Abstract

Le changement de comportement de santé est central dans la prise en charge de l’obésité. En raison de sa complexité, les recherches se sont multipliées sur : i) les facteurs qui prédisent l’adoption et le maintien de comportements de santé, ii) l’élaboration et la mise à l’épreuve de théories qui conceptualisent les relations entre ces facteurs et avec les comportements de santé, et iii) la façon dont ces facteurs peuvent être mis en œuvre dans des interventions efficaces de changement de comportement, en tenant compte des caractéristiques du contenu (techniques) et de la prestation. Cette brève revue donne un aperçu des avancées des théories et des méthodes de la science du changement de comportement, en se concentrant sur la gestion de l’obésité, et comprend une discussion des principaux défis imposés par ce domaine de recherche.

© 2017 L’auteur ou les auteurs Publié par S. Karger GmbH, Freiburg

Introduction

Influencer avec succès les comportements individuels en matière de santé n’a jamais été aussi important qu’aujourd’hui, principalement en raison des effets bien connus de ces comportements dans la prévention et la gestion de diverses conditions de santé, et en raison de l’importance accrue accordée à l’autonomie et à la capacité des individus à autoréguler leur propre santé. La réduction de la surcharge pondérale et de l’obésité est un enjeu majeur de santé publique. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 39 % des adultes dans le monde sont en surpoids et 13 % sont obèses, ce qui entraîne une série de complications pour la santé ainsi qu’une augmentation des coûts de santé. Une récente méta-analyse menée par notre laboratoire de recherche et portant sur la prévalence des tentatives de contrôle du poids dans le monde (72 études ; n = 1 189 942) a montré que 42 % des adultes de la population générale et 44 % de ceux issus de minorités ethniques essaient de perdre du poids, et que 23 % ont déclaré avoir essayé de maintenir leur poids à un moment donné. Les interventions comportementales ciblant les changements dans l’alimentation et l’activité physique sont la pierre angulaire des interventions pour la gestion du poids dans les populations en surpoids et obèses et semblent être efficaces pour réduire le poids et améliorer la santé au moins à court terme (par exemple ).

L’émergence et la croissance rapide du domaine du changement de comportement en santé est une réponse au besoin urgent de comprendre la complexité derrière les décisions et l’engagement des individus dans des comportements qui affectent leur santé et leur bien-être, y compris la gestion durable du poids. Les interventions visant à modifier les comportements en matière de santé (ICBS) peuvent améliorer la santé des populations si elles peuvent être étendues et ciblées de manière appropriée, en tenant compte de questions telles que la difficulté et la motivation du changement. Les interventions étant destinées au monde réel, la sensibilité au contexte est primordiale. En d’autres termes, le succès d’une intervention dépend de sa capacité à répondre de manière adéquate à un problème dans un environnement, pour une certaine population cible, et à se concentrer sur certains résultats comportementaux. La pratique fondée sur des preuves du changement de comportement en matière de santé dépend donc du développement et de la mise en œuvre adéquats des interventions , faisant usage de méthodes standardisées pour les rapporter .

Dans cette brève revue narrative, nous présenterons certains des sujets de recherche les plus actuels dans le domaine du changement de comportement en matière de santé, en mettant l’accent sur la gestion de l’obésité, notamment i) l’utilisation de théories formelles et une prise en compte correcte de leurs mécanismes d’action, ii) le choix des techniques de changement de comportement (ou « ingrédients actifs ») inclus dans les ICBH, et iii) l’utilisation de la technologie pour promouvoir un changement de comportement durable.

Le rôle de la théorie et des mécanismes d’action

Les théories (« manière systématique de comprendre des événements ou des situations, (…) un ensemble de concepts, de définitions et de propositions qui expliquent ou prédisent ces événements ou ces situations en illustrant les relations entre les variables » , p. 4) sont utiles pour comprendre, expliquer et prédire le comportement et le changement de comportement, car elles conceptualisent un ensemble de constructions interdépendantes fonctionnant comme des prédicteurs ou des mécanismes d’action sous-jacents au changement de comportement. Il existe différents niveaux de construits qui influencent le comportement de santé ; ils sont donc conceptualisés dans les théories de changement de comportement de santé. Ils peuvent se situer au niveau environnemental, qu’il soit physique, culturel ou social (par exemple, les conseils d’un professionnel de la santé, la faible accessibilité, le soutien des pairs) ou au niveau individuel, y compris les facteurs biologiques (par exemple, les mécanismes de récompense alimentaire) mais aussi les émotions, la motivation et les capacités d’autorégulation. Les facteurs individuels sont considérés comme fondamentaux pour le changement des comportements de santé car ils sont principalement responsables du processus d’autorégulation des comportements de santé. Par exemple, une revue systématique portant sur les médiateurs psychologiques des effets bénéfiques durables des interventions sur l’obésité liées au mode de vie a révélé que des niveaux plus élevés de motivation autonome, d’auto-efficacité/obstacles, d’aptitudes à l’autorégulation, de retenue alimentaire flexible et d’image corporelle positive étaient des médiateurs du contrôle du poids à moyen/long terme. Une motivation autonome élevée, l’auto-efficacité et l’utilisation des compétences d’autorégulation étaient des médiateurs significatifs de l’activité physique, tandis que pour l’apport alimentaire, aucun médiateur cohérent n’a été identifié.

