Aparna Schweitzer a, Manas K Akmatov a & Gérard Krause a

a. Centre Helmholtz pour la recherche sur les infections (HZI), Inhoffenstraße 7, Brunswick 38124, Allemagne.

Correspondance à Aparna Schweitzer (email : ).

(Soumis : 09 juin 2016 – Version révisée reçue : 25 octobre 2016 – Acceptée : 28 novembre 2016 – Publiée en ligne : 26 janvier 2017.)

Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 2017;95:199-209G. doi : http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178822

Introduction

L’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) continue de contribuer de manière substantielle à la charge mondiale de morbidité1,2. Le risque de développer une infection chronique par le VHB est inversement proportionnel à l’âge d’acquisition de l’infection.3,4 La vaccination est la mesure la plus efficace pour prévenir la transmission du VHB.5,6 En 2014, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a réaffirmé la nécessité que les vaccins contre l’hépatite B fassent partie intégrante des calendriers de vaccination nationaux.7 L’OMS recommande une dose à la naissance dans les 24 heures suivant la naissance pour prévenir la transmission périnatale et horizontale précoce du VHB.8 La dose à la naissance doit être suivie de 2 ou 3 doses de vaccins monovalents ou multivalents contre l’hépatite B.8

Les estimations de la couverture vaccinale de l’OMS et du Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) rendent compte de la proportion d’enfants vaccinés dans des groupes d’âge spécifiques. Cependant, ces estimations donnent peu d’indications sur la mesure dans laquelle les vaccins sont administrés à temps et tendent à sous-estimer la susceptibilité à l’infection par le VHB dans une population.9-11 Dans la pratique, les vaccinations sont plus susceptibles d’être reçues tardivement que précocement.12,13 Lorsque la vaccination contre l’hépatite B est retardée, les enfants ne reçoivent pas une protection adéquate au moment où ils sont le plus vulnérables. De plus, en augmentant la période de susceptibilité à l’infection8, les vaccinations tardives augmentent le risque d’infection par le VHB14 et donc le risque de chronicité. En outre, le retard d’une dose peut entraîner le retard des doses suivantes15, ce qui prolonge la période à risque. Ceci a des implications importantes dans les pays où l’infection par le VHB est fortement endémique. Dans cette situation, la vaccination de rattrapage des enfants plus âgés a relativement peu d’impact car ils pourraient déjà être infectés au moment où ils se présentent pour être vaccinés.8

Il existe de multiples options pour intégrer les vaccins contre l’hépatite B dans les programmes nationaux de vaccination et le choix du calendrier de vaccination dépend principalement de considérations programmatiques.8Dans une perspective politique, des données provenant d’un grand nombre de pays sont nécessaires pour évaluer l’impact des calendriers de vaccination contre l’hépatite B et des types de vaccins existants sur le calendrier de vaccination contre l’hépatite B. Jusqu’à présent, les analyses des vaccinations contre l’hépatite B ont été de portée limitée16-18 et n’ont pas abordé cet aspect. Les enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) fournissent des données sur les vaccinations infantiles à partir des cartes de vaccination et des entretiens avec les mères. Les données compilées par les EDS sont représentatives au niveau national et sont considérées comme les meilleures données disponibles sur la couverture vaccinale.19 Nous avons estimé la couverture et le calendrier de vaccination, et examiné l’impact des calendriers de vaccination contre l’hépatite B et des types de vaccins sur le calendrier de vaccination dans les pays pour lesquels les données des EDS étaient publiquement disponibles.

Méthodes

Plan d’étude

Les détails complets des méthodes des EDS ont été rapportés ailleurs.20,21 Les données des EDS sur la vaccination contre l’hépatite B étaient disponibles pour 54 pays. Pour chaque pays, nous avons utilisé l’enquête la plus récente disponible jusqu’à la fin de 2015. Sept enquêtes ont été exclues en raison de données incomplètes ou d’un enregistrement non standard des dates. Nous avons donc inclus 47 pays avec des années d’enquête allant de 2005 à 2014. Nous avons regroupé les pays en fonction de leur calendrier de vaccination et du type de vaccin (monovalent ou combiné) utilisé (tableau 1, disponible sur http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Dans les pays qui avaient modifié leur calendrier avant l’enquête EDS, nous avons limité nos analyses au calendrier de vaccination le plus établi.

