Introduction

Le phosphure d’aluminium et le phosphure de zinc sont des fumigants et des rodenticides efficaces largement utilisés dans de nombreux pays, notamment dans les pays en développement. Lors de leur ingestion, les phosphures entrent en contact avec les fluides de l’intestin et se transforment en gaz phosphine, qui est ensuite absorbé dans la circulation sanguine. La phosphine est un gaz hautement toxique pour l’homme et exerce ses effets par de nombreux mécanismes proposés, notamment l’inhibition de la cytochrome C oxydase et de la respiration oxydative.1,2 La phosphine affecte principalement les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal (GI), hépatobiliaire et hématologique et provoque des anomalies électrolytiques et métaboliques.1,2 Les symptômes cliniques graves chez les patients victimes d’une intoxication à la phosphine comprennent le collapsus circulatoire, l’hypotension, l’œdème pulmonaire, l’insuffisance cardiaque congestive, l’arythmie cardiaque et l’insuffisance rénale aiguë.1,3,4 Aucun antidote spécifique n’a été identifié ; par conséquent, le principal traitement est constitué de soins de soutien. Bien que certains efforts aient été déployés pour établir des interventions et des médicaments plus efficaces pour la prise en charge, le taux de mortalité reste élevé, en particulier pour l’empoisonnement au phosphure d’aluminium. Bien que les phosphures d’aluminium et de zinc génèrent du gaz phosphine dans le corps humain, certaines caractéristiques cliniques et les taux de mortalité diffèrent entre ces deux phosphures métalliques.5,6

Le phosphure de zinc est un composé cristallin gris ou une poudre noire grise.1,2 En Thaïlande, le phosphure de zinc (Zn3P2) est un rodenticide domestique couramment utilisé en raison de son faible coût et de sa grande disponibilité. Les études cliniques et les rapports sur l’empoisonnement au phosphure de zinc chez l’homme sont limités.3,7-11 Par conséquent, la présente étude a été réalisée pour vérifier les caractéristiques cliniques, les résultats et les facteurs associés au décès dans les cas d’empoisonnement au phosphure de zinc en Thaïlande.

Matériels et méthodes

Plan d’étude

Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective sur 3 ans (juillet 2013-juin 2015) en utilisant les données du système de surveillance des expositions toxiques du centre antipoison de Ramathibodi. Le résultat primaire était les caractéristiques cliniques et l’issue de tous les cas d’empoisonnement au phosphure de zinc. Le résultat secondaire était les facteurs associés à la mortalité.

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique institutionnel de l’hôpital Ramathibodi, Faculté de médecine, Université Mahidol, et le consentement du patient a été jugé non nécessaire en raison de la nature rétrospective de cette étude.

Cadre et population de l’étude

Le cadre de l’étude était un centre antipoison d’un hôpital universitaire tertiaire qui était principalement consulté par le personnel médical (~15 000-20 000 consultations/an).

Tous les patients présentant une exposition au phosphure de zinc pour lesquels une consultation a été effectuée au centre antipoison de Ramathibodi ont été inclus dans l’étude. Le diagnostic d’empoisonnement au phosphure de zinc était basé sur les données cliniques, y compris une histoire d’ingestion de rodenticide avec des informations sur la marque ou les caractéristiques du rodenticide, et/ou les patients ont apporté les récipients de rodenticide avec eux à l’hôpital. Le critère d’exclusion était la co-ingestion d’autres médicaments, herbes ou pesticides.

Protocole de l’étude

Nous avons recueilli des données sur tous les patients inclus dans l’étude. Ces données comprenaient les données démographiques, les antécédents médicaux, les caractéristiques cliniques, les résultats de laboratoire, les modalités de traitement, les détails du suivi, le diagnostic final et le résultat.

L’hypotension a été définie comme une pression artérielle systolique de <90 mmHg. Le choc a été identifié comme une hypotension avec des signes de mauvaise perfusion tissulaire. L’ictère a été défini comme des résultats cliniques caractéristiques à l’examen physique avec une concentration de bilirubine plasmatique >1,5 mg/dL. L’hypoglycémie a été définie comme une concentration plasmatique de glucose <60 mg/dL ou a été diagnostiquée sur la base des données obtenues lors de l’appel de suivi. Les lésions rénales aiguës ont été diagnostiquées sur la base des antécédents cliniques et des données de laboratoire en utilisant les critères du Réseau des lésions rénales aiguës. Nous avons supposé que presque tous les patients étaient en bonne santé et avaient une fonction rénale normale avant l’empoisonnement.