Récemment, un large consensus a émergé indiquant que les ICPE peuvent être optimisés s’ils sont informés par la théorie , car cela facilite la compréhension de ce qui fonctionne pour changer un certain comportement et comment cela fonctionne . Les théories du changement de comportement proposent les mécanismes d’action (sous les grandes catégories de capacité, d’opportunité et de motivation) et les modérateurs du changement par le biais de prédictions causales. Bien que l’on s’accorde à dire, dans le domaine du changement de comportement en matière de santé, que l’utilisation de la théorie est utile pour promouvoir un changement de comportement durable, les recherches sur l’efficacité des interventions fondées sur la théorie (par rapport aux interventions non fondées sur la théorie) sont encore limitées. Par exemple, une récente méta-analyse réalisée par Gourlan et ses collègues a examiné les effets de 82 essais contrôlés randomisés fondés sur la théorie et ciblant l’activité physique, et a montré que les interventions fondées sur la théorie avaient des effets bénéfiques mais faibles sur la modification de l’activité physique (d = 0,31). Des résultats similaires ont été trouvés dans une méta-analyse des interventions numériques ciblant divers comportements de santé (85 études), dans laquelle l’utilisation extensive de la théorie (par exemple, l’utilisation de concepts théoriques pour développer des techniques d’intervention) était associée à des effets d’intervention plus importants. Une autre méta-analyse examinant l’influence de l’utilisation de la théorie dans les interventions en matière d’activité physique et de régime alimentaire, n’a pas trouvé d’associations significatives (par ex. ). Plusieurs raisons peuvent expliquer ces résultats : i) le nombre limité de théories couramment testées (par exemple, la théorie sociale cognitive, la théorie du comportement planifié), ii) le fait que certaines théories ne fournissent pas d’explication claire sur le processus de maintien du changement de comportement, et iii) lorsque les interventions sont explicitement basées sur la théorie, elles ne l’appliquent pas souvent de manière extensive. En outre, les résultats de la recherche suggèrent que les approches fondées sur une seule théorie peuvent être plus efficaces pour influencer des comportements tels que l’activité physique, par rapport aux interventions qui appliquent plusieurs théories. Cette constatation peut être liée au fait que certaines interventions consistent en une combinaison de deux ou plusieurs théories (ou des constructions clés de ces théories) manquant de cohérence interne et de parcimonie .

Un des problèmes rencontrés lorsqu’on a l’intention d’utiliser la théorie dans les IHAB est le grand nombre de théories qui existent actuellement. Récemment, un groupe d’experts a identifié et compilé 83 théories formelles du comportement et du changement de comportement (y compris plus de 1 700 constructions théoriques) dans un compendium complet . Face à un tel nombre de théories parmi lesquelles choisir, les chercheurs et les praticiens doivent être capables de prendre des décisions concernant la meilleure théorie candidate pour un comportement et un contexte donnés. Cela peut s’avérer particulièrement difficile lorsque l’on cible plusieurs comportements (par exemple, l’activité physique et l’alimentation), ce qui est le cas lorsqu’on envisage des interventions de gestion du poids. Pour guider ce processus, des efforts ont été faits pour que les cadres de développement des ICPE soient informés par la théorie. Cela inclut le Protocole de cartographie des interventions ou le Cadre des domaines théoriques . De plus, des outils tels que le Theory Coding Scheme permettent d’évaluer l’extension de l’utilisation de la théorie dans une ICPE. Le modèle global COM-B , qui contient trois grandes dimensions liées à la théorie des déterminants du changement de comportement – compétence, motivation et opportunité -, peut également être utilisé pour prendre des décisions sur la conception des HBCI, en particulier lorsque cela est effectué sans l’apport des psychologues de la santé ou des spécialistes du changement de comportement.

