Pour favoriser des résultats positifs, les cliniciens qui s’occupent de patients porteurs de cathéters centraux doivent surveiller attentivement les signes et symptômes de complications. Cet article traite des complications potentielles – occlusion du cathéter, saignement et hématome, migration de l’extrémité du cathéter, rupture du cathéter, phlébite et douleur associée, gonflement et thrombose veineuse profonde (TVP), infection et embolie. Il fournit également des conseils d’évaluation, de prévention et de dépannage pour les cathéters centraux.

Occlusions de cathéter

Une occlusion de cathéter se produit lorsqu’un blocage empêche les soignants de rincer le cathéter central ou d’aspirer le sang. Une occlusion peut être thrombotique ou non thrombotique (non causée par un thrombus). Environ 40 à 50 % des occlusions ne sont pas thrombotiques et résultent de facteurs mécaniques ou posturaux, d’un précipité médicamenteux, d’un mauvais positionnement du cathéter ou d’un emplacement indésirable de l’extrémité du cathéter.

Si vous pensez que le cathéter de votre patient est occlus, évaluez l’ensemble du système de perfusion-délivrance à la recherche d’obstructions et de coudes. Déterminez si le retour sanguin est gêné par la position du bras ou d’une autre partie du corps du patient (en position couchée ou debout). Évaluez le profil de médication du patient pour détecter les incompatibilités médicamenteuses. Ensuite, évaluez l’efficacité du cathéter : La chasse d’eau du cathéter est-elle facile ou difficile ? Constatez-vous un retour de sang ? Enfin,
demandez à un clinicien qualifié d’évaluer l’emplacement de l’extrémité du cathéter à partir d’une radiographie récente, si disponible.

Occlusions mécaniques

Une occlusion mécanique peut être externe ou interne. Les occlusions externes proviennent d’un coude ou d’un clamp dans la partie du cathéter qui est à l’extérieur du patient. Vérifiez si des clamps sont activés, et recherchez des sutures ou un dispositif de fixation qui pourraient pincer le cathéter trop fortement. Vérifiez ensuite que le cathéter n’est pas plié. Enfin, examinez la tubulure I.V. et la pompe pour détecter les obstructions et les dysfonctionnements.

Les occlusions internes se produisent à l’intérieur du patient et sont plus difficiles à évaluer. Les causes incluent le logement de l’extrémité du cathéter contre un vaisseau. Si vous suspectez une occlusion interne, consultez le médecin prescripteur ou un praticien indépendant agréé, qui évaluera les risques et les avantages de maintenir le cathéter en place par rapport à son remplacement.

Une autre cause d’occlusion du cathéter interne est le syndrome de pincement, dans lequel le cathéter traverse le tissu aréolaire de l’espace situé à l’extérieur de la lumière du vaisseau et est comprimé entre la clavicule et la côte. Lorsque le patient soulève et abaisse l’épaule, les forces de compression et de cisaillement répétées exercent une pression sur le cathéter. Une insertion plus latérale du cathéter permet au cathéter de se déplacer dans le vaisseau sous-clavier. Le syndrome du pincement est une complication grave qui nécessite une attention immédiate. Il peut se produire avec des cathéters aigus, tunnellisés et implantés placés dans la veine sous-clavière. Il ne se produit pas avec les cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC) car ils sont insérés dans le bras et s’approchent de la veine cave supérieure depuis l’intérieur du vaisseau.

Occlusions posturales

Une occlusion posturale affecte la perméabilité du cathéter ou le flux sanguin, selon la position du patient ou du cathéter. Pour savoir si la position du patient affecte le retour sanguin, demandez au patient de changer de position en levant et en baissant le bras, ou de prendre une grande inspiration ou de tousser. Si un changement de position aide à obtenir un retour sanguin, consultez le médecin sur les risques et les avantages de laisser le cathéter en place par rapport à son retrait.

Occlusions par précipitation de médicaments

Si la poche intraveineuse contient plusieurs médicaments, comme le potassium, une incompatibilité peut se produire dans la tubulure, provoquant une précipitation. La perfusion de nutrition parentérale, de lipides, de phénytoïne, d’aminophylline ou de gluconate de potassium avec d’autres médicaments favorise les occlusions par précipitation. Le précipité se forme rapidement, ce qui rend la ligne léthargique et difficile à rincer.