• Tableau 1. Caractéristiques générales et échantillonnage pour les 47 pays à revenu faible et intermédiaire enquêtés, par calendrier national de vaccination contre l’hépatite B
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Nous avons identifié et analysé les doses de vaccin individuelles selon le calendrier national de vaccination du pays respectif. Pour évaluer la couverture vaccinale, nous avons utilisé uniquement les vaccinations documentées (avec ou sans dates spécifiques marquées) pour chaque dose de vaccin. La couverture vaccinale était considérée comme complète si l’enfant était enregistré comme étant complètement vacciné avec trois ou quatre doses de vaccin selon le calendrier national de vaccination du pays. La couverture vaccinale était considérée comme incomplète si l’une des doses recommandées était enregistrée comme 0 (non administrée), y compris lorsque les données sur les autres doses étaient manquantes.8 Nous avons exclu les enfants de moins de 12 mois pour éviter l’inconvénient des observations censurées. Le dénominateur de la couverture était l’échantillon de l’EDS des enfants survivants nés au cours des 5 dernières années avant l’enquête (ou parfois 3 ans, selon l’intervalle de l’EDS). Pour tenir compte du biais potentiel lié au rappel maternel,24,25 nous avons estimé la couverture vaccinale brute et l’exhaustivité (à partir du carnet de vaccination plus le rappel maternel).

Pour évaluer le calendrier de vaccination, nous avons comparé les dates de vaccination enregistrées pour chaque enfant avec celles recommandées dans le calendrier national de vaccination du pays. L’âge au moment de la vaccination a été déterminé en soustrayant la date de naissance de l’enfant des dates de vaccination valides. Les vaccinations ont été classées comme opportunes si elles étaient administrées dans les 4 semaines suivant l’âge recommandé, ou retardées si elles étaient administrées plus de 4 semaines après l’âge recommandé. Nous avons calculé le pourcentage d’enfants ayant reçu des vaccinations retardées ou opportunes. Le dénominateur pour le calcul de l’opportunité comprenait les enfants vaccinés précocement, c’est-à-dire avant l’âge recommandé. Souvent, les calendriers nationaux de vaccination ne précisent pas quand administrer le vaccin en dose à la naissance.26 Nous avons donc défini une dose à la naissance administrée à temps comme étant reçue dans les 7 jours suivant l’accouchement, en nous basant sur les preuves d’une prévention efficace de la transmission périnatale de l’hépatite B.27 Nous avons également calculé des estimations basées sur la recommandation de l’OMS d’administrer le vaccin contre l’hépatite B dans les 24 heures suivant la naissance.8

Analyse statistique

Nous avons effectué toutes les analyses avec les fonctions d’enquête du logiciel statistique Stata, version 14 (Stata Corp., College Station, États-Unis d’Amérique), en utilisant un niveau de signification ≤ 0,05.

Nous avons tenu compte du plan d’enquête complexe de l’EDS et utilisé les poids d’échantillon fournis dans les ensembles de données disponibles. En utilisant les corrélations de rang de Spearman, nous avons analysé la relation entre le calendrier de vaccination et la couverture de la troisième dose de vaccin dans les différents pays.

Nous avons ensuite utilisé des modèles de régression logistique multivariables binaires pour calculer les odds ratios ajustés (aOR) et les intervalles de confiance à 95% (CI) afin d’étudier l’impact du calendrier de vaccination et du type de vaccin sur le calendrier de vaccination contre l’hépatite B. Les vaccinations ont été dichotomisées comme retardées ou opportunes. Nous avons construit des modèles groupés pour deux résultats : première dose retardée et troisième dose retardée. Les principales variables indépendantes étaient la semaine recommandée du calendrier de vaccination et le type de vaccin (monovalent ou combiné). Nous avons classé les calendriers de vaccination rapportés comme suit : à partir de la naissance, c’est-à-dire ≤ 1 semaine d’âge (catégorie de référence), 4, 6, 9 et 13 semaines, respectivement. Nous avons intégré des covariables choisies pour leurs associations possibles ou démontrées avec les mesures de vaccination.16,28 Dans un modèle groupé supplémentaire, nous avons évalué l’impact du moment de la première dose sur le moment de la troisième dose. La variable dépendante était le moment de la troisième dose et la principale variable indépendante était le moment de la première dose.