Alors que les interventions comportementales semblent être efficaces pour promouvoir la perte de poids, le maintien de la perte de poids est un défi clé car la plupart des adultes qui perdent du poids avec succès ont tendance à en reprendre une partie dans l’année qui suit . À l’heure actuelle, il existe très peu de traitements complets et, de fait, la plupart des recherches se sont concentrées sur les aspects comportementaux associés à la perte de poids . Une étude systématique récente sur les explications théoriques du maintien des changements de comportement a identifié cinq explications théoriques interconnectées sur la façon dont les individus maintiennent leurs changements de comportement initiaux au fil du temps : i) les motifs de maintien – tendance à maintenir le comportement lorsqu’il y a des motifs durables (par exemple, le plaisir) et une congruence entre le comportement et l’identité/les valeurs (par exemple, la théorie de l’autodétermination) ; ii) les motifs de maintien – tendance à maintenir le comportement lorsqu’il y a des théorie de l’autodétermination) ; ii) l’autorégulation – comprend l’autosurveillance et les stratégies d’adaptation (théorie de l’autorégulation) ; iii) les ressources physiques et psychologiques (théorie de l’autocontrôle), iv) l’habitude – comportements habituels soutenus par des réponses automatiques aux indices (théorie de l’habitude) ; et v) les indices environnementaux et sociaux – environnement favorable, soutien social, comportement conforme aux changements sociaux (théorie du processus de normalisation). À l’heure actuelle, dans la gestion du poids à long terme, il existe un certain soutien pour l’efficacité des HBCI qui sont basés sur la théorie de l’autodétermination (par exemple ) et les théories de l’autorégulation (par exemple ).

Les ingrédients actifs des interventions : Techniques de changement de comportement

Un aspect essentiel du développement, de la mise en œuvre et de l’évaluation des ICBH est la caractérisation adéquate de son contenu – les  » ingrédients actifs « , c’est-à-dire les techniques utilisées dans les interventions pour aider à changer le comportement d’autrui ou le sien. Ces techniques représentent le niveau le plus bas, les éléments fondamentaux irréductibles d’une intervention visant à influencer le comportement et sont communément appelées techniques de changement de comportement (TCC). Voici quelques exemples de TCD : « inciter à l’autocontrôle », « fournir un retour d’information sur les progrès réalisés » ou « restructurer l’environnement ». Naturellement, les ICBS complexes impliquent généralement plusieurs de ces techniques dans diverses combinaisons, et des taxonomies détaillées des TCC qui peuvent être utilisées dans les ICBS peuvent être utiles à la fois dans la recherche et la pratique, car elles favorisent un langage commun entre les chercheurs et les praticiens du changement de comportement en matière de santé. Les interventions peuvent être décrites de manière plus claire et plus cohérente et testées et comparées plus rigoureusement dans les études de recherche, lorsque les techniques sont utilisées de manière fiable. À leur tour, les praticiens peuvent plus facilement et plus régulièrement être formés à l’utilisation de techniques normalisées et être évalués sur cette base.

Le travail mené par Michie et ses collègues est peut-être le plus complet et a donné lieu à des taxonomies BCT pour une série de comportements, notamment l’activité physique, l’alimentation et le tabagisme. Plus récemment, elles ont été regroupées en une liste globale – la taxonomie BCT v1 – comprenant 93 techniques, organisées en 16 domaines de plus haut niveau . Depuis la publication de la première taxonomie des TCC, plusieurs méta-analyses d’essais contrôlés randomisés ont examiné l’utilisation des TCC : i) en étudiant l’association entre le nombre de TCC utilisées et l’ampleur des effets, ii) en déterminant quelles TCC ciblent efficacement certains concepts théoriques, et iii) en cherchant à savoir si certains groupes de TCC axés sur la théorie sont associés à de meilleurs résultats dans plusieurs comportements de santé (par exemple, le) et conditions de santé (par exemple, le). L’une des principales raisons de mener ces analyses est qu’il existe généralement des niveaux considérables d’hétérogénéité dans les effets des ICBH. En examinant les techniques utilisées dans ces interventions (ainsi que les cadres théoriques qui les soutiennent), nous pouvons sélectionner les BCT ou les groupes de BCT qui peuvent avoir un impact plus élevé sur un certain comportement cible dans certaines conditions, et en exclure d’autres afin de développer des HBCI plus efficaces.

