Cocaïne contaminée au lévamisole
Introduction
En 2003, la Drug Enforcement Agency a détecté pour la première fois du lévamisole dans des briques de cocaïne. En 2008, des responsables de l’Alberta, au Canada, ont identifié un groupe de cas inexpliqués d’agranulocytose liés à la cocaïne contaminée par le lévamisole. Le lévamisole est un médicament vétérinaire utilisé principalement pour traiter les infestations de vers chez le bétail. Il peut être facilement acheté dans le monde entier sous différentes formes (comprimés, gels, solutions, pâtes et poudres). Le lévamisole, l’énantiomère lévogyre du tétramisole, a été développé à l’origine comme agent antihelminthique. Le lévamisole est approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis comme chimiothérapie adjuvante, avec le 5-fluorouricil, pour le traitement du cancer du côlon. En raison de ses propriétés immunostimulantes et immunomodulatrices, le lévamisole a également été utilisé pour le traitement de divers troubles auto-immuns (polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite rhumatoïde juvénile et syndrome néphrotique) et de cancers (sein et poumon). Le lévamisole augmenterait l’activation et la prolifération des cellules T, la mobilité, l’adhérence et la chimiotaxie des neutrophiles. Il augmenterait également la formation d’anticorps contre divers antigènes. Malheureusement, il agit également comme un haptène et déclenche une réaction immunitaire provoquant l’opsonisation et la destruction des globules blancs.
Présentation de cas
Un homme de 49 ans s’est présenté aux urgences pour une fièvre, des frissons, un malaise général, une faiblesse et des lésions noires sur les oreilles. Ses antécédents n’étaient notables que pour une consommation chronique de cocaïne. Les signes vitaux ont révélé : Tension artérielle 140/90, température 38,7 degrés Celsius, fréquence cardiaque 120, et saturation en oxygène de 96% à la RA. Il était quelque peu agité à l’examen physique et on a noté des lésions nécrotiques sur ses deux oreilles (voir photo).
Ses tests de laboratoire ont révélé un dépistage immunologique toxicologique urinaire positif pour la cocaïne et un hémogramme complet démontrant une agranulocytose 19 cellules/mm3. Il s’est rétabli après une antibiothérapie, un traitement par filgastrim (facteur de stimulation des colonies de granulocytes, G-CSF) et un traitement des plaies. Sa pipe à crack a été acquise ultérieurement par la Drug Enforcement Agency et les restes de cocaïne ont également été testés positifs au lévamisole.
Questions
- Qu’est-ce que le lévamisole ?
- Pourquoi le lévamisole est-il un bon agent « coupant » ?
- Quelles sont les 3 présentations cliniques classiques de la cocaïne frelatée au lévamisole ?
Epidémiologie
Des millions de personnes consomment de la cocaïne chaque mois aux États-Unis. La DEA a détecté pour la première fois du lévamisole dans des briques de cocaïne en 2003. En 2008, 30 à 44 % des pièces à conviction de cocaïne étaient frelatées. En janvier 2010, selon la note de renseignement sur les drogues, 73,2 % des pièces à conviction de cocaïne saisies contenaient du lévamisole. Dans de multiples études récentes menées dans tout le pays, le taux de contamination a varié d’environ 40 % à près de 90 %. Des contaminations ont également été récemment décrites dans des pays européens.