Résultats

Les données ont été analysées pour 211 643 enfants âgés de 12 à 60 mois qui avaient des enregistrements valides de la date de naissance et de la date de l’entretien avec la mère. L’année médiane de l’enquête était 2012 (intervalle interquartile, IQR : 2010 à 2013). Les dates de vaccination déclarées étaient presque toutes complètes et valides. Dans l’ensemble, des cartes de vaccination étaient disponibles pour 123 679 (compte pondéré) des enfants âgés de 12 à 60 mois.

Au moment des enquêtes, 24 pays utilisaient le schéma standard à trois doses pour le vaccin contre l’hépatite B (doses à 6, 10 et 14 semaines), quatre pays vaccinaient à 9, 17 et 26 semaines et les pays restants utilisaient d’autres schémas à trois doses, dont certains comprenaient une dose supplémentaire à la naissance, soit quatre doses au total (tableau 1). Treize pays ont déclaré une dose de vaccin à la naissance ; huit ont inclus une dose à la naissance dans leur calendrier à trois doses et cinq ont utilisé un calendrier à quatre doses. Le vaccin combiné, le plus souvent un vaccin pentavalent, était utilisé dans 29 pays, tandis que le vaccin monovalent était utilisé dans 18 pays.

La figure 1 montre la distribution groupée des âges au moment de la vaccination pour 108 626 (première dose) et 101 542 (troisième dose) enfants âgés de 12 à 60 mois au moment de l’entretien avec la mère, en utilisant uniquement les données des cartes de vaccination. Pour la première et la troisième dose, le nombre d’enfants vaccinés autour des âges cibles recommandés était maximal, suivi de queues vers la droite, indiquant des retards dans la vaccination. Les différents pics dans les distributions de la première et de la troisième dose reflètent la diversité des calendriers de vaccination et des âges cibles recommandés pour ces doses dans les 47 pays.

Fig. 1. Âge à l’administration des première et troisième doses de vaccin contre l’hépatite B pour tous les calendriers de vaccination des enfants âgés de 12 à 60 mois dans les 47 pays

Notes : Les données ont été extraites de l’enquête démographique et sanitaire la plus récente dans chaque pays (fourchette d’années d’enquête : 2005-2014). Les dates de vaccination étaient basées sur les dates des cartes de vaccination uniquement. Le nombre total d’enfants (chiffres pondérés) était de 108 626 (première dose) et 101 542 (troisième dose).

La couverture de la dose de naissance variait de 26% à 99% des enfants dans les 13 pays utilisant cette dose. Le pourcentage d’enfants recevant les vaccins de la dose de naissance à temps variait de 23% à 94% dans les pays (Fig. 2). La proportion de vaccinations à temps était plus faible lorsque nous définissions la dose de naissance comme administrée dans les 24 heures plutôt que dans les 7 jours suivant la naissance.

Fig. 2. Couverture et moment de l’administration de la dose de vaccin contre l’hépatite B à la naissance pour les enfants âgés de 12 à 60 mois dans 13 pays ayant des programmes de vaccination nationaux incluant une dose de vaccin à la naissance

Notes : Les données ont été extraites de l’enquête démographique et sanitaire la plus récente dans chaque pays (plage d’années d’enquête : 2005-2014).
Notes : La couverture est le pourcentage d’enfants recevant la dose de vaccin à la naissance sur la base des données des cartes de vaccination (dates de vaccination enregistrées ou vaccination marquée sans date d’administration). Le moment de la vaccination est le pourcentage d’enfants recevant la dose de vaccin à la naissance, sur la base de deux seuils : dans les 7 jours suivant la naissance et dans les 24 heures suivant la naissance. Les dénominateurs sont ceux du tableau 2 et du tableau 5 pour les pays ayant un calendrier à trois doses et un vaccin administré à la naissance. Les dénominateurs pour les pays ayant un vaccin à la naissance dans un calendrier à quatre doses, pour la couverture et le calendrier respectivement, étaient les suivants : Cambodge : 2604, 2009 ; Colombie : 9344, 6860 ; République dominicaine : 2553, 1372 ; Pérou : 5209, 5165 ; Sierra Leone : 2560, 943. Les dates de vaccination étaient basées sur les observations avec les dates de vaccination disponibles enregistrées sur les cartes de vaccination.

