Ce que tout médecin doit savoir :

Bien que le cancer du poumon soit la cause la plus fréquente de lésions malignes dans les poumons, de nombreux autres néoplasmes pulmonaires malins et bénins peuvent imiter le cancer du poumon primaire. Il est important de distinguer les différentes étiologies car le traitement varie considérablement, de l’observation pour les granulomes ou les hamartomes à la chirurgie pour les tumeurs malignes comme la tumeur carcinoïde et les métastases solitaires. Dans le cas de certaines tumeurs malignes, comme celles qui touchent le côlon ou le rein, le traitement des métastases pulmonaires multiples peut être la résection, mais la chimiothérapie peut être la meilleure option pour d’autres tumeurs malignes. Il est donc clairement nécessaire de poser un diagnostic définitif.

Classification:

Les granulomes, la cause la plus fréquente des nodules pulmonaires bénins, sont généralement liés à une infection antérieure. La deuxième tumeur bénigne la plus fréquente est l’hamartome, qui est un tissu mésenchymateux composé de proportions variables de muscle lisse, de tissu conjonctif, de cartilage et de graisse. La tumeur fibreuse solitaire, précédemment appelée mésothéliome bénin localisé, est une croissance de cellules fusiformes d’origine fibroblastique provenant de la plèvre. Elle n’est pas liée à une exposition à l’amiante et la plupart sont bénignes, mais une récidive locale a été observée dans 10 à 15 % des cas après résection.

Tumeur myofibroblastique inflammatoire (TMI), anciennement appelée pseudo-tumeur inflammatoire ou granulome plasmocytaire, est une prolifération de cellules fusiformes myofibroblastiques accompagnée d’un infiltrat lymphoplasmocytaire. Les TMI ont un potentiel biologique intermédiaire de récidive ou de propagation après l’ablation.

Les tumeurs malignes primaires peu fréquentes du poumon comprennent le carcinoïde (tumeur neuroendocrine) et les tumeurs des glandes salivaires du carcinome adénoïde kystique et du carcinome mucoépidermoïde. Les tumeurs carcinoïdes bronchiques représentent 2 à 5 % de toutes les tumeurs malignes du poumon et 20 % de toutes les tumeurs carcinoïdes. Les tumeurs des glandes salivaires de l’arbre trachéobronchique sont histologiquement similaires à leurs homologues des glandes salivaires et sont moins fréquentes que les tumeurs carcinoïdes. Les carcinomes muco-épidermoïdes sont les plus rares. Le lymphome primaire peut être localisé au poumon. D’autres tumeurs primaires rares du poumon comprennent divers sarcomes, chondromes, méningiomes, blastomes pleuropulmonaires, neurofibromes, carcinomes pléomorphes, carcinomes à cellules fusiformes, carcinomes et carcinomascomas à cellules géantes et autres lésions diverses.

Selon les rapports d’autopsie, les métastases pulmonaires surviennent dans 33% à 50% de toutes les tumeurs malignes non pulmonaires. La plupart des métastases sont causées par les tumeurs malignes les plus courantes, notamment le carcinome du sein, du poumon, colorectal, de la prostate et des cellules rénales. Les autres tumeurs malignes primaires ayant une tendance aux métastases pulmonaires comprennent le mélanome, les sarcomes et les tumeurs thyroïdiennes et germinales.

Êtes-vous sûr que votre patient a un néoplasme pulmonaire ? Que devez-vous vous attendre à trouver ?

Les symptômes des lésions bénignes ou malignes peuvent varier considérablement. De nombreux patients sont asymptomatiques, même lorsque la lésion pulmonaire est importante, alors que d’autres peuvent être très symptomatiques avec une lésion d’un cm située en endobronchique ou impliquant la paroi thoracique. Les symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent inclure la toux, l’hémoptysie, la fièvre/pneumonie, la douleur ou la dyspnée, la respiration sifflante, selon la localisation intrathoracique de la maladie.