Si vous soupçonnez une occlusion du cathéter causée par un précipité, examinez le dossier médical du patient pour y déceler d’éventuelles incompatibilités médicamenteuses. Consultez le pharmacien, qui pourra vous recommander un agent fibrinolytique ou non fibrinolytique. Avec un agent non fibrinolytique, l’objectif est d’augmenter la solubilité du précipité en modifiant le pH dans la lumière du cathéter. Pour cette procédure, il faut d’abord déterminer le volume de remplissage du cathéter. Le volume de remplissage varie de 0,3 à 0,5 ml entre les PICC et les ports. Les cathéters de plus grande taille, comme les cathéters de dialyse, ont des volumes de remplissage plus importants ; le volume peut être marqué sur l’extérieur du cathéter. Instillez la quantité appropriée de façon à ce que le médicament entre en contact avec le précipité et non avec l’extérieur du cathéter. Pour aider à prévenir l’occlusion médicament-précipité, rincez le cathéter entre chaque dose de médicament. (Voir Traiter les occlusions médicament-précipité en cliquant sur l’icône PDf ci-dessus.)

Occlusions thrombotiques

La plupart des occlusions de cathéter sont thrombotiques, causées par des modifications du flux sanguin, une stase veineuse, une hypercoagulabilité ou un traumatisme de la paroi du vaisseau. (Voir Types d’occlusions thrombotiques en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.) La thrombose a été liée aux infections sanguines associées aux cathéters centraux (CLABSI), la gestion d’une occlusion thrombotique est donc cruciale pour prévenir l’infection. La gestion implique une évaluation et un traitement de la perméabilité en temps opportun.

Si un cathéter est partiellement occlus ou perd son retour sanguin, un fibrinolytique est généralement ordonné, à administrer selon les directives du fabricant. Actuellement, l’alteplase est le seul fibrinolytique approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour traiter les occlusions thrombotiques.

Saignement et hématomes

S’attendre à un saignement minimal après l’insertion du cathéter. Cependant, sachez que certains types de cathéters, certaines techniques d’insertion et certaines valeurs de laboratoire peuvent rendre les patients plus enclins aux saignements. Lorsque vous aidez à l’insertion du cathéter, contrôlez le saignement au niveau du site avant l’application du pansement final. Si le site d’insertion continue à saigner ou à suinter du sang, appliquez un pansement de gaze stérile 2″ x 2″ sous le pansement transparent ; changez le pansement toutes les 24 à 48 heures. Suivez la politique de votre établissement sur les soins et l’entretien d’un pansement de gaze.

Si le saignement persiste, envisagez d’utiliser un pansement compressif ou une enveloppe. Si votre patient avec un PICC a un enveloppement appliqué autour du bras, surveillez les extrémités pour la couleur, le mouvement et la sensation selon la politique de l’établissement. Consignez le moment où le pansement compressif a été appliqué et celui où il a été retiré. Une perte de sensation et un engourdissement sont survenus lorsque des pansements compressifs ont été appliqués pendant plus de 24 heures et que le site, la couleur de la peau, le mouvement et la sensation n’ont pas été vérifiés.

Si le saignement persiste au-delà de 24 à 48 heures après l’insertion du cathéter, évaluez les autres causes possibles. Déterminez si le saignement pourrait provenir d’un traitement anticoagulant, d’une activité physique intense, de sutures ou d’une coagulopathie. Sachez que les patients dont le rapport international normalisé est élevé ou les sutures qui ont été placées accidentellement dans de petits vaisseaux peuvent continuer à saigner, car de petits trous d’épingle à l’intérieur du cathéter peuvent provoquer un suintement.

Continuez à appliquer et à changer les pansements de gaze stérile toutes les 24 à 48 heures ; pour favoriser l’hémostase, envisagez d’utiliser des agents tels qu’une éponge de gélatine absorbable au niveau du site d’insertion. Le retrait des sutures ou le retrait ou le remplacement du cathéter peuvent être justifiés pour corriger le problème. Veillez à surveiller fréquemment le site d’insertion et à documenter les résultats.

Migration de l’extrémité du cathéter

Si le cathéter perd son retour sanguin, soupçonnez une migration de l’extrémité du cathéter. L’extrémité peut migrer hors de la veine cave supérieure à tout moment en raison de facteurs liés au cathéter ou au patient. Certains cathéters sont fabriqués dans des matériaux plus rigides (comme le cathéter de dialyse non canalisé), alors que les PICC sont plus souples et plus susceptibles de migrer. L’injection de courant, le rinçage sous tension, les méthodes de rinçage par poussée-pause, les épisodes de vomissement et l’aspiration peuvent également entraîner la migration de l’extrémité du cathéter dans et hors de la veine cave supérieure.

