INTRODUCTION
L’amygdalectomie est l’une des procédures chirurgicales les plus fréquentes en oto-rhino-laryngologie. Les principales indications de cette procédure sont : l’amygdalite récurrente, l’apnée obstructive du sommeil et l’asymétrie des amygdales palatines avec suspicion de malignité.
L’analyse histopathologique régulière de la plupart des tissus retirés du corps humain est un consensus général. En ce qui concerne les produits des amygdalectomies, plusieurs études, avec des séries expressives, démontrent les coûts ne compensent pas la réalisation de l’examen histopathologique, une fois que la plupart des cas sont d’hyperplasie lymphoïde et dans les cas confirmés de néoplasmes il y avait une suspicion préopératoire (1, 2, 3).
Le département d’oto-rhino-laryngologie de l’hôpital clinique (HC) de l’Université Fédérale du Paraná (UFPR) réalise régulièrement une évaluation histopathologique des produits de l’amygdalectomie avec suspicion de néoplasmes et obligatoirement dans tous les cas d’asymétrie des amygdales palatines.
Le patient arrive souvent au cabinet d’otorhinolaryngologie préoccupé par une asymétrie des amygdales. La procédure de l’otorhinolaryngologiste devrait être celle de réaliser rapidement le diagnostic dans un cas de cancer. En même temps, il ne faut pas indiquer de procédure qui nécessite une anesthésie générale et comporte des risques appropriés sans une indication plausible. Par conséquent, des études connexes aident l’oto-rhino-laryngologiste à adopter une procédure correcte.
Plusieurs études évaluent le résultat histopathologique de tous les cas soumis à une amygdalectomie, et trouvent une faible incidence de lymphome. DOLEV et al. ont évalué les cas avec un diagnostic de lymphome des amygdales palatines et ont confirmé que tous les patients avaient une asymétrie (6).
Comme l’asymétrie amygdalienne est la principale constatation clinique du lymphome des amygdales palatines (4), l’examen anatomopathologique devient critique dans les cas d’augmentation unilatérale du volume amygdalien, surtout quand il y a une suspicion de la maladie.
L’objectif de ce travail est de rapporter le profil des patients présentant des amygdales palatines asymétriques, en plus des principales altérations histologiques retrouvées dans leurs pièces chirurgicales d’amygdalectomies. Tous les patients évalués proviennent du Service d’Otorhinolaryngologie de l’Hôpital Clinique de l’UFPR dans la période des 10 dernières années.
MÉTHOD
Cette recherche a été soumise et approuvée par le Comité d’éthique en recherche de l’Hôpital clinique de l’Université fédérale de Paraná.
Elle compose une étude rétrospective basée sur l’analyse des données de la base de données du Service d’anatomie pathologique de l’HC-UFPR et dans l’examen des rapports des patients soumis à une amygdalectomie et avec une asymétrie amygdalienne palatine au cours de la période d’octobre 1999 à octobre 2009 à l’Hôpital clinique de l’Université fédérale de Paraná.
La base de données du département d’anatomie pathologique de l’HC comprend le nom du patient, le registre de l’hôpital, la date de l’intervention et le type de pièce envoyée. Tous les patients ont été évalués avec la pièce appelée amygdale, amygdale palatine, amygdale et pièce de la cavité buccale.
L’étude a inclus tous les patients soumis à une amygdalectomie ou une adénotonsillectomie associée à une asymétrie amygdalienne.
Comme critères d’exclusion nous avons supposé les lésions ulcérées ou végétantes situées dans les amygdales palatines, les patients avec des amygdales symétriques et le matériel transmis pour une évaluation histopathologique non situé dans les amygdales palatines.