Nous avons utilisé PASW Statistics for Windows, version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) pour analyser les données. Les données continues ont été présentées sous forme de moyenne et d’écart-type, et les données catégorielles sous forme de fréquence et de pourcentage. Les comparaisons entre les groupes ont été analysées par le test t de Student si les données étaient normalement distribuées et par le test U de Mann-Whitney dans le cas contraire. Les différences entre les variables catégorielles ont été évaluées par l’analyse du chi-deux et le test exact de Fisher. Une valeur P de <0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Au total, 489 patients exposés au phosphure de zinc ont été identifiés. Lorsque nous avons exclu les patients présentant une coingestion, 455 patients intoxiqués ont été inclus dans notre étude. Les circonstances d’exposition étaient une intoxication intentionnelle ou une tentative de suicide (84,4%), une exposition accidentelle (15,4%) et une exposition professionnelle (0,2%). La voie d’exposition était soit orale (99,3 %) soit par inhalation (0,7 %).

Au total, 34 patients (7,5 %) avaient des antécédents de consommation d’alcool lors de la prise de phosphure de zinc. La plupart des patients (59,8%) ne se souvenaient pas du nom de marque exact du rodenticide ; cependant, ils étaient capables de décrire les caractéristiques du rodenticide, comme la couleur de la poudre. Les caractéristiques cliniques et les données démographiques des patients sont présentées dans le tableau 1. Les présentations cliniques et les signes vitaux des patients sont résumés dans le tableau 2. La plupart des patients présentaient des nausées et des vomissements. De plus, la plupart des patients avaient des résultats normaux aux tests de laboratoire lors de la première présentation. Trois patients ont subi une mesure de la concentration de cortisol sérique alors qu’ils étaient en état de choc. La concentration de cortisol était de 27,8 μg/dL chez un patient et de >60 μg/dL chez les deux autres patients. Parmi les 26 patients, les résultats de la radiographie pulmonaire étaient normaux chez 19 patients (73,1 %) et anormaux chez 7 patients. Les anomalies de la radiographie pulmonaire étaient un œdème pulmonaire chez cinq patients (19,2 %) et une infiltration chez deux patients (7,7 %).

Tableau 1 Caractéristiques cliniques des patients présentant une intoxication au phosphure de zinc Abréviations : min, minimum ; max, maximum.

Tableau 2 Présentations cliniques et signes vitaux à la présentation

Chez 83 patients, un électrocardiogramme (ECG) a été obtenu à la présentation. Les anomalies découvertes chez ces 83 patients étaient une tachycardie sinusale (18,1%), une fibrillation auriculaire (4,8%), une bradycardie sinusale (1,2%) et un bloc de branche droit (1,2%).

Les modalités de traitement comprenaient des liquides intraveineux (85,3%), un lavage gastrique (74,7%), du charbon actif (73,2%) et une oxygénothérapie (9,7%). Une intubation endotrachéale a été réalisée chez 31 (6,8 %) patients, une perfusion de médicaments inotropes chez 19 (4,2 %) patients, l’administration d’hydrocortisone chez 4 (0,9 %) patients et une thérapie d’hyperinsulinémie-uglycémie chez 4 (0,9 %) patients. Presque tous les patients (97,1%) ont été admis à l’hôpital, généralement dans le service général (94,3% de tous les patients admis). La durée médiane du séjour à l’hôpital était de 2 jours (fourchette, 1-9 jours). Le taux de mortalité dans notre étude était de 7 % (32 patients). Sur les 32 patients décédés, 2 avaient ingéré accidentellement du phosphure de zinc et 30 avaient tenté de se suicider (ingestion intentionnelle). La plupart des patients décédés (75%) ont développé des symptômes systémiques tels que des symptômes cardiovasculaires ou respiratoires dans les 24 heures suivant l’ingestion, tandis que les autres (25%) ont développé des symptômes systémiques 24-48 heures après l’ingestion. Au total, 17 patients (53,1 % des décès) ont développé des symptômes systémiques et sont décédés dans les 24 heures suivant l’ingestion. Dix (31,3 %) et quatre patients (12,5 %) sont morts respectivement 24-48 et 48-72 heures après l’ingestion. Un patient a développé des symptômes systémiques le premier jour de l’ingestion, mais est décédé le cinquième jour après l’ingestion ; cependant, son décès n’a pas été causé par l’ingestion de phosphure de zinc. Parmi les patients décédés, ceux qui ont développé des symptômes systémiques sont morts dans les 48 heures suivant l’apparition de ces symptômes. Au total, 15 patients décédés ont fait l’objet d’un enregistrement ECG alors qu’ils étaient en arrêt cardiaque. Les ECG de cinq, neuf et un patient ont montré une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire, une activité électrique sans pouls et une asystolie, respectivement.