Les signes et symptômes de la migration de l’extrémité du cathéter comprennent des changements dans la perméabilité du cathéter ou la perte du retour sanguin ; une gêne dans la partie supérieure du bras, l’épaule, la mâchoire, la poitrine ou l’oreille pendant les perfusions ; et une longueur externe du cathéter qui diffère de la longueur au moment de l’insertion. Par exemple, si la longueur externe d’un PICC était de 1 cm au moment de l’insertion mais qu’elle est maintenant de 20 cm, supposez que le PICC n’est plus dans la veine cave supérieure. Cela peut également se produire avec un cathéter central dans la poitrine : Si le cathéter a été inséré dans le vaisseau sous-clavier avec 1 cm exposé à l’extérieur mais que 3 cm sont exposés au jour 5, supposez qu’il n’est plus logé dans le vaisseau. (Voir Évaluer la malposition du cathéter en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.)

Rupture du cathéter

La pression générée pendant le rinçage du cathéter ne peut pas être mesurée avec précision. Une seringue de petite taille (moins de 3 mL) peut provoquer des pressions plus élevées à l’intérieur du cathéter. En cas d’occlusions partielles ou complètes, des pressions plus élevées se produisent à l’intérieur du cathéter. Une pression excessive sur le piston de la seringue peut également entraîner une pression ingérable à l’intérieur du cathéter, conduisant à une rupture.

Si vous rencontrez une résistance lors du rinçage du cathéter, arrêtez le rinçage et essayez de déterminer la cause. Ne continuez pas à rincer contre la résistance, car cela peut entraîner une embolie ou une fuite du cathéter.

Si le cathéter se rompt pendant le rinçage, l’équipe soignante doit envisager de le réparer ou de le remplacer. Les points à considérer sont les suivants :

• Combien de temps encore le traitement par cathéter central va-t-il se poursuivre ? La réparation du cathéter peut être plus appropriée si la thérapie se poursuit pendant quelques jours, tandis que le remplacement est plus approprié pour une thérapie à plus long terme.
• Des vaisseaux sont-ils disponibles pour une nouvelle insertion ? Le clinicien qui a procédé à l’insertion a-t-il noté que le cathéter a été inséré avec beaucoup de difficultés ? Le patient a-t-il des antécédents d’insertions multiples de cathéters ?
• Le cathéter est-il approprié pour un échange ? Existe-t-il un risque de contamination ou d’infection avec ce cathéter ou ce site d’insertion ?
• La réparation est-elle faisable en fonction des variables d’endommagement et d’exposition du cathéter ? Quels sont les risques possibles de contamination et d’infection ?
• Quelles sont les recommandations du fabricant ? De nombreux cathéters ne sont pas livrés avec des kits de réparation. Selon l’emplacement de la fuite ou de la rupture, la réparation peut être impossible – par exemple, avec un cathéter à double lumière qui fuit sous la bifurcation.
• Si le cathéter est visiblement rompu à l’extérieur, y a-t-il une possibilité qu’il se soit rompu à l’intérieur ? Cela ne peut être déterminé que par une radiographie ou une étude par colorant.

Si la réparation du cathéter est appropriée et qu’un prestataire de soins de santé rédige une ordonnance en ce sens, un expert en perfusion ou un expert vasculaire doit le réparer en suivant les directives du fabricant et en utilisant une technique aseptique, avec un équipement de modification fourni par le fabricant.

Phlébite et douleur associée

Une autre complication d’un cathéter central est la phlébite (inflammation de la veine) avec douleur associée. Bien que plus fréquente avec un PICC, elle peut survenir avec n’importe quel cathéter central. La phlébite provoque un érythème, une douleur ou un gonflement le long du trajet de la veine dans laquelle le cathéter est logé. Cette affection est classée comme chimique, mécanique ou bactérienne.

Phlébite chimique

La phlébite chimique est une réponse inflammatoire de l’intima de la veine aux perfusats ou au matériel du cathéter utilisé pour l’accès. (Voir Effets de la phlébite chimique en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.) Elle est associée aux cathéters intraveineux périphériques mais peut survenir avec un cathéter central si l’extrémité du cathéter migre de son emplacement central dans la veine cave supérieure. Les autres causes comprennent un temps de séjour prolongé du cathéter, l’administration de médicaments ou de solutions irritantes, des médicaments mal mélangés, des médicaments ou des solutions perfusés rapidement ou des particules.