Les amygdales palatines ont été classées selon le schéma proposé par BRODSKY. Elles ont été considérées comme : degré 0, amygdales à leur place ne provoquant pas d’obstruction des voies aériennes ; degré I, amygdales légèrement hors de la cavité amygdalienne avec obstruction d’une zone inférieure à 25% des voies aériennes ; degré II, amygdales obstruant les voies aériennes entre 25% et 50% ; degré III, amygdales obstruant de 50% à 75% des voies aériennes ; degré IV, amygdales avec une obstruction supérieure à 75% des voies aériennes. La différence de degré 1 ou plus entre les amygdales palatines était considérée comme des amygdales asymétriques.
Les données recueillies à partir des rapports comprennent : l’âge, le sexe, les indications chirurgicales, le degré des amygdales palatines, la procédure effectuée (adénotonsillectomie, amygdalectomie) et les résultats de l’examen anatomopathologique.
Tous les patients ont été soumis à une anesthésie générale, et les interventions chirurgicales ont été réalisées au moyen d’une incision en arc de cercle dans le pilier antérieur et d’une dissection péritonsillaire à froid. Les amygdales pharyngées ont été curetées. Les patients ont été soumis aux procédures conformément aux indications cliniques. Les produits ont été immédiatement placés dans des verres non stériles avec du formaldéhyde à 10% et acheminés pour une étude histopathologique dans le service d’anatomie pathologique de l’hôpital clinique de l’UFPR.
Le matériel a été maintenu dans le formaldéhyde pendant 24 heures et après déshydratation, il a été bloqué dans la paraffine et des coupes histologiques ont été réalisées avec une épaisseur de 5 mm qui ont été colorées par l’Hématoxyline-Eosine et examinées par microscopie optique. Les examens histopathologiques ont été faits par les pathologistes de la Discipline d’Anatomie Pathologique, en suivant les normes d’uniformité.
RESULTATS
Nous avons examiné 69 rapports de patients avec produit chirurgical envoyé au Département d’Anatomie Pathologique appelé amygdale, amygdale palatine, amygdale et pièce de la cavité orale, avec un total de 69 patients. Parmi ceux-ci, dans dix cas le matériel envoyé avait une origine hors des amygdales palatines, 5 patients ne présentaient pas l’asymétrie des amygdales palatines décrite dans le rapport et 4 avaient une lésion non ulcérée dans les amygdales palatines, qui ont été exclus du travail.
Sur les 50 patients inclus dans l’étude, 23 (46%) étaient du sexe féminin et 27 (54%) du sexe masculin. L’âge des patients allait de 3 à 53 ans, avec un âge moyen de 14,05 ans. Trente-neuf patients étaient âgés de moins de 18 ans (78 %). Seuls 11 (22%) étaient âgés de 18 à 53 ans.
Nous avons réalisé 31 (62%) adénotonsillectomies et 19 (38%) amygdalectomies. L’indication d’hypertrophie des amygdales palatines et pharyngées et d’infections récurrentes est survenue dans 28 cas (56%). L’indication pour l’hypertrophie des amygdales palatines et les infections récurrentes s’est élevée à 17 cas (34%). L’hypertrophie des amygdales pharyngées et l’asymétrie des amygdales palatines représentaient 3 cas (6%) et seulement 2 patients (4%) avaient une indication chirurgicale due à l’augmentation du volume des amygdales liée à l’asymétrie des amygdales palatines.
Selon le schéma proposé par BRODSKY, chaque amygdale a été classée et combien de degrés de différence il y avait entre elles. Dans l’évaluation de l’hypertrophie, chaque amygdale palatine a été classée selon sa taille en 4 groupes : degré I, II, III et IV, avec les résultats suivants : I : 28 (28%) ; II : 20 (20%) ; III : 34 (34%) ; IV : 18 (18%). Il y avait une différence de 1 degré entre les deux amygdales palatines chez 21 patients (42%), une différence de 2 degrés 21in patients (42%) et une différence de plus de 2 degrés chez 8 patients (16%).
