Les patients présentant une déformation en valgus de l’arrière-pied de longue date représentent un défi chirurgical car l’enveloppe latérale des tissus mous est souvent déjà compromise, de sorte que la correction vers le neutre place une tension indue sur les tissus mous et peut entraîner des problèmes de fermeture de la peau et de cicatrisation des plaies.

Traditionnellement, la triple arthrodèse est réalisée par une incision latérale avec une plus petite incision médiale ou dorsale pour accéder à l’articulation talonaviculaire.

Récemment, une approche entièrement médiale a été décrite pour cette procédure1 et les auteurs principaux (PHC, RJS) l’ont adoptée pour la correction de la déformation en valgus de l’arrière-pied. Il a été démontré que cette approche permettait à la fois une excellente correction de la déformation et de bons taux de fusion.2 Plus récemment, une étude sur cadavre a confirmé qu’une préparation satisfaisante des surfaces articulaires sous-talienne, talonaviculaire et calcanéo-cuboïdienne peut être obtenue par une seule incision médiale3.

Nous avons cherché à évaluer l’approche médiale de manière indépendante pour déterminer si elle réduisait les problèmes de plaie couramment rencontrés et donnait une correction adéquate de la déformation avec des taux de fusion similaires à ceux de l’approche latérale standard.

En plus d’appliquer la technique aux triples fusions chez un patient, nous l’avons également utilisée lors de l’entreprise d’une triple fusion et d’une fusion tibiotalo-calcanéenne simultanée à l’aide d’un clou intra-médullaire.

Patients et méthodes

Entre janvier 2006 et novembre 2006, huit patients présentant une grande déformation en valgus fixe ne convenant pas à une incision latérale ont subi une correction par une approche médiale.

Quatre patients présentaient une déformation secondaire à une polyarthrite rhumatoïde, deux avaient un diabète sucré et un effondrement de Charcot et deux un effondrement dégénératif. Il s’agissait de quatre hommes et quatre femmes avec un âge moyen de 67,5 ans (56 à 78).

Un patient a subi une arthrodèse sous-talienne isolée pour corriger le valgus fixe de l’arrière-pied avant qu’une arthroplastie totale de cheville (ATC) étagée ne soit entreprise. Quatre ont eu une fusion sous-talienne et talonaviculaire sans tentative de fusion de l’articulation calcanéo-cuboïdienne et deux ont eu une triple fusion.

Deux patients ont eu des problèmes préopératoires d’ulcération récurrente médiale. Parmi eux, l’un d’entre eux avait une fusion pantalienne précédemment échouée avec une récurrence de la déformation en valgus et une ulcération médiale avec ostéomyélite de la malléole médiale. Cela a été corrigé par l’excision du tissu infecté et la révision simultanée de l’arthrodèse à l’aide d’un clou intramédullaire tibiotalaire-calcanéen rétrograde.

Toutes les interventions ont été réalisées par l’un des deux chirurgiens orthopédistes spécialisés dans le pied et la cheville (PHC, RJS).

La technique chirurgicale utilisée était celle décrite par Myerson et al.1. Tout d’abord, les tendons péroniers ont été allongés par une courte incision proximale située bien à l’écart de la peau latérale compromise, afin de faciliter la correction de l’arrière-pied. Une incision médiale de 8 cm a été pratiquée à partir de la pointe de la malléole médiale et centrée sur l’articulation talonaviculaire. La capsule articulaire talonaviculaire a été incisée longitudinalement. L’exposition sous-périostée de l’articulation talonaviculaire, y compris la libération de tout vestige du tendon du tibialis posterior, bien que celui-ci soit généralement absent, a permis l’accès nécessaire. Le ligament interosseux a été divisé sous vision directe pour permettre l’exposition des trois facettes de l’articulation sub-talaire. Le reste de la capsule de l’articulation talonaviculaire a été vivement disséqué, ce qui a permis de distraire l’articulation et de dégager le sinus tarsi des tissus mous. Les articulations sous-talienne et talonaviculaire ont ensuite été dénudées de cartilage articulaire en prenant soin de protéger le tendon du flexor hallucis longus et le faisceau neurovasculaire positionné plus postérieurement.