Couverture vaccinale

La couverture pour toutes les doses, et pour la couverture complète, variait considérablement, même entre les pays suivant le même calendrier de vaccination et le même type de vaccin (tableau 2, disponible sur http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Par exemple, la couverture complète pour les pays utilisant le calendrier de 6, 10 et 14 semaines variait de 13% au Mali à 93% au Swaziland. Dans l’ensemble, nous avons enregistré une baisse de la couverture en particulier de la troisième dose par rapport à la première dose, quel que soit le calendrier de vaccination et le type de vaccin utilisé. Ce phénomène était particulièrement marqué dans certains pays, comme l’Azerbaïdjan (où la couverture a chuté de 69% à 48%) et la Côte d’Ivoire (de 74% à 58%).

• Tableau 2. Couverture des doses de vaccin contre l’hépatite B pour les enfants âgés de 12 à 60 mois dans 47 pays à revenu faible et intermédiaire sur la base des cartes de vaccination, par calendrier national de vaccination contre l’hépatite B
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Délais de vaccination

Nous avons observé une variation substantielle des délais de réception de la première et de la troisième dose dans les pays ayant le même calendrier de vaccination et le même type de vaccin (tableau 3). Nous avons noté une baisse des vaccinations à temps entre la première et la troisième dose, indépendamment du calendrier de vaccination et du type de vaccin utilisé.

• Tableau 3. Délais de réception des doses de vaccin contre l’hépatite B pour les enfants âgés de 12 à 60 mois dans 47 pays, par calendrier national de vaccination contre l’hépatite B
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Pour l’ensemble des 47 pays, la médiane des délais pour la première dose de vaccin était de 1,0 semaine, et le 75e percentile était de 3,6 semaines, c’est-à-dire que dans 25 % des pays, le délai médian était supérieur à 3,6 semaines. Pour la troisième dose, les délais étaient plus de deux fois plus longs (tableau 4). La distribution par pays des âges au moment de la vaccination présentait de longues queues, et les retards au 90e percentile étaient au moins deux fois plus longs qu’au 75e percentile (tableau 5, disponible sur http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Dans l’ensemble, les pays de la Région africaine de l’OMS avaient tendance à avoir une couverture vaccinale plus faible et un calendrier de vaccination moins bon que les pays d’Amérique et d’Europe. Des retards ont été enregistrés même dans les pays à forte couverture, comme le Bangladesh et le Burkina Faso. Nous avons constaté une faible corrélation positive (Spearman rho = 0,28 ; P = 0,05) entre le calendrier de vaccination et la couverture. La figure 3 montre le calendrier et la couverture correspondante de la troisième dose de vaccin pour chacun des 47 pays, en utilisant les données des cartes de vaccination.

• Tableau 4. Délais de réception des doses de vaccin contre l’hépatite B pour les enfants âgés de 12 à 60 mois dans les 47 pays
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• Tableau 5. Délais, en percentiles, dans la réception des doses de vaccin contre l’hépatite B pour les enfants âgés de 12 à 60 mois dans 47 pays, par calendrier national de vaccination contre l’hépatite B
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Fig. 3. Diagramme de dispersion de la couverture et du calendrier de la troisième dose du vaccin contre l’hépatite B pour les enfants âgés de 12 à 60 mois dans 47 pays