Les résultats des revues suggèrent que l’utilisation combinée des BCT peut être associée à une plus grande efficacité. Michie et ses collègues ont constaté que les interventions combinant l’autosurveillance avec d’autres TCC dérivées des théories de l’autorégulation (par exemple ), telles que la fixation d’objectifs, la fourniture de commentaires, la planification et la révision des objectifs, étaient plus efficaces pour promouvoir des changements dans l’activité physique et l’alimentation saine dans la population générale que d’autres interventions n’utilisant pas ces techniques. Des effets similaires ont été constatés dans d’autres méta-analyses, notamment pour les interventions de perte de poids et de maintien du poids chez les sujets en surpoids/obèses (par exemple ). Dans le contexte des interventions numériques pour la gestion du poids, Hutchesson et al. soulignent les effets bénéfiques potentiels de l’autosurveillance et du retour d’information personnalisé, et Sherrington et ses collègues ont constaté que les interventions de perte de poids délivrées par Internet fournissant un retour d’information personnalisé ont entraîné une plus grande perte de poids, mais seulement à court terme.

Alors que la BCTT V1 a été développée sans la prise en compte du rôle de la théorie dans l’information de la sélection et de l’utilisation des BCT, un autre cadre commun pour le développement des interventions de changement de comportement de santé – la cartographie des interventions -, indique clairement que la sélection des techniques devrait prendre en compte les paramètres théoriques de son efficacité . À cet égard, des taxonomies peuvent être recherchées pour des théories spécifiques, où les techniques qui ciblent les constructions les plus importantes de ce cadre sont décrites. À titre d’exemple, Teixeira et ses collègues élaborent actuellement une liste exhaustive des techniques utilisées pour influencer les principaux construits de la théorie de l’autodétermination.

Un meilleur lien entre les BCT et les théories de changement de comportement de santé est un avantage potentiel puisque les constructions psychologiques présentées dans les théories sont vraisemblablement bien ciblées par certaines techniques mais pas (ou moins) par d’autres. Les techniques sont utiles dans les ICBS dans la mesure où elles ont un impact sur les mécanismes d’action putatifs (par exemple, la fixation d’objectifs) pour modifier un comportement donné (par exemple, l’activité physique). Actuellement, des efforts commencent à être faits pour relier les grappes de BCT à des mécanismes d’action spécifiques et à des théories comportementales primordiales .

La prestation des interventions de changement de comportement en matière de santé : Progrès numériques

Une autre dimension importante sur le développement d’ICBS efficaces est la livraison de l’intervention, qui peut avoir un impact sur l’efficacité des interventions (par exemple, face à face contre matériel imprimé ; livré par un psychologue contre une infirmière) ainsi que sur l’opérationnalisation de certaines théories . Alors que des progrès considérables ont été réalisés dans la spécification des TCC, des mécanismes d’action et des cadres théoriques impliqués dans le changement de comportement en matière de santé, moins d’attention a été accordée aux éléments de la prestation. Dombrowski et ses collègues proposent que la  » forme d’exécution  » comprenne  » toutes les caractéristiques par lesquelles le contenu de l’intervention de changement de comportement est transmis, y compris : le fournisseur, le format, le matériel, le cadre, l’intensité, l’adaptation et le style « . Toute HBCI peut utiliser une combinaison de formes et de modes d’exécution (MoD). Carey et ses collègues définissent le mode d’enseignement comme la manière dont les BCT sont dispensés. Ils développent actuellement un système de classification hiérarchique afin de spécifier les MdDs appliqués dans les HBCIs, en utilisant une approche similaire au développement du BCTT V1. Par exemple, le MoD  » informationnel  » comprend les changements humains, imprimés, numériques et environnementaux ; et le  » numérique  » comprend la technologie de diffusion (par exemple, le dispositif mobile) et le type de contenu numérique (par exemple, le courrier électronique).

Ces dernières années, on a constaté une augmentation marquée de l’utilisation des MdD numériques dans les interventions sur le mode de vie pour la gestion du poids. Ceux-ci sont une option viable car ils ont le potentiel d’une large portée à faible coût, ce qui est particulièrement pertinent si on les considère à grande échelle et si on veut influencer les comportements à long terme (ce qui est le cas de la gestion du poids). D’autres avantages de l’utilisation d’une approche numérique sont la possibilité d’adapter le contenu aux besoins individuels (personnalisation), la diffusion d’informations sous une forme engageante et interactive, et un degré plus élevé de fidélité au contenu de l’intervention .