Nous avons effectué une analyse de sous-groupe des facteurs pendant l’admission qui étaient associés à la mortalité à l’hôpital entre les patients qui sont décédés et ceux qui ont survécu. Les 442 patients qui ont été admis à l’hôpital ont été analysés. Les caractéristiques cliniques et les résultats de laboratoire sont comparés entre les patients qui ont survécu et ceux qui sont décédés dans le tableau 3. Les facteurs qui différaient significativement entre les patients qui ont survécu et ceux qui sont décédés étaient l’âge, le temps écoulé entre l’exposition au phosphure de zinc et la visite à l’hôpital, les signes vitaux anormaux au moment de la présentation (tachycardie, hypotension artérielle ou choc et tachypnée), l’acidose, l’hypernatrémie, l’hyperkaliémie, les lésions rénales aiguës à l’hôpital, l’hypoglycémie à l’hôpital, l’intubation par sonde endotrachéale et les besoins en inotropes pendant l’hospitalisation. Aucune différence significative n’a été constatée en ce qui concerne le sexe, la coingestion d’alcool, la température au moment de la présentation, la saturation en oxygène au moment de la présentation, le score de l’échelle de coma de Glasgow au moment de la présentation (<8, 9-12 ou >13), la concentration de bilirubine totale, le lavage gastrique ou l’administration de charbon actif. La quantité de phosphure de zinc ingérée n’a pas pu être estimée précisément ; par conséquent, nous n’avons pas inclus cette quantité comme facteur à analyser.

Tableau 3 Différences statistiquement significatives dans les caractéristiques cliniques et les résultats de laboratoire entre les patients qui ont survécu et ceux qui sont décédés Abréviations : SD, écart-type ; min, minimum ; max, maximum.

Discussion

Le phosphure de zinc est légal, peu coûteux et facilement disponible en Thaïlande. Selon nos données, c’est un rodenticide couramment utilisé impliqué dans ~150 cas d’empoisonnement par an provenant de toutes les régions de la Thaïlande. Il s’agit également d’un agent d’auto-empoisonnement délibéré courant. La présentation la plus courante dans la présente étude était des symptômes gastro-intestinaux légers tels que des nausées et des vomissements, et la plupart des patients avaient des résultats normaux aux tests de laboratoire lors de la première présentation.

Dans une étude, les auteurs ont déclaré que l’empoisonnement au rodenticide de phosphure de zinc est une cause d’insuffisance hépatique aiguë chez de nombreux patients indiens.12 Il est intéressant de noter qu’aucun des patients de la présente étude n’a développé de lésion hépatique grave ou d’insuffisance hépatique aiguë pendant l’hospitalisation. Cela diffère des résultats de plusieurs autres études.12-12 Cette divergence pourrait être partiellement expliquée par les différences de produits à base de phosphure de zinc entre les pays, par exemple, la composition ou les substances ajoutées pourraient être différentes.

L’hyperglycémie et l’hypoglycémie ont été rapportées comme caractéristiques cliniques de l’empoisonnement au phosphure.1,8,11,15-L’hypoglycémie peut être persistante et grave.1,8 Dans la présente étude, l’hypoglycémie était la caractéristique clinique de l’empoisonnement au phosphure de zinc, en particulier dans les cas graves et chez les patients qui sont décédés.

