autres techniques établies s’est avéré bénéfique dans le cadre d’une arthroplastie totale du genou (ATG), Runge et al ayant démontré que l’ajout d’un bloc ON à un bloc du triangle fémoral réduisait la consommation d’opiacés et les scores de douleur par rapport au bloc du triangle fémoral ou à l’infiltration locale seule. Malgré une faiblesse démontrable des adducteurs, la capacité à se déplacer après l’opération n’était pas significativement détériorée. Bendsten a discuté de la possibilité de réaliser un bloc ciblé de la branche postérieure de l’ON dans le but de réduire la faiblesse des adducteurs, mais cela n’a pas été rapporté à ce jour. Néanmoins, la menace de tout obstacle à une rééducation précoce et agressive après une arthroplastie peut être une barrière à l’utilisation d’un bloc ON dans le cadre de tout plan analgésique pour une ATG.

Dans notre institution, les blocs ON sont réalisés pour d’autres indications, telles qu’une variété d’interventions sur le genou et la jambe qui impliquent une instrumentation du fémur médial ou du condyle fémoral médial, y compris les ostéotomies fémorales pour corriger la pathologie du suivi rotulien, la fixation de la fracture fémorale distale et la reconstruction multiligamentaire complexe du genou. À l’occasion, l’ablation de matériel fémoral médial peut bénéficier d’un bloc ON. Il peut également être utilisé comme bloc de secours pour une variété de procédures du genou où le bloc préopératoire fémoral ou du canal adducteur en conjonction avec l’infiltration entre l’artère poplitée et les blocs de la capsule du genou postérieur (IPACK) sont les techniques régionales de base.

Discussion

Une utilisation plus large du bloc ON est limitée par le manque de consensus concernant l’approche, la variabilité du parcours anatomique du nerf, la préoccupation pour l’impact moteur, et le temps et l’expertise supplémentaires nécessaires pour effectuer un bloc « supplémentaire ». De plus, comme la plupart des techniques régionales, la résolution échographique de l’ON et de ses branches peut être considérablement limitée par l’habitus corporel et l’atrophie musculaire.

L’approche choisie doit être régie par votre confort (et celui de votre stagiaire) ainsi que par le scénario clinique. Bien que le ciblage du nerf obturateur commun avec une seule injection soit idéal (et a d’ailleurs été couronné de succès dans plusieurs approches décrites), la visualisation et la variabilité anatomique de la branche du nerf obturateur commun peuvent rendre cela difficile. D’autre part, la visualisation échographique des approches distales de la bifurcation peut être plus facile à obtenir, mais au prix de volumes d’injectat potentiellement plus élevés et d’une durée de procédure accrue. L’approche distale permet de cibler des branches individuelles, ce qui peut s’avérer utile. L’approche souhaitée peut également être contrecarrée par les limitations de l’abduction et de la rotation externe de la hanche, ce qui entraîne une position sous-optimale du patient. A ce jour, nous n’avons connaissance d’aucune étude comparant l’efficacité analgésique des deux approches.

Exercez une prudence supplémentaire lors de la réalisation de blocs nerveux multiples pour toute procédure, mais spécifiquement pour les amputations au-dessus du genou, car les doses relativement plus importantes d’anesthésique local peuvent être dangereuses dans une population déjà à risque élevé de toxicité anesthésique locale, étant donné leur charge de comorbidité et leur âge parfois avancé. La partie médiane de la cuisse est une zone hautement vasculaire et les structures vasculaires doivent être identifiées et évitées. Les structures veineuses peuvent être particulièrement difficiles à identifier dans ces plans, et des cas de ponction involontaire de la veine obturatrice ont été signalés.

Bendsten a suggéré la nécessité de mener d’autres essais contrôlés randomisés pour évaluer davantage l’efficacité du bloc ON pour l’ATG. Bien que l’ajout d’un bloc ON puisse améliorer l’analgésie dans les ATG, aucune étude n’a comparé le bloc ON ciblé au bloc IPACK épargnant le moteur. Bien que l’ajout d’un bloc ON ne semble pas affecter la déambulation post-TKA, les études n’ont pas montré si le bloc ON augmente le risque de chute. Le degré de risque conféré par la faiblesse motrice des adducteurs n’a pas été quantifié, ni comparé aux risques associés à l’administration systémique d’opioïdes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour répondre à ces questions.

Étude de cas

Un des auteurs a pris sur lui de faire l’expérience d’un bloc ON (pour la science !) pour mieux comprendre les sensations de la faiblesse motrice des adducteurs et de tout engourdissement cutané. Sous guidage échographique, un bloc ON par approche distale a été réalisé en déposant 10 ml de chloroprocaïne à 2% pour chaque division du nerf obturateur, pour un total de 20 ml. Dans les 10 minutes qui ont suivi, il a ressenti une faiblesse du muscle adducteur, c’est-à-dire une incapacité à s’adosser de force contre une résistance même légère. Il n’a ressenti aucun changement sensoriel appréciable dans la partie antérieure, médiane ou postérieure de la cuisse ou du genou, malgré les tests effectués avec des modalités froides et vives. Il n’avait pas de déficit perceptible dans la déambulation. La faiblesse des adducteurs s’est résorbée en une heure environ. Il a toléré le bloc dans l’ensemble, mais lors de l’avancement de l’aiguille à travers l’adducteur longus en route vers le plan interfascial où la division postérieure de l’ON a été visualisée, il a signalé une crampe et un inconfort modérés.

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