Pathophysiologie
Un agent « coupant » est un adultérant utilisé pour augmenter le poids ou le volume d’un produit pharmaceutique et souvent pensé pour modifier ou augmenter l’effet de la drogue. La dépendance est complexe et modulée par les systèmes de dopamine et d’hormone de concentration de mélanine dans les régions mésolimbique et du noyau accumbens du cerveau. Dans les modèles animaux, le lévamisole augmente la dopamine dans l’hypothalamus, le striatum et le mésencéphale. On pense également qu’il augmente l’activité sympathique périphérique, la neurotransmission centrale et qu’il forme des métabolites semblables aux amphétamines. Le lévamisole est un excellent agent « coupant » car il est blanc, bon marché, sous forme de poudre, facile à acheter, et on pense qu’il augmente les effets euphoriques de la cocaïne. Des études ont montré qu’il peut y avoir une prédisposition génétique pour le développement d’une agranulocytose/vasculite chez les individus qui sont HLA-B27 positifs ou qui ont des antigènes HLA de classe 1. Les patients peuvent également développer des anticorps antinucléaires ou des anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques, ce qui les expose à un risque. La plupart des patients qui ont développé une agranulocytose l’ont fait après avoir fumé de la cocaïne, et 50% des patients ont eu plus d’un épisode d’agranulocytose.
Diagnostic
Le diagnostic est généralement basé sur la présentation clinique et les principaux résultats de l’examen physique et du laboratoire. Les principaux tests de laboratoire qui peuvent être effectués en milieu hospitalier comprennent une numération globulaire complète avec différentiel, un dépistage toxicologique urinaire des métabolites de la cocaïne, une biopsie de la moelle osseuse si elle est indiquée cliniquement car tous les patients ne présentent pas simultanément une agranulocytose et/ou des lésions nécrotiques. Des cas d’hyponatrémie et de lésions rénales aiguës ont également été signalés ; il est donc raisonnable de vérifier le bilan chimique chez ces patients. Le lévamisole peut être testé par GC/MS dans l’urine et le plasma dans les services de santé publique locaux, les laboratoires de référence et les laboratoires de criminologie, mais il faut généralement quelques jours pour obtenir des résultats dans la plupart des milieux cliniques. Les urines doivent être positives pour le métabolite de la cocaïne (benzoylecgonine).
Traitement
Les directives pour le traitement sont uniquement basées sur l’expérience clinique, les séries de cas et les rapports de cas, car aucune revue systématique ou thérapie spécifique n’a été publiée ou universellement approuvée. L’agranulocytose peut être stoppée par l’arrêt de la consommation de cocaïne, le G-CSF en cas de neutropénie sévère (souvent non nécessaire car les numérations s’améliorent généralement en 5 à 10 jours), une biopsie de la moelle osseuse en cas d’incertitude clinique et des antibiotiques appropriés en cas de signes cliniques d’infection. La vascularite cutanée peut être traitée par l’arrêt de la cocaïne, des antibiotiques en cas de signes d’infection, éventuellement des corticostéroïdes, et une consultation en chirurgie plastique si la nécrose est profonde. Si un patient présente une leucoencéphalopathie que l’on pense être liée à la cocaïne contaminée par le lévamisole, l’individu doit être traité par l’arrêt de la cocaïne, les corticostéroïdes, l’immunoglobuline intraveineuse (IVIG), la plasmaphérèse et éventuellement l’oxygénothérapie hyperbare.
Discussion des questions de cas
- Qu’est-ce que le lévamisole ?
Réponse : Le lévamisole est un médicament vétérinaire utilisé principalement pour traiter les infestations de vers chez le bétail. Il a également été utilisé expérimentalement et historiquement pour traiter divers troubles auto-immuns et cancers chez l’homme. Plus récemment, il a été utilisé comme adultérant de la cocaïne. - Pourquoi le lévamisole est-il un bon agent « coupant » ?
Réponse : Le lévamisole est un excellent agent « coupant » parce qu’il est blanc, bon marché, disponible sous forme de poudre, facile à acheter et que l’on pense qu’il augmente les effets euphoriques de la cocaïne. - Quelles sont les 3 présentations cliniques classiques du lévamisole ?
Réponse : Bien que peu d’individus développent une toxicité, les médecins et les centres antipoison doivent savoir qu’il s’agit d’une étiologie pour les patients présentant une agranulocytose, une vascularite ou une leucoencéphalopathie inexpliquées.