Phlébite mécanique

La phlébite mécanique est associée au mouvement du cathéter qui irrite l’intima de la veine. La phlébite mécanique de stade précoce provient d’une irritation mécanique de l’endothélium veineux. Elle se produit généralement à plusieurs centimètres du site d’insertion. Les signes et les symptômes comprennent une sensibilité, un érythème et un œdème. Les causes les plus fréquentes de phlébite mécanique sont les cathéters de gros calibre et une fixation inadéquate du cathéter.

Le traitement implique l’application d’une chaleur de faible degré à partir d’une source continue et contrôlée. Continuez à appliquer la chaleur jusqu’à ce que tous les signes et symptômes disparaissent, ce qui se produit généralement dans les 72 heures suivant le début du traitement. S’ils ne disparaissent pas, arrêtez l’utilisation du cathéter. L’équipe soignante doit envisager une échographie pour exclure une TVP. (Les patients ayant déjà subi une TVP et une intervention chirurgicale de plus d’une heure présentent un risque accru de TVP liée au cathéter). Si l’échographie révèle une TVP, consultez le clinicien prescripteur sur les options de traitement, qui comprennent des anticoagulants administrés soit avec le cathéter en place, soit après son retrait.

Phlébite bactérienne

La phlébite bactérienne est une inflammation de l’intima de la veine associée à une infection bactérienne. Type le moins fréquent de phlébite, elle est plus grave car elle prédispose le patient à des complications systémiques. Les facteurs contributifs comprennent :

• mauvaise hygiène des mains par les prestataires de soins de santé
• manque de vérification de l’intégrité compromise de l’équipement
• mauvaise technique aseptique pendant la préparation du site du cathéter ou du système
• mauvaise désinfection du capuchon ou de l’embout avant l’obtention de l’accès au cathéter
• mauvaise technique d’insertion
• pansement inadéquat ou rompu
• observation peu fréquente du site et absence d’évaluation adéquate des complications
• état ou infection préexistante du patient.

N’oubliez pas que le port de gants n’élimine pas la nécessité de vous laver les mains avant et après le contact avec le patient. Utilisez un désinfectant pour les mains ou lavez-vous les mains pendant 10 à 15 secondes avec du savon et de l’eau courante.

Infection

Les infections acquises en milieu hospitalier (IAM) sont des infections qui surviennent 48 heures après l’admission, dans les 3 jours après la sortie ou dans les 30 jours après une intervention chirurgicale. Les Centers for Medi¬care & Medicaid Services ont identifié les conditions qui peuvent être évitées par des soins prudents et raisonnables, les considérant comme des événements  » jamais  » ; ils ne remboursent plus leurs soins. Les infections associées aux cathéters vasculaires et les embolies aériennes sont deux événements  » jamais « .

Plus de 80 % des IAH sont associées aux cathéters centraux et autres dispositifs. Le site et l’embout du cathéter sont les sources les plus importantes de bactéries et de champignons menant à la colonisation du cathéter et aux ICPE qui en résultent. Dans le cas des cathéters de courte durée (ceux qui restent en place moins de 14 jours), le site d’insertion est la principale source de contamination. Les bactéries présentes sur la peau du patient migrent le long de la surface externe du cathéter ; La colonisation bactérienne de la surface conduit à la formation d’un biofilm, dans lequel les microbes sont nichés dans une matrice protectrice de polymère bactérien extracellulaire.

Avec les cathéters à long terme (ceux à demeure plus de 14 jours), la principale source d’infection est la colonisation intraluminale. Des organismes peuvent être introduits si l’embout du cathéter n’est pas frotté, si le cathéter est manipulé ou si une mauvaise technique de rinçage est utilisée. Les organismes migrent de l’embase vers l’extrémité du cathéter, puis vers le patient. Un biofilm se développe, les organismes restant nichés dans le biofilm ou se détachant pour flotter librement dans et hors de la lumière.

Les signes et symptômes de l’infection peuvent être spécifiques ou vagues. Une rougeur ou un gonflement peuvent apparaître au niveau du site d’insertion. Les indications non spécifiques comprennent la fièvre, les frissons et l’hypotension.

Les ICPE peuvent justifier le retrait du cathéter central. Le traitement dépend de l’organisme spécifique présent, de l’étendue de la maladie, des signes et symptômes, du type de cathéter utilisé, de la durée du besoin anticipé d’accès veineux et de la présence d’un accès veineux alternatif.

Embolie

Une embolie peut impliquer le cathéter lui-même, la fibrine ou l’entrée d’air.