Bien que les ICPE basés sur le numérique soient prometteurs, la recherche sur leurs effets n’en est qu’à ses débuts. Dans le contexte de la gestion du poids chez les populations en surpoids ou obèses, les études précédentes ont rapporté des effets positifs, bien que souvent faibles, avec une variabilité considérable entre les études. Il est donc nécessaire d’identifier les composantes de l’intervention qui contribuent à l’efficacité des interventions numériques dans la promotion d’une gestion durable du poids. Dans une méta-analyse des interventions sur Internet visant à modifier les comportements en matière de santé et portant sur les caractéristiques des interventions les plus efficaces, les interventions fondées sur la théorie et intégrant un plus grand nombre de TCC (par rapport aux interventions avec moins de TCC) et utilisant une variété de MdD (par exemple, Internet, SMS) ont eu des effets plus importants sur les comportements liés à la santé. La seule méta-analyse publiée qui s’est penchée sur les interactions entre les BCT et les MoD dans les interventions numériques n’a pas trouvé d’effets significatifs. La recherche axée sur le développement de stratégies d’engagement durable parallèlement à la théorie du changement de comportement en matière de santé est également une priorité pour les interventions numériques .

La recherche sur l’efficacité de l’utilisation des MoDs numériques pour promouvoir le maintien de la perte de poids est très limitée. Il existe actuellement deux projets en cours visant à combler cette lacune. Le premier est le projet « NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance » (www.nohow.eu), financé par la Commission européenne (Horizon 2020). En suivant les conseils disponibles pour le développement d’interventions complexes (par exemple), nous avons développé une boîte à outils, en utilisant des techniques d’intervention fondées sur des preuves, dérivées de cadres théoriques prometteurs dans le maintien de la perte de poids, tels que la théorie de l’autodétermination, la théorie de l’autorégulation et les approches de régulation des émotions. La boîte à outils est actuellement testée dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé pleinement factoriel. Elle nous aidera à comprendre si les interventions basées sur le numérique sont un moyen efficace d’appliquer la théorie et les techniques visant à promouvoir le maintien de la perte de poids, et quel contenu est plus efficace pour chaque comportement, pour qui, dans quelles circonstances et pour quels résultats (Enregistrement de l’essai : ISRCTN88405328).

L’autre est l’essai NULevel , une intervention d’autorégulation utilisant un système automatisé de surveillance du poids à distance et de retour d’information utilisant les téléphones mobiles des participants comme principal MdD des BCT basés sur la théorie (ex, l’autosurveillance, la fixation d’objectifs, les plans d’adaptation et l’augmentation de la motivation), et une composante comportementale initiale en face à face. L’évaluation du niveau NUL est actuellement en cours.

Conclusion

Il existe un ensemble de recherches scientifiquement rigoureuses visant à identifier et à améliorer notre compréhension de la façon de développer, de mettre en œuvre et d’évaluer efficacement les IHAB, notamment dans le domaine de la gestion du poids. Les chercheurs ont envisagé des moyens efficaces de  » parler le même langage  » et de rendre les connaissances accessibles aux interventionnistes en développant diverses taxonomies et cadres de travail. Si des progrès considérables sont évidents dans ce domaine, il reste encore de nombreuses questions à résoudre et de nombreux défis à relever, comme le montrent par exemple la variabilité des effets des HBCI et les résultats limités des méta-analyses examinant les interactions entre les caractéristiques des interventions. Le projet Human Behavior-Change dirigé par Michie et ses collègues (humanbehaviorchange.org) est un exemple des efforts les plus récents dans le domaine de la science du changement de comportement en matière de santé pour promouvoir une pratique fondée sur des preuves. Le projet est constitué d’une équipe multidisciplinaire de spécialistes du comportement, d’informaticiens et d’architectes de systèmes, dont l’objectif est de créer une ontologie des interventions visant à modifier le comportement, de classer et d’organiser les caractéristiques des ICBC (par exemple, les ECC, les mécanismes d’action, la prestation, le contexte) et de développer un « système de connaissances » qui, grâce à l’intelligence artificielle et à l’apprentissage automatique, extraira, synthétisera et interprétera automatiquement les informations des rapports de recherche sur les ICBC, contribuant ainsi à la conception d’interventions efficaces fondées sur des preuves. Un autre projet marquant est le projet américain Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), qui vise également à normaliser et à synthétiser les méthodes d’évaluation et les protocoles de recherche dans le domaine du changement de comportement humain. Il convient de noter que les systèmes de classification des caractéristiques des comportements de santé (et autres) sont encore un travail en cours, et il y a un débat en cours sur ses limites pour saisir la complexité du changement de comportement de santé .

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.