Atropine

L’administration d’atropine, par voie systémique ou en solution nébulisée, entraîne une bronchodilatation. Des doses inhalées de 2,5 mg d’atropine sont associées à des effets indésirables tels que sécheresse de la bouche, tachycardie, palpitations et vision trouble. Avec des doses inhalées plus élevées, l’absorption systémique peut entraîner une rétention urinaire (en particulier chez les personnes âgées), des céphalées et des modifications de l’état mental. L’atropine n’est donc plus administrée sous forme de solution nébulisée.

Bromure d’ipratropium

Le bromure d’ipratropium est un analogue structurel de l’atropine, avec une structure d’azote quaternaire. Cette structure réduit la capacité de la molécule à traverser les membranes cellulaires. Il y a donc moins d’absorption systémique avec l’ipratropium nébulisé qu’avec l’atropine nébulisée. L’ipratropium bloque la bronchoconstriction induite par la méthacholine et induit une bronchodilatation chez les patients asthmatiques et les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il n’y a pas d’effets mesurables sur le volume des expectorations, la viscosité des expectorations ou la clairance mucociliaire avec les doses cliniquement recommandées d’ipratropium.

La bronchodilatation maximale avec l’ipratropium, inhalé à partir d’un aérosol-doseur, se produit avec une dose de 40 à 80 microgrammes. Bien qu’une certaine bronchodilatation soit évidente peu après l’inhalation, la réponse maximale survient 1,5 à 2,0 heures après. La durée de la bronchodilatation significative après une dose standard d’ipratropium est de 4 à 6 heures.

L’ipratropium ne peut pas être détecté dans le sang après une inhalation. Dans les études expérimentales, où il a été administré par voie parentérale, sa demi-vie a été estimée à trois heures. Les études à long terme n’ont pas mis en évidence de diminution de la réactivité (tachyphylaxie) en cas de traitement régulier.

Les principaux effets indésirables de l’ipratropium sont liés à son activité anticholinergique. Jusqu’à 15% des patients signalent une sécheresse buccale transitoire et une sensation de « grattage » dans la gorge. Dans certaines études, jusqu’à 30 % des patients ont signalé un goût amer. Ces effets indésirables conduisent rarement les patients à interrompre le traitement s’ils ont l’impression qu’il les aide. Les effets cardiovasculaires (tachycardie et augmentation du débit cardiaque), qui sont typiques des bêta-agonistes (s’ils sont pris à des doses suffisantes pour entraîner une absorption systémique) ne sont pas observés avec les doses habituelles d’ipratropium.

La principale indication clinique du bromure d’ipratropium est le soulagement symptomatique de l’essoufflement chez les patients atteints de BPCO. Il est rarement nécessaire pour le traitement des patients asthmatiques car un traitement approprié des patients asthmatiques avec des corticostéroïdes inhalés et des bêta-agonistes à longue durée d’action permet un bon contrôle pour la majorité des patients. L’ampleur de la bronchodilatation avec l’ipratropium chez les patients atteints de BPCO est similaire à celle obtenue avec les bêta-agonistes inhalés. Le choix entre l’ipratropium et les bêta-agonistes pour un patient atteint de BPCO est déterminé par la tolérance du patient au médicament, plutôt que par son efficacité. Si des effets indésirables gênants sont rencontrés soit avec l’ipratropium, soit avec les bêta-agonistes, le patient peut très bien tolérer l’autre médicament car le profil d’effets indésirables de chaque médicament est très différent.

Bromure de tiotropium

Le bromure de tiotropium est un analogue structurel de l’ipratropium. Des études in vitro ont montré que le tiotropium a une demi-vie sur le récepteur M3 d’environ 36 heures, alors que la demi-vie de liaison au récepteur de l’ipratropium est de trois heures. La durée de cette liaison aux récepteurs M3 peut expliquer pourquoi une dose inhalée unique de tiotropium entraîne une bronchodilatation qui dure environ 24 heures. Des essais cliniques à grande échelle ont montré que le tiotropium inhalé une fois par jour augmente le volume expiratoire forcé (VEMS)et la qualité de vie des patients atteints de BPCO.

Dans des études comparatives, les patients ont pris du tiotropium une fois par jour, ou de l’ipratropium quatre fois par jour, pendant un an. Les deux médicaments ont amélioré la qualité de vie, mais le tiotropium a entraîné un VEMS plus élevé à la fin de l’intervalle entre les doses.1 Le tiotropium a également allongé le délai avant la première exacerbation et le délai avant la première admission à l’hôpital en raison d’une exacerbation de la BPCO. Le nombre de patients qui doivent être traités par le tiotropium pendant un an pour prévenir une exacerbation est de neuf, et 23 doivent être traités pour prévenir une admission due à la BPCO.

Le tiotropium inhalé est un bronchodilatateur anticholinergique efficace en une prise quotidienne chez les patients atteints de BPCO. Il n’y a pas d’études à long terme du tiotropium dans l’asthme, il n’est donc pas indiqué pour les patients asthmatiques.