Certaines tumeurs, comme le carcinome adénoïde kystique et le carcinoïde bronchique, ont une propension pour la trachée ou les bronches principales et peuvent se présenter avec une respiration sifflante, une toux ou une hémoptysie. Les métastases endobronchiques, qui sont les plus fréquentes dans le cas des cellules rénales, des mélanomes et des lymphomes, sont susceptibles de présenter ces mêmes symptômes. Les carcinomes épidermoïdes présentent souvent une hémoptysie dans les 4 à 6 mois suivant l’apparition des symptômes, en raison de l’irritation et de l’ulcération des muqueuses. L’obstruction endobronchique due à l’une des tumeurs primaires ou métastatiques peut se manifester par des symptômes de pneumonie, notamment de la fièvre, des sueurs et/ou une pleurésie. Les tumeurs trachéales, telles que les neurofibromes primaires, sont souvent diagnostiquées à tort comme de l’asthme pendant de nombreux mois.

La sécrétion hormonale ectopique est rare avec ces tumeurs primaires ou métastatiques, mais un syndrome de Cushing et une acromégalie ont été rapportés avec des tumeurs carcinoïdes bronchiques. Des bouffées vasomotrices et des diarrhées (syndrome carcinoïde) résultant d’une production excessive de sérotonine ont été rapportées avec des tumeurs carcinoïdes bronchiques, mais ces patients ont généralement des métastases hépatiques importantes, et la tumeur pulmonaire est généralement supérieure à 5 cm. Une ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique ainsi qu’une crosse digitale peuvent se produire avec des tumeurs fibreuses solitaires dans jusqu’à 20 % des cas, mais elles sont autrement rares avec des métastases pulmonaires. Une hypoglycémie a également été observée avec certaines TFS.

Attention : il existe d’autres maladies qui peuvent imiter les néoplasmes pulmonaires :

Les maladies pulmonaires granulomateuses sont les mimétiques les plus courants de la malignité pulmonaire, y compris l’histoplasmose, la blastomycose, la coccidiodomycose et la tuberculose. L’actinomycose est une autre maladie infectieuse que la radiographie confond fréquemment avec une malignité.

La sarcoïdose nodulaire peut être confondue avec une maladie métastatique. La vascularite pulmonaire, en particulier la granulomatose de Wegener, peut présenter une maladie pulmonaire nodulaire avec ou sans symptômes constitutionnels. La pneumonie organisatrice cryptogénique (anciennement connue sous le nom de BOOP) peut se présenter avec de la fièvre, des malaises et un nodule unique ou de multiples nodules pulmonaires qu’il est impossible de distinguer d’une maladie primaire ou métastatique.

Comment et/ou pourquoi le patient a-t-il développé un néoplasme pulmonaire ?

On a émis l’hypothèse que les cellules tumorales circulantes qui ont une prédilection plus élevée pour la métastase pulmonaire expriment des gènes qui permettent aux cellules de traverser les parois des capillaires et de pénétrer dans les poumons de manière sélective en modifiant le microenvironnement. Le tabagisme n’est pas un facteur prédisposant à l’une des tumeurs pulmonaires autres que le cancer primitif du poumon, qui est traité ailleurs.

Quelles personnes ont le plus grand risque de développer un néoplasme pulmonaire ?

Les tumeurs carcinoïdes bronchiques sont plus fréquentes chez les femmes. Bien qu’il n’y ait pas d’association claire entre les tumeurs carcinoïdes bronchiques et le tabagisme, de multiples études montrent qu’entre un tiers et deux tiers sont des fumeurs. Les tumeurs germinales malignes sont presque exclusivement limitées aux hommes, mais l’étiologie de ces tumeurs est inconnue.

Quels examens de laboratoire devez-vous demander pour aider à poser le diagnostic, et comment interpréter les résultats ?

Les granulomes pulmonaires sont les séquelles d’une infection antérieure, et généralement toutes les cultures de crachats ou de sang sont négatives. Dans certains cas, la sérologie fongique apporte la preuve d’une infection antérieure, mais ces titres diminuent généralement avec le temps et peuvent devenir négatifs. La plupart des tumeurs carcinoïdes bronchiques ne sécrètent pas d’hormones, mais en cas de bouffées vasomotrices et/ou de diarrhée (syndrome carcinoïde), le taux de 5-HIAA dans les urines de vingt-quatre heures peut être élevé, bien que ce test ne soit pas sensible. Occasionnellement, la sérotonine urinaire peut être utile.