La radiographie pulmonaire et l’ECG à la première présentation étaient normaux chez la plupart des patients. Cependant, certains patients ont développé des symptômes et des signes graves par la suite ; il est donc nécessaire d’observer de près les patients victimes d’une intoxication au phosphure de zinc. La plupart des patients ont développé des symptômes systémiques dans les 24 premières heures ; cependant, les autres ont développé de tels symptômes dans les 24-48 heures. Sur la base de ces résultats, nous recommandons que les patients soient observés à l’hôpital pendant 2 jours.

L’apparition des symptômes chez les patients intoxiqués par le phosphure d’aluminium est généralement très rapide. La différence dans les délais d’apparition des symptômes entre ces deux phosphures métalliques pourrait s’expliquer en partie par le fait que le phosphure d’aluminium est instable ; cela entraîne l’apparition rapide d’une toxicité systémique après ingestion.1,6 En revanche, le phosphure de zinc est un composé relativement stable. Une autre explication proposée est que la phosphine pourrait prendre part à une autre réaction pour former un composé intermédiaire.6 La présente étude a confirmé cette caractéristique clinique d’un intervalle retardé entre l’ingestion de phosphure de zinc et l’apparition de la toxicité systémique, même chez les patients qui avaient déjà développé des symptômes GI. Conformément aux résultats de l’ECG pendant l’arrêt cardiaque, les décès survenus dans cette étude pourraient également avoir été causés par diverses anomalies systémiques. Cependant, un enregistrement ECG pendant l’arrêt cardiaque n’a été effectué que chez un petit nombre de patients décédés.

La plupart des patients de la présente étude ont subi une décontamination GI, y compris un lavage gastrique et l’administration de charbon actif. Cela indique que la plupart des institutions médicales ont inclus ces procédures dans leur protocole de gestion des empoisonnements. Bien que l’exposition secondaire ait été rapportée,1,19 nos données de suivi indiquent qu’aucune exposition secondaire parmi le personnel médical n’a été enregistrée ou consultée après la procédure de lavage gastrique. Cependant, le spécialiste du centre d’information antipoison qui a suivi les patients par téléphone n’a peut-être pas posé de questions spécifiques sur l’exposition secondaire après cette procédure. Nous ne pouvons pas conclure de manière définitive qu’aucune contamination secondaire n’a eu lieu, mais l’exposition du personnel médical au phosphure de zinc n’a pas été détectée de manière évidente. Des traitements à base d’hydrocortisone et d’hyperinsulinémie-uglycémie ont été administrés aux patients gravement empoisonnés qui ont développé un choc ; cependant, ces patients sont finalement décédés. Lorsque cette constatation a été combinée avec le taux de cortisol sérique, en particulier chez les deux patients dont la concentration de cortisol sérique était >60 μg/dL pendant le choc, nous avons considéré qu’une crise surrénalienne, y compris la corticothérapie, pourrait ne pas être un contributeur principal dans cette intoxication. Bien que certaines études20,21 aient trouvé que la toxicité du phosphure provoque des changements sévères de l’histopathologie de la glande surrénale et affecte l’implication corticosurrénale, ces études ont été réalisées chez des patients présentant une intoxication au phosphure d’aluminium. D’autres études sont nécessaires pour clarifier les effets sur le système surrénalien et les avantages du traitement de l’empoisonnement au phosphure de zinc, en particulier chez les patients gravement malades.

Le taux de mortalité dans notre étude était de 7% (32 patients), ce qui est inférieur à celui de l’empoisonnement au phosphure d’aluminium. Bien que certains patients aient accidentellement ingéré le phosphure de zinc, ils sont décédés. Par conséquent, la surveillance de tous les patients présentant une intoxication au phosphure de zinc est nécessaire.

Dans une étude sur l’intoxication au phosphure de zinc,5 seuls 4 des 102 patients sont décédés. A l’inverse, dans une étude plus restreinte, 5 patients sur 20 sont décédés (taux de mortalité de 25%).3 Par conséquent, le taux de mortalité dans notre étude, qui comprenait 455 patients, était faible (<10%). Cependant, les autres études ont été réalisées dans différents pays qui ont pu utiliser différents produits à base de phosphure de zinc ou différents protocoles de prise en charge ; cela peut avoir contribué aux différences de taux de mortalité.