En ce qui concerne les examens anatomopathologiques des amygdales palatines et pharyngées, nous avons remarqué 28 patients (56%) avec une hyperplasie lymphoïde, 14 patients (28%) avec une hyperplasie lymphoïde folliculaire, 6 patients (12%) avec une hyperplasie lymphoïde et une inflammation aiguë suppurative focale et 2 cas de lymphome (4%). Parmi les cas d’hyperplasie lymphoïde et d’inflammation aiguë focale suppurative, 2 patients (4%) présentaient des petits grains composés de colonies d’Actinomyces sp. à l’intérieur des cryptes amygdaliennes.
Parmi les patients atteints de lymphome, VAA, 40 ans, homme, s’est plaint d’une augmentation du volume de l’amygdale droite depuis environ 6 mois, niant la fièvre, la perte de poids, la sudorrhée nocturne et d’autres symptômes. A l’examen physique, il avait l’amygdale palatine droite en degré III et la gauche en degré I, sans mégalie ganglionnaire palpable. Après amygdalectomie, l’examen anatomopathologique a confirmé un lymphome immunoblastique malin. Soumis à une chimiothérapie pendant environ 6 mois, il a une rémission complète de la maladie depuis 1 an. Le patient JBL, 53 ans, de sexe masculin, a signalé une augmentation de l’amygdale droite, une asthénie, une perte de poids et une dysphagie. A l’examen, il présentait une amygdale droite de degré IV et une amygdale gauche de degré I, sans ganglion palpable. Soumis à une amygdalectomie, l’examen anatomopathologique a montré un lymphome malin de faible degré de malignité. Il a été suivi par l’oncologie d’un autre hôpital et l’évolution de ce patient n’est pas dans son rapport.
Les 4 patients présentant une lésion ulcérée au niveau des amygdales palatines ont eu une odinophagie et le résultat anatomopathologique était un carcinome épidermoïde envahissant modérément différencié.
DISCUSSION
Plusieurs études avec de grands registres et examens montrent que l’examen anatomopathologique régulier des amygdalectomies a un rapport coût-bénéfice négatif et leur demande n’est pas justifiée lorsqu’il n’y a pas d’autres évidences cliniques suggérant un néoplasme (1, 2). Cette procédure est également adoptée dans notre service d’oto-rhino-laryngologie.
L’asymétrie amygdalienne est une des indications chirurgicales, mais cette indication ne doit pas être étendue à tout type d’asymétrie. En 1998, BEATY et al. ont défini certains facteurs de risque de malignité amygdalienne tels que : antécédents de cancer de la tête et du cou, asymétrie amygdalienne, lésion visible ou consistance dure à la palpation de l’amygdale, perte de poids inexpliquée ou présence de symptômes composites sans autre justification et présence d’une masse cervicale (3).
La principale altération histologique trouvée était l’hyperplasie lymphoïde, ce qui correspond à ce qui est trouvé dans la littérature mondiale. Mais les amygdales peuvent être le siège de néoplasmes de la tête et du cou. Parmi ceux-ci, 25 % sont bénins, comme les papillomes squameux, les lymphangiomes et les kystes épidermoïdes. Dans les néoplasmes malins, les carcinomes épidermoïdes, les lymphomes et autres carcinomes lymphoépithéliaux (5).
Les lymphomes comprennent plusieurs troubles lymphoprolifératifs divisés en lymphomes de Hodgkin (HL) et en lymphomes non hodgkiniens (LNH). Dans 25 à 30% des cas de LNH, l’affection est extranodale, et ce minimum (environ 1%) dans le Lymphome de Hodgkin. L’affection extranodale de la tête et du cou survient dans environ 10 à 30 % des cas et l’anneau de Waldeyer est impliqué dans 60 à 70 % de ces cas (7, 8). En ce qui concerne l’ensemble des sites extranodaux, l’anneau de Waldeyer n’est affecté que dans 10 à 50 % des cas. L’affection de l’amygdale palatine se produit dans 80% des LNH qui affectent l’anneau de Waldeyer (9).