Parfois, les tumeurs carcinoïdes peuvent produire de l’ACTH (corticotrophine) ou de la CRH (hormone de libération de la corticotrophine), ce qui entraîne un syndrome de Cushing. Dans de rares cas, les tumeurs carcinoïdes peuvent produire de l’hormone de croissance et provoquer une acromégalie. La gonadotrophine chorionique humaine et/ou l’alpha-fœtoprotéine peuvent être élevées dans le sérum des patients atteints de tumeurs germinales.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic d’un néoplasme pulmonaire ?

Plusieurs de ces tumeurs pulmonaires sont visibles sur les radiographies pulmonaires. Cependant, la tomodensitométrie (TDM) thoracique fournit généralement de meilleurs détails et permet de séparer l’infection de la tumeur dans de nombreux cas. Dans le cas des métastases pulmonaires, la tomodensitométrie peut révéler beaucoup plus de lésions que la radiographie standard. Le scanner est excellent pour détecter les principales lésions des voies respiratoires qui passent souvent inaperçues à la radiographie du thorax. Dans le cas des tumeurs carcinoïdes bronchiques, la tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose (FDG) peut être avide de masses atypiques et avoir une faible absorption pour les tumeurs typiques. Dans certains cas de tumeurs enchevêtrées avec le système vasculaire adjacent, le médiastin ou l’environnement vertébral, l’IRM peut être plus utile pour déterminer l’architecture tumorale.

Quelles études diagnostiques pulmonaires non invasives seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de néoplasme pulmonaire ?

Un test sanguin PPD ou Quantiferon est utile pour poser ou exclure la tuberculose, mais aucun n’est absolument sensible ou spécifique. La sérologie fongique est fréquemment, mais pas toujours, positive dans les quelques semaines qui suivent l’infection initiale. Pour les tumeurs carcinoïdes bronchiques, les tests sanguins ou urinaires pour la corticotrophine, le 5-HIAA ou la sérotonine peuvent suggérer le diagnostic chez un patient occasionnel présentant le syndrome clinique approprié. Les tests sanguins pour le HCG ou l’AFP sont fréquemment positifs chez les patients atteints de tumeurs germinales malignes. La majorité des tumeurs discutées dans ce chapitre n’ont pas de tests sanguins, urinaires ou d’expectoration associés qui soient hautement spécifiques ou sensibles à un diagnostic particulier.

Quelles procédures diagnostiques seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic d’un néoplasme pulmonaire ?

La bronchoscopie fibroscopique avec LBA, les brossages et les biopsies transbronchoscopiques sont susceptibles de poser le diagnostic d’un agent infectieux comme l’histoplasmose ou la blastomycose. Si les frottis de LBA ne sont pas diagnostiques, les cultures sont susceptibles d’être positives en sept à quatorze jours lorsque l’étiologie est fongique. Selon la taille de la ou des lésions, des brossages et/ou une biopsie peuvent permettre de diagnostiquer une malignité spécifique.

Le diagnostic bronchoscopique est beaucoup plus important si une lésion endobronchique est visualisée. Si la bronchoscopie n’est pas diagnostique, la biopsie transthoracique à l’aiguille donne un diagnostic tissulaire dans 80 à 90 % des cas pour la plupart des lésions malignes. Les tumeurs fibreuses solitaires et les tumeurs myofibroblastiques inflammatoires sont difficiles à diagnostiquer à l’aide d’une biopsie à l’aiguille. Un certain nombre des lésions discutées ne peuvent être diagnostiquées que par une biopsie VATS ou une résection définitive.

L’avènement de la bronchoscopie guidée par l’image a permis au pneumologue entraîné d’échantillonner les légions pulmonaires périphériques. Un essai randomisé spécifique a rapporté une augmentation du rendement diagnostique avec l’utilisation de la navigation bronchoscopique virtuelle jusqu’à 80 % de 67 %. Une autre étude n’a montré aucune différence.

Quelles études pathologiques/cytologiques/génétiques seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de néoplasme pulmonaire ?