Nous avons constaté que les patients plus âgés, ceux qui se sont rendus tardivement à l’hôpital ou qui ont reçu le traitement initial tardivement, et ceux qui présentaient des signes vitaux ou des concentrations d’électrolytes anormaux à la présentation pouvaient représenter des patients à haut risque qui doivent être étroitement surveillés ou recevoir un traitement de soutien précoce. Leurs symptômes cardiovasculaires et respiratoires doivent être observés. De plus, leurs concentrations d’électrolytes, leur fonction rénale et leur glycémie doivent être surveillées car les anomalies de ces paramètres de laboratoire sont associées à la mortalité.

Les facteurs associés au décès dans notre étude étaient cohérents avec les facteurs identifiés dans d’autres études sur l’empoisonnement au phosphure.22,23 Cependant, le faible score de l’échelle de coma de Glasgow à la présentation n’était pas associé à la mortalité dans notre étude ; ceci diffère des résultats d’une autre étude.22 Les auteurs de cette étude ont constaté que l’état de choc et l’altération de l’état mental étaient des facteurs pronostiques chez les patients victimes d’une intoxication au phosphure d’aluminium.22 Ceci peut être clarifié par la possibilité que la co-ingestion d’alcool chez certains de nos patients ait causé leur dépression de conscience et n’ait pas été associée aux symptômes systémiques.

Notre étude avait certaines limites. Tout d’abord, il s’agissait d’une étude rétrospective qui pouvait contenir des données incomplètes. Deuxièmement, le diagnostic dépendait principalement des antécédents que les patients ont rapportés au personnel médical ; par conséquent, tous les antécédents peuvent ne pas avoir été clairs ou complètement exacts. Enfin, aucune donnée de laboratoire n’a pu être utilisée pour confirmer définitivement le diagnostic d’intoxication au phosphure de zinc et certains résultats de chimie sanguine, comme ceux de l’analyse des gaz du sang artériel, n’ont pu être obtenus en raison des ressources limitées des laboratoires des petits hôpitaux.

Conclusion

L’intoxication au phosphure de zinc provoque encore des décès. La plupart des patients présentent des symptômes légers, et les symptômes gastro-intestinaux sont les plus fréquents. Les patients de notre étude présentaient des signes vitaux anormaux (en particulier, un choc, une tachypnée et une tachycardie) ou des électrolytes anormaux (en particulier, une acidose) ; ces patients doivent être étroitement surveillés et traités de manière agressive. Les patients doivent être observés à l’hôpital pendant 2 jours, et leurs concentrations en électrolytes, leur fonction rénale et leur glycémie doivent être suivies. Les problèmes cardiovasculaires et respiratoires doivent être observés car ils sont la cause du décès de certains patients.

Remerciements

Le résumé de cet article a été présenté au 36e Congrès international de l’Association européenne des centres antipoison et des toxicologues cliniques (EAPCCT) du 24 au 27 mai 2016 à Madrid, en Espagne, sous la forme d’un poster présentant des résultats intermédiaires. Le résumé du poster a été publié dans « Poster Abstracts » dans Clinical Toxicology : http://www.eapcct2016.com/images/site/EAPCCT_2016_congress_abstracts.pdf.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