Embolies de cathéter

Une embolie de cathéter se produit avec la rupture du cathéter et peut résulter de l’utilisation d’une pression trop forte lors du rinçage de la ligne. Si le cathéter ne se rince pas facilement, n’essayez jamais de le forcer. Vérifiez qu’il n’y a pas d’occlusion mécanique ou de fibrine.

Les autres causes comprennent l’injection sous pression d’un cathéter central non injectable sous pression. (La FDA a publié des directives sur l’injection sous tension et les événements de rupture de cathéter. Consultez le site www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Les autres causes d’embolie par cathéter incluent la migration et la rupture du cathéter pour des raisons internes et externes. Pour prévenir ces problèmes, fixez toujours le cathéter de manière adéquate, évitez de le tirer ou de le tirailler, et suivez les recommandations pour son retrait lorsqu’il n’est plus nécessaire.

Embolies de fibrine

Une embolie de fibrine se produit lorsque la fibrine se détache du cathéter pendant le rinçage. Les signes et les symptômes dépendent de l’endroit où le caillot se déplace. Ce type d’embolie doit être traité immédiatement, mais peut être difficile à détecter en raison des moyens nécessaires (tels que la tomodensitométrie et l’angiographie). La meilleure façon de prévenir une embolie de fibrine est d’évaluer le cathéter à chaque quart de travail et de fournir des soins et un entretien adéquats.

Les embolies aériennes

Une embolie aérienne peut survenir pendant l’insertion, l’entretien ou le retrait du cathéter. Veillez à minimiser l’entrée d’air pendant l’insertion en positionnant correctement le patient et l’équipement. L’air peut pénétrer accidentellement dans le patient par des bouchons desserrés et des dispositifs et seringues qui ne sont pas de type Luer Lock. Lorsque vous vous occupez d’un cathéter central, assurez-vous que tout l’air est retiré des seringues, que toutes les seringues et tous les dispositifs sont de type Luer Lock et que tous les bouchons sont bien appliqués sur le cathéter central.

Une embolie aérienne peut également se produire lors du retrait du cathéter central. Pour diminuer ce risque, utilisez des techniques qui empêchent l’air de pénétrer dans le site d’insertion après le retrait du cathéter. Pour le retrait, placez le patient à plat ou dans une légère position de Trendelenburg pour augmenter la pression intrathoracique. Demandez au patient de retenir sa respiration ou d’expirer. Pour un patient sous ventilateur, vérifiez les directives du fabricant pour savoir s’il faut retirer le cathéter à l’inspiration ou à l’expiration. Beaucoup de nouveaux réglages de ventilateur fournissent une pression sur l’expiration pour le retrait du cathéter.

L’application d’un pansement sur le site d’insertion ou de sortie du cathéter aide également à prévenir l’embolie gazeuse. Lors du retrait du cathéter, appliquer un pansement occlusif pour sceller le site ; cela empêche de petites quantités d’air de suivre le site d’insertion jusqu’au vaisseau. Un pansement occlusif comprend une pommade antiseptique ou une gaze de pétrolatum placée sous un pansement de gaze. (Les pansements de gaze ne sont pas occlusifs en soi.) Certains cliniciens placent un pansement transparent par-dessus le pansement de gaze. Cependant, il faut savoir que les pansements transparents sont semi-perméables et respirants, et non occlusifs. Enfin, gardez le patient à plat dans son lit pendant 30 minutes après le retrait du cathéter et surveillez les signes et symptômes d’embolie : essoufflement, douleur thoracique, toux, respiration sifflante, peau froide, moite ou bleuâtre, battements cardiaques rapides ou irréguliers, pouls faible, étourdissement ou évanouissement. Si ces symptômes se produisent, tournez le patient sur le côté gauche, appelez l’équipe d’intervention rapide (si elle est disponible dans votre établissement), appliquez de l’oxygène, prévenez le médecin et commencez les soins de réanimation de base si nécessaire.

Vers de meilleurs résultats

Avec les informations de base de cet article, vous pouvez aider à prévenir, reconnaître et dépanner les complications liées aux cathéters centraux. Veillez également à consulter la politique et les procédures de votre établissement ; tous les établissements de santé devraient utiliser les directives actuelles recommandées par les organisations nationales, la recherche et la pratique fondée sur des preuves. Votre base de connaissances élargie et l’utilisation de politiques et de procédures fondées sur des données probantes peuvent vous aider à optimiser les résultats des patients.