Le tableau 6 (disponible à http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822) présente les statistiques descriptives de l’échantillon pondéré groupé utilisé dans les modèles de régression. Le tableau 7 présente les modèles de régression multivariables regroupés pour les retards de la première et de la troisième dose. Après ajustement des covariables, les retards de la première dose pour les calendriers de vaccination commençant à l’âge de 6 semaines (aOR : 0,81 ; IC 95 % : 0,75 à 0,88) et à l’âge de 9 semaines (aOR : 0,50 ; IC 95 % : 0,46 à 0,53) étaient inférieurs à ceux des calendriers de vaccination avec une dose à la naissance. Les calendriers de vaccination commençant à 4 semaines et à 13 semaines d’âge avaient tendance à présenter des probabilités de retard plus élevées. Les vaccins combinés avaient tendance à présenter une probabilité plus faible de retard dans l’administration de la première dose que le vaccin monovalent (aOR : 0,76 ; IC 95 % : 0,71 à 0,81). Dans un modèle groupé séparé, en contrôlant le moment de la réception de la première dose, nous avons observé des probabilités plus élevées de retard de la troisième dose si la première dose était retardée que si elle était reçue à temps (aOR : 22,89 ; IC à 95 % : 20,99 à 24,97).

• Tableau 6. Caractéristiques descriptives des enfants âgés de 12 à 60 mois inclus dans l’étude sur l’association entre les calendriers de vaccination (type de vaccin) et le moment de la vaccination contre l’hépatite B dans 47 pays
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• Tableau 7. Analyse de régression poolée multivariable pour l’association entre le calendrier de vaccination et le type de vaccin sur le calendrier de vaccination contre l’hépatite B chez les enfants âgés de 12 à 60 mois dans 47 pays
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Discussion

Notre analyse des données d’enquête provenant de 47 pays à revenu faible et intermédiaire, habités par environ 1,2 milliard de personnes29, a montré une grande variation de la couverture et du calendrier de vaccination contre l’hépatite B entre les pays. Les résultats mettent en évidence des différences dans la mise en œuvre de la vaccination et dans le respect des calendriers de vaccination nationaux. Cela peut refléter des différences dans les obstacles à la vaccination, dans les inégalités en matière de prestation de soins de santé et d’accès, car les pays à revenu moyen supérieur ont tendance à avoir une meilleure couverture et un meilleur calendrier que les pays à revenu moyen inférieur et à faible revenu. La plupart des pays avaient une couverture assez élevée (> 80%), en particulier pour la première dose, et livraient les vaccins à temps. Bien que ce résultat soit encourageant, dans la plupart des pays, la couverture a diminué et les délais ont augmenté avec les doses suivantes, quel que soit le calendrier de vaccination spécifique du pays. De manière cruciale, la couverture vaccinale était faible ( 50%)>

Malgré les recommandations de l’OMS sur la vaccination contre l’hépatite B dans les 24 heures8, seuls 13 pays de notre analyse ont déclaré utiliser une dose à la naissance, avec de grandes variations dans sa couverture et son calendrier. En raison des contraintes socioculturelles, financières, infrastructurelles et logistiques existantes en matière d’administration des vaccins, de nombreux pays n’exigent pas que la dose de naissance soit strictement administrée dans les 24 heures suivant la naissance.26,30 Un défi majeur, en particulier dans les pays à forte endémie et à faibles ressources avec une forte proportion d’accouchements à domicile, est de garantir l’administration en temps voulu de la dose de naissance à chaque enfant, quel que soit son lieu de naissance.30,31

La plupart des pays où l’épidémie de VHB est concentrée ont adopté le vaccin combiné à trois doses administré à 6, 10 et 14 semaines.30 Notre analyse a donné quelques indications selon lesquelles les délais de vaccination étaient plus faibles avec les calendriers de vaccination commençant à 6 ou 9 semaines par rapport à ceux commençant à 1 semaine ou avant, et avec les vaccins combinés par rapport aux vaccins monovalents. Cela pourrait être attribuable à une meilleure observance de la part des personnes vaccinées en raison du nombre réduit d’injections et de visites nécessaires dans les établissements de santé32. Cela dit, l’administration de vaccins combinés à l’âge de 6 ou 9 semaines, bien que rentable et simple, ne peut pas prévenir la transmission verticale et la transmission horizontale précoce30.