L’accès à l’articulation calcanéo-cuboïdienne était plus difficile. La capsule de l’articulation calcanéo-cuboïdienne et le ligament bifurqué ont été libérés par une dissection nette. En utilisant un écarteur de lamina dans le vestige de l’articulation talonaviculaire, les surfaces planes de l’articulation calcanéo-cuboïdienne ont été préparées. Les articulations ont ensuite été fixées intérieurement par une combinaison de vis et d’agrafes. Aucune greffe osseuse n’a été utilisée. Les patients ont été immobilisés dans un plâtre sans support de poids pendant six semaines. Ils sont ensuite mobilisés dans un plâtre de mise en charge pendant six semaines supplémentaires. Lorsqu’ils étaient entièrement en charge sans douleur et qu’il y avait un signe radiologique de fusion, ils étaient autorisés à se mobiliser librement dans des chaussures sur mesure.

En présence d’une ulcération cutanée médiane, la technique a été modifiée pour permettre l’excision du tissu infecté. Lorsqu’une arthrodèse concomitante de la cheville était également réalisée, l’incision était étendue de manière proximale et la partie distale de la malléole médiale était excisée pour permettre l’accès à la cheville.

La correction de la déformation en valgus a été mesurée sur les radiographies antéropostérieures (AP) debout pré et postopératoires, en mesurant l’angle entre l’axe du tibia et une ligne entre le centre de l’articulation sous-talienne et l’axe du calcanéum, en utilisant les films préopératoires et les meilleurs films postopératoires disponibles. Deux chirurgiens (RJS, WFMJ) ont mesuré les angles indépendamment. Les radiographies préopératoires ont été comparées à la meilleure radiographie disponible lors du suivi. La preuve de l’union a été faite à partir d’une évaluation clinique et radiologique. La preuve clinique de la fusion a été définie comme une mise en charge complète sans douleur et sans changement de position du pied. L’union radiologique a été définie comme l’apparition d’un os traversant l’articulation. Les plaies ont été systématiquement évaluées à deux, six et 12 semaines après l’opération et tout signe d’infection ou de rupture de la plaie a été noté. La durée minimale du suivi a été de 12 semaines chez deux patients. Tout compromis de l’enveloppe des tissus mous aurait été observé à trois mois et nous avons donc accepté un suivi minimum.

Résultats

Il n’y a pas eu de problèmes concernant la cicatrisation primaire des plaies et aucune infection ou rupture ultérieure des plaies. L’excision du tissu nécrotique associé à l’ulcération médiane a été réussie dans les cas concernés et aucune infection profonde n’est survenue dans les fusions ultérieures.

La déformation en valgus fixe préopératoire moyenne de 58,8° (45° à 66°) a été corrigée à une moyenne de 13,6° (7° à 23°). Les patients ont tous montré des signes de fusion cliniquement et radiologiquement et avaient des pieds stables et droits qui pouvaient être chaussés (Fig. 1). Le délai moyen de fusion était de 5,25 mois (3 à 9).

Le principal résultat était d’éviter les complications des tissus mous tout en obtenant une bonne correction de la déformation.

Discussion

La correction d’une déformation sévère de l’arrière-pied en valgus est possible par une approche médiale telle que décrite par Myerson et al,1 et Jeng et al.2,3. Nous avons pu reproduire ces résultats avec une correction de la déformation tout en permettant la préservation des structures latérales et en obtenant une arthrodèse satisfaisante. Nous n’avons eu aucun problème avec les plaies médiales.

De plus, l’approche médiale a permis l’excision de tout ulcère médial qui aurait pu être présent et compromettre la fixation interne par une approche latérale. Nous avions pu modifier l’incision pour permettre une fusion concomitante de la cheville. Le score AOFAS n’a pas été particulièrement utile pour évaluer cette technique car il se concentre largement sur la mobilité (à la fois de l’articulation et de la marche). Les patients susceptibles de nécessiter cette opération ont souvent déjà des pieds raides et de multiples autres comorbidités. La présence d’une polyarthrite rhumatoïde et d’une maladie de Charcot affecte significativement leur score de douleur et leur mobilité, indépendamment de leurs problèmes de pieds.

Le principal objectif de l’intervention était de corriger la déformation et de réduire les risques de rupture cutanée et d’infection plus profonde.

Nous pensons que l’approche médiale présente des avantages par rapport à l’approche latérale standard dans les cas de déformation grave en valgus fixe et nous sommes d’accord avec les études précédentes qui ont démontré que de bonnes vues de toutes les articulations peuvent être obtenues pour permettre une préparation satisfaisante des surfaces articulaires et une bonne correction de la déformation.

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