Dans ce travail, nous avons remarqué deux cas de lymphome avec affection de l’amygdale palatine, ce qui montre une incidence de 4% dans la population évaluée. Dans les deux cas, le lymphome s’est manifesté comme primaire de l’amygdale palatine sans atteinte d’autres organes ou des chaînes ganglionnaires. HANNA et al. décrivent une affection des ganglions associés dans 20% des cas (7).
Selon SPINOU et al, le lymphome amygdalien est plus fréquent chez les hommes de plus de 45 ans et le patient est le premier à remarquer la croissance amygdalienne (10). Dans notre étude, les 2 cas étaient de sexe masculin et les patients étaient les premiers à signaler l’augmentation du volume de l’amygdale palatine, ce qui confirme la littérature, bien qu’un des patients ait 40 ans.
La douleur et l’ulcération des amygdales sont plus fréquentes chez les patients atteints de carcinome que de lymphome, mais le diagnostic ne peut être confirmé que par un examen histopathologique minutieux (7). Dans cette étude, tous les patients présentant une ulcération des amygdales avaient des douleurs et ont été diagnostiqués avec un carcinome épidermoïde. Pour cette raison, nous avons exclu de l’étude les patients présentant des ulcérations dans les amygdales palatines.
L’examen de la littérature clarifie que la principale malignité affectant l’amygdale palatine chez les adultes est le carcinome épidermoïde. Chez les enfants, toute tumeur maligne des amygdales est très rare, mais les lymphomes constituent le diagnostic le plus probable (11). Aucun enfant ne présentait de néoplasme dans les registres évalués, ce qui souligne l’occurrence la plus fréquente chez les adultes.
Un fait important rapporté par FELIX et al. concerne le coût de chaque examen anatomopathologique. L’auteur mentionne que le coût de l’examen pour le gouvernement est d’environ 14 reais pour une pièce seulement (4). L’envoi de toutes les parties des amygdales pour l’analyse serait coûteux surtout pour les hôpitaux publics qui subissent le manque de ressources financières.
Sachant que les échantillons positifs pour la malignité sont autour de 0,19% (4), que l’amygdalectomie est l’une des chirurgies les plus courantes dans le monde et qu’un profil de malignité est généralement lié à d’autres résultats cliniques qui peuvent être confirmés par l’anamnèse et l’examen physique, l’examen anatomopathologique de toutes les pièces chirurgicales des amygdalectomies n’est pas efficace ou compensatoire. Cette étude doit être réservée aux cas de suspicion et l’asymétrie amygdalienne en est sans doute le principal.
CONCLUSION
Bien que quelques patients présentant une asymétrie des amygdales palatines aient un lymphome, la plupart des patients présentant un lymphome amygdalien ont une asymétrie amygdalienne, ce qui ne permet pas de croire que l’asymétrie des amygdales palatines est un signe bénin. L’examen anatomopathologique de toutes les pièces d’amygdalectomie n’est pas nécessaire, mais l’évaluation des amygdales suspectes, surtout lorsque le patient a d’autres symptômes associés qui suggèrent une maladie maligne, devient primordiale.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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1 Médecin résident de la 3e année du service d’oto-rhino-laryngologie du HC-UFPR.
2 Médecin résident de la 2e année du service d’oto-rhino-laryngologie du HC-UFPR.
3 Médecin diplômé de l’UFPR.
4 Otorhinolaryngologiste de l’hôpital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Otorhinolaryngologiste du HC-UFPR et de l’hôpital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Médecin résident de la 3e année du service d’anatomie pathologique du HC-UFPR.
7 Otorhinolaryngologiste. Chef du service d’oto-rhino-laryngologie de l’HC-UFPR.
Institution : Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brésil. Adresse postale : Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro : Batel – Curitiba / PR – Brésil – Code postal : 80250-070 – Téléphone : (+55 41) 9996-2303 – E-mail : [email protected]
Article reçu le 13 septembre 2010. Approuvé le 10 décembre 2010.