Il a été suggéré qu’en raison des voies de transmission du VHB essentiellement horizontales en Afrique, le bénéfice de la mise en œuvre d’une dose à la naissance ne justifierait pas les investissements nécessaires en termes de finances, de ressources humaines et d’infrastructures.33 Cela repose sur le principe que la transmission périnatale n’est pas un facteur majeur de transmission du VHB en raison de la plus faible prévalence de la positivité à l’antigène e de l’hépatite B (AgHBe) chez les femmes enceintes en Afrique. Cependant, des études suggèrent que jusqu’à 38% des femmes africaines enceintes atteintes d’une infection chronique par le VHB sont positives pour l’AgHBe et présentent donc un risque élevé de transmission de l’infection à leurs enfants.34-36 Les données sur l’épidémiologie du VHB, en particulier les voies de transmission,30 et sur les avantages de la vaccination par dose à la naissance sont rares en Afrique.37 Néanmoins, à notre avis, les avantages de l’administration d’une dose à la naissance dans le contexte africain méritent d’être pris en considération, en raison de la charge élevée de l’infection par le VHB2 et du risque élevé connu d’infection et de chronicité associé aux infections périnatales et horizontales précoces. D’un point de vue politique, il est important d’examiner les modes actuels de transmission du VHB au niveau des pays en tandem avec les calendriers de vaccination existants afin que les recommandations puissent être adaptées aux schémas de transmission de la maladie existants.

Nous avons constaté une plus faible conformité aux calendriers nationaux pour les deuxième et troisième doses de vaccin et une faible corrélation du calendrier avec la couverture. Cela implique que même dans les pays où la couverture est relativement élevée, les enfants qui obtiennent une vaccination complète peuvent passer une période considérable sans protection ou avec une protection incomplète. Ceci est particulièrement préoccupant dans les pays où la charge d’infection est élevée.3

Notre analyse indique également que la troisième dose de vaccin est plus susceptible d’être retardée parmi ceux qui ont reçu une première dose retardée. Cela suggère que le fait de donner la priorité aux premières vaccinations en temps opportun pourrait permettre de recevoir les doses successives en temps voulu38 et d’éviter les retards qui nécessiteraient des régimes de rattrapage. Étant donné les difficultés actuelles à fournir la vaccination contre l’hépatite B dans les milieux pauvres en ressources, les régimes de rattrapage pourraient diminuer la probabilité d’achever la série de vaccinations contre l’hépatite B en temps voulu.38,39 Cela souligne la nécessité d’intégrer la surveillance du calendrier de vaccination, en plus de la couverture, dans les programmes de vaccination.

L’interruption des voies de transmission du VHB justifie des stratégies complètes pour prévenir la transmission de la mère à l’enfant et pour fournir une immunoprophylaxie adéquate et opportune chez les nouveau-nés40 et les nourrissons.41,42 Dans les régions éloignées où les ressources sont limitées, l’intégration de l’administration des vaccins aux accouchements à domicile et l’utilisation de stratégies hors chaîne pourraient être des solutions possibles pour améliorer la couverture vaccinale en temps voulu.43-45 En outre, des modèles mathématiques, calibrés en fonction de l’épidémiologie du VHB propre à chaque pays, pourraient être utiles pour quantifier la charge d’infection attribuable aux retards de vaccination. Dans ce contexte, des modèles pourraient être développés pour évaluer les infections et les décès évités en donnant la priorité aux vaccinations opportunes qui utilisent des calendriers de vaccination alternatifs et diverses stratégies de sensibilisation.

Limitations

La principale limite de cette analyse est liée aux données disponibles des EDS. Les années d’enquête varient considérablement d’un pays à l’autre, et il convient donc de faire preuve de prudence lors de l’interprétation des comparaisons internationales.20 La plupart des enquêtes ont été menées assez récemment – l’année d’enquête médiane était 2012 – et fournissent des indications utiles sur la qualité (calendrier) et la quantité (couverture) des programmes de vaccination contre l’hépatite B actuels. Cependant, certaines des enquêtes les plus anciennes, notamment en République de Moldavie et au Swaziland, peuvent ne pas refléter la situation actuelle.

La distribution des âges au moment de la vaccination ne sont que des indicateurs grossiers de la question du calendrier, puisque la contribution de chaque pays a été déterminée par la taille de son échantillon d’enquête, qui variait d’un pays à l’autre et ne reflétait pas la taille réelle de la population.