		Proudfoot AT. Intoxication au phosphure d’aluminium et de zinc. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(2):89-100.
		Bumbrah GS, Krishan K, Kanchan T, Sharma M, Sodhi GS. Empoisonnement au phosphure : une revue de la littérature. Forensic Sci Int. 2012;214(1-3):1-6.
		Chugh SN, Aggarwal HK, Mahajan SK. Symptômes d’intoxication au phosphure de zinc : analyse de 20 cas. Int J Clin Pharmacol Ther. 1998;36(7):406-407.
		Dogan E, Guzel A, Ciftci T, et al. Empoisonnement au phosphure de zinc. Case Rep Crit Care. 2014;2014:589712.
		Hassanian-Moghaddam H, Shahnazi M, Zamani N, Rahimi M, Bahrami-Motlagh H, Amiri H. Radiographie abdominale simple : un outil puissant pour pronostiquer le résultat chez les patients atteints d’empoisonnement au phosphure de zinc. Clin Radiol. 2014;69(10):1062-1065.
		Marashi SM. Que se passe-t-il réellement après l’ingestion de phosphure de zinc ? Un débat contre le mécanisme actuellement proposé de libération de la phosphine dans l’empoisonnement au phosphure de zinc. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(22):4210-4211.
		Kamal Ael A, Abd el-Hamid DM, Hatch DL, Ahmed Ael N. Étude épidémiologique de l’intoxication au phosphure de zinc revendiquée dans le district de Kom Ombo avril 1996. J Egypt Public Health Assoc. 1999;74(1-2):175-191.
		Frangides CY, Pneumatikos IA. Hypoglycémie sévère persistante dans une intoxication aiguë au phosphure de zinc. Intensive Care Med. 2002;28(2):223.
		Sangle SA, Thomas A, Verma S, Wadia RS. Empoisonnement au phosphure de zinc. J Assoc Physicians India. 1987;35(8):591-594.
		Rodenberg HD, Chang CC, Watson WA. Ingestion de phosphure de zinc : un rapport de cas et une revue. Vet Hum Toxicol. 1989;31(6):559-562.
		Patial RK, Bansal SK, Kashyap S, Sharma AK, Sharma B. Hypoglycémie suite à un empoisonnement au phosphure de zinc. J Assoc Physicians India. 1990;38(4):306-307.
		Saraf V, Pande S, Gopalakrishnan U, et al. Insuffisance hépatique aiguë due à un empoisonnement au rodenticide contenant du phosphure de zinc : caractéristiques cliniques et indicateurs pronostiques de la nécessité d’une transplantation hépatique. Indian J Gastroenterol. 2015;34(4):325-329.
		Chittora MD, Meena SR, Gupta DK, Bhargava S. Insuffisance hépatique aiguë dans l’empoisonnement au phosphure d’aluminium. J Assoc Physicians India. 1994;42(11):924.
		Bayazit AK, Noyan A, Anarat A. Un enfant avec une insuffisance hépatique et rénale causée par le phosphure d’aluminium. Nephron. 2000;86(4):517.
		Mehrpour O, Alfred S, Shadnia S, et al. Hyperglycémie dans l’empoisonnement aigu au phosphure d’aluminium comme facteur pronostique potentiel. Hum Exp Toxicol. 2008;27(7):591-595.
		Jain J, Jain VV, Gupta OP, Jaikishen A. Hyperglycémie transitoire dans l’empoisonnement au phosphure de zinc. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(1):145-146.
		Jamshed N, Ekka M, Aggarwal P, Narayan S. Hypoglycémie sévère comme une caractéristique de présentation de l’empoisonnement au phosphure d’aluminium. Ann Saudi Med. 2014;34(2):189.
		Mehrpour O, Aghabiklooei A, Abdollahi M, Singh S. Hypoglycémie sévère suite à une intoxication aiguë au phosphure d’aluminium (comprimé de riz) ; un rapport de cas et une revue de la littérature. Acta Med Iran. 2012;50(8):568-571.
		Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intoxication professionnelle au gaz phosphine dans les hôpitaux vétérinaires par des chiens ayant ingéré du phosphure de zinc – Michigan, Iowa et Washington, 2006-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(16):286-288.
		Arora B, Punia RS, Kalra R, Chugh SN, Arora DR. Modifications histopathologiques dans l’empoisonnement au phosphure d’aluminium. J Indian Med Assoc. 1995;93(10):380-381.
		Chugh SN, Ram S, Sharma A, Arora BB, Saini AS, Malhotra KC. Implication adrénocorticale dans l’empoisonnement au phosphure d’aluminium. Indian J Med Res. 1989;90:289-294.
		Louriz M, Dendane T, Abidi K, Madani N, Abouqal R, Zeggwagh AA. Facteurs de pronostic de l’intoxication aiguë au phosphure d’aluminium. Indian J Med Sci. 2009;63(6):227-234.
		Mathai A, Bhanu MS. Intoxication aiguë au phosphure d’aluminium : peut-on prédire la mortalité ? Indian J Anaesth. 2010;54(4):302-307.

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