La présence de granulomes non caséeux sur la biopsie est utile pour suggérer une maladie infectieuse ou granulomateuse. La présence de ces granulomes est inhabituelle lorsque l’étiologie est une tumeur maligne. De même, la présence d’une coloration immunohistochimique positive pour le S-100 est significative d’un neurofibrome. Dans le cas des tumeurs fibreuses solitaires, les pathologistes tentent de définir les tumeurs comme bénignes ou malignes en se basant sur la quantité d’activité mitotique, la présence de nécrose, la taille de la tumeur, la cellularité accrue, le pléomorphisme nucléaire et l’invasion stromale. En fin de compte, le diagnostic d’une tumeur maligne ou bénigne primaire dépend de l’interprétation pathologique d’une biopsie adéquate ou d’un spécimen réséqué.

Si vous décidez que le patient a un néoplasme pulmonaire, comment doit-il être pris en charge ?

Lorsque le clinicien est certain du diagnostic et qu’ils ne causent pas de symptômes, de nombreuses lésions bénignes comme les granulomes et les hamartomes peuvent juste être observées. La plupart des autres néoplasmes solitaires bénins ou malins sont mieux traités par résection chirurgicale. De nombreuses lésions métastatiques solitaires sont mieux traitées chirurgicalement, car il est souvent incertain en préopératoire si la lésion solitaire est une métastase isolée ou un nouveau cancer du poumon primaire.

La chirurgie peut également être indiquée pour les métastases pulmonaires multiples, comme les cellules rénales, le cancer du côlon et les sarcomes, mais cette décision est mieux prise au cas par cas. Pour les patients atteints de néoplasmes malins qui sont médicalement inaptes à la chirurgie, il convient d’envisager la radiothérapie stéréotaxique (SBRT) si la lésion est de 5 cm ou moins. Occasionnellement, plusieurs nodules métastatiques peuvent être traités simultanément par SBRT.

Quel est le pronostic des patients pris en charge selon les modalités recommandées ?

Les tumeurs carcinoïdes bronchiques typiques sont généralement guéries par résection avec une survie à dix ans de 80 % à 90 %. Les tumeurs carcinoïdes atypiques ont un taux de survie global à cinq ans de 50%. Les études de la littérature montrent que l’excision radicale avec prélèvement des ganglions lymphatiques médiastinaux est la plus efficace pour les tumeurs carcinoïdes typiques, tandis que la lobectomie avec dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux est recommandée pour les carcinoïdes atypiques. Les carcinomes adénoïdes kystiques peuvent être guéris par la chirurgie, mais ils ont tendance à avoir de multiples récidives locales avant de développer des métastases à distance. Le taux de survie à cinq et dix ans pour les patients dont la maladie est résécable est de 70 % et 60 %, respectivement, contre des taux de survie de 50 % et 30 %, respectivement, pour les patients dont la maladie n’est pas résécable.

Les tumeurs fibreuses solitaires sont généralement guéries par résection, mais environ 10 % peuvent développer une récidive locale. De même, les TMI ne sont généralement guéries qu’avec une résection locale, et elles ont une survie à 5 ans de 90%, mais la récidive locale ou à distance a été bien documentée. Chez les patients qui ne sont pas des candidats à la chirurgie, il existe des données contradictoires sur l’utilisation des glucocorticoïdes, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Chez certains patients présentant une mutation de la tyrosine kinase du lymphome anaplasique (ALK), le crizotinib a montré un certain bénéfice. Les métastases pulmonaires solitaires, en particulier le carcinome métastatique du côlon ou des cellules rénales, ont un taux de survie à 5 ans de 25 à 35 %.

Les résultats de la résection d’autres métastases solitaires ou de métastases multiples varient beaucoup, en fonction de la biologie de la tumeur primaire et des sites ultérieurs de métastases. Certaines lésions pulmonaires métastatiques, en particulier les tumeurs germinales, le cancer du sein et d’autres tumeurs malignes, répondent au traitement systémique lorsqu’une mutation pilote, telle que la mutation BRAF dans le mélanome et la mutation EGFR dans l’adénocarcinome pulmonaire, a été identifiée.

Quelles autres considérations existent pour les patients atteints de néoplasmes pulmonaires ?

Il n’existe pas de prédispositions génétiques aux néoplasmes discutés dans cette section, à l’exception peut-être des tumeurs carcinoïdes bronchiques, qui sont occasionnellement associées à MEN1. La plupart des tumeurs carcinoïdes bronchiques surviennent chez des patients qui ne sont pas atteints de MEN1.