Nos estimations de couverture varient dans une certaine mesure des estimations disponibles46 en raison de certains aspects de notre méthode : l’utilisation des données d’enquête EDS, les groupes d’âge inclus et le recours aux vaccinations documentées. Des données prospectives multi-enquêtes n’étaient pas disponibles pour la plupart des pays. Nous n’avons donc pas pu évaluer les changements temporels des mesures de vaccination et les effets des changements de calendriers de vaccination ou de types de vaccins sur les résultats étudiés. En outre, certains calendriers de vaccination inclus dans l’analyse n’étaient utilisés que par un petit nombre de pays, ce qui a empêché toute conclusion sur les effets de calendriers spécifiques. Nous avons limité notre analyse aux calendriers de vaccination établis. Cela pourrait entraîner des sous-estimations ou des surestimations en fonction de l’adoption par les pays de vaccins et de calendriers plus récents. Les données sur les prestataires de services de vaccination n’étaient pas disponibles, ce qui aurait pu fournir des informations précieuses sur la question du calendrier de vaccination contre l’hépatite B.

Nous avons exclu les vaccinations non documentées de l’analyse et, par conséquent, la couverture et les retards peuvent être sous-estimés, car les vaccinations non documentées, y compris les cartes de vaccination perdues ou égarées, n’ont pas été saisies.19 Les informations sur la vaccination étaient basées uniquement sur le rappel maternel dans environ 30% des observations, avec des chiffres plus élevés dans certains pays (comme la République démocratique du Congo et le Nigeria). Cependant, aucune différence notable de couverture n’a été détectée pour la plupart des pays lorsque nous avons inclus les rapports maternels (les données sont disponibles auprès de l’auteur correspondant).

Un inconvénient des études transversales est le risque de biais lié aux survivants. Notre analyse n’a pas inclus les enfants décédés car les enquêtes incluses n’enregistraient pas les données de vaccination pour ce sous-groupe. Il est possible que nous ayons légèrement surestimé les mesures de vaccination puisqu’il est peu probable que les enfants décédés aient de meilleurs paramètres de vaccination que les enfants survivants.47 La nature transversale des données nous a également empêchés de tirer des inférences causales. En outre, il est probable qu’il y ait eu des facteurs de confusion résiduels qui n’ont pas été pris en compte dans nos modèles. Pour permettre des analyses plus approfondies, les futures enquêtes devront intégrer des questions suffisamment détaillées sur les obstacles à la vaccination, par exemple la disponibilité des vaccins dans le système de santé, et sur les pratiques de vaccination des parents et des prestataires.

Enfin, les pays étudiés n’ont pas été échantillonnés au hasard. Enfin, les pays étudiés n’ont pas été échantillonnés de manière aléatoire. Par conséquent, la validité externe des résultats pour d’autres pays à revenu faible ou intermédiaire pourrait être limitée, en particulier pour ceux qui utilisent des calendriers de vaccination différents de ceux de l’analyse actuelle. Les données disponibles provenaient principalement de pays des Régions OMS d’Afrique, d’Europe et des Amériques, avec des données limitées des Régions de la Méditerranée orientale, de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental.

Conclusion

Les inégalités substantielles dans la mise en œuvre et le respect des calendriers nationaux de vaccination contre l’hépatite B soulignent la nécessité permanente de renforcer les systèmes de vaccination. Les stratégies qui se concentrent sur l’initiation opportune de la vaccination contre l’hépatite B pourraient conduire à la réception opportune des doses successives et donc améliorer la couverture globale. Nos résultats indiquent que le calendrier devrait être intégré comme un indicateur de performance des services de vaccination de routine, en complément des évaluations de la couverture.

Reconnaissance

Nous reconnaissons la permission d’analyser et de publier les données de l’EDS. Nous remercions Tom Pullum (EDS), Trevor Croft (EDS), Frank Klawonn (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick), Colin Sanderson (London School of Hygiene & Tropical Medicine) et Rafael Mikolajczyk (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick).

Financement:

Ce projet a été financé par des fonds intra-muros.

Intérêts concurrents:

Aucun déclaré.

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