Abstract

L’artère hépatique droite est une artère terminale et contribue à la seule alimentation artérielle du lobe droit du foie. Une mauvaise interprétation de l’anatomie normale et les variations anatomiques de l’artère hépatique droite contribuent aux principales mésaventures et complications peropératoires en chirurgie hépatobiliaire. La fréquence des lésions vasculaires hépatobiliaires involontaires ou iatrogènes augmente en cas d’anatomie aberrante. Cette étude descriptive a été menée pour documenter l’anatomie normale et les différentes variations de l’artère hépatique droite afin de contribuer aux connaissances existantes sur l’artère hépatique droite pour améliorer la sécurité chirurgicale. Cette étude menée sur 60 cadavres a révélé une artère hépatique droite aberrante remplacée dans 18,3 % des cas et une artère hépatique droite accessoire aberrante dans 3,4 % des cas. En ce qui concerne le trajet, l’artère hépatique droite passait en dehors du triangle de Calot dans 5 % des cas et l’artère hépatique droite en bosse de chenille était observée dans 13,3 % des cas. L’artère hépatique droite (normale et aberrante) croise en avant le canal hépatique commun dans 8,3% et en arrière celui-ci dans 71,6%. Elle a des rapports postérieurs avec le canal biliaire commun dans 16,7% tandis que dans 3,4% elle n’a pas croisé le canal hépatique commun ou le canal biliaire commun. La connaissance de ces anomalies est importante car leur connaissance diminuera la morbidité et permettra d’éloigner un certain nombre de complications chirurgicales.

1. Introduction

L’une des structures importantes étroitement impliquées dans les mésaventures de la chirurgie hépatobiliaire est l’artère hépatique droite (AHD). Les études laparoscopiques, chirurgicales et d’imagerie disponibles de l’ARH fournissent beaucoup d’informations mais sont limitées au champ de vision ou au petit champ de la chirurgie et ne peuvent pas tracer une artère anormale, donc l’étude de dissection de l’ARH a été pensée pour corréler ces résultats dans l’espoir d’une contribution anatomique à la sécurité chirurgicale.

Les artères hépatiques fournissent 25% de l’approvisionnement en sang et environ 50% de l’approvisionnement en oxygène au foie . L’anatomie de l’artère hépatique est d’une grande importance dans la chirurgie hépatobiliaire, en particulier dans la cholécystectomie et la transplantation hépatique. Selon les manuels standard, l’ARS naît généralement de l’artère hépatique propre (AIP) qui est une continuation de l’artère hépatique commune (AAC), généralement à gauche du canal hépatique commun (CHD). Après son origine, l’ARH remonte et tourne vers la droite, traversant derrière le CHD pour entrer dans le triangle de Calot. À l’approche du canal cystique (CD), elle donne naissance à l’artère cystique (AC) et tourne ensuite vers le haut pour entrer dans le lobe droit du foie. Elle se divise presque toujours en une branche antérieure alimentant les segments V et VIII et une branche postérieure alimentant les segments VI et VII. La division antérieure fournit souvent une branche au segment I et à la vésicule biliaire . Lorsque l’ARH ne naît pas de l’APS ou de l’ACS, son origine est déplacée vers l’aorte ou l’une des artères dont le trajet normal est vers le côté droit de l’aorte comme l’artère mésentérique supérieure (AMS), l’artère gastroduodénale (AGD), l’artère gastrique droite ou le tronc cœliaque (TC) . Lorsque l’artère hépatique naît d’une source autre que l’extrémité terminale du TC, elle est considérée comme une artère hépatique aberrante, que l’on retrouve généralement dans un tiers des cas. Ces artères hépatiques aberrantes sont de deux types : remplacées et accessoires. Une artère hépatique remplacée est un substitut de l’artère hépatique normale qui est absente. Une artère hépatique accessoire apparaît en plus de celle qui est normalement présente. Michels a déclaré qu’il n’y a pas d’artères hépatiques accessoires puisque chaque artère hépatique est une artère terminale avec une distribution sélective à une zone définie du foie et ne peut donc pas être sacrifiée sans entraîner la nécrose du tissu hépatique. La RHA forme parfois une tortuosité sinueuse appelée bosse de la chenille ou bosse de Moynihan qui occupe la majeure partie du triangle de Calot. Elle se trouve en relation étroite avec le col de la vésicule biliaire ou CD . Les lésions de l’ARS sont plus fréquentes en présence d’une anatomie artérielle aberrante. Ces variations contribuent à l’apparition de problèmes potentiels pendant l’opération, entraînant une morbidité importante et même la mortalité. Une connaissance adéquate de l’anatomie artérielle hépatique normale et variante est cruciale pour la chirurgie hépatobiliaire et la transplantation hépatique. Le but de cette étude transversale, observationnelle, quantitative et descriptive était d’enregistrer l’anatomie normale et variante de l’ARH afin de contribuer aux connaissances existantes de l’ARH pour améliorer la sécurité chirurgicale.

2. Matériel et méthodes

60 cadavres adultes embaumés (hommes : 56 ; femmes : 4) avec une anatomie sous-hépatique normale ont été étudiés dans le département d’anatomie. Les cadavres ayant subi une intervention chirurgicale dans la région sous-hépatique ou toute pathologie sous-hépatique telle que des tumeurs ont été exclus. Les spécimens présentant des dérangements topographiques ont également été exclus de cette étude. La dissection de la région sous-hépatique a été réalisée avec soin afin de visualiser la RHA et ses structures connexes. Les variations de l’origine et du cours de l’ARH ainsi que ses relations avec les canaux hépatiques ont été enregistrées et des photographies appropriées ont été prises.

3. Résultats

L’origine de l’ARH à partir de l’APS ou de l’ACS a été observée dans 78,3% et, dans les 21,7% des cas restants, elle était aberrante. Des artères hépatiques droites remplacées (ARH) ont été observées dans 18,3 % des cas (figure 1), tandis que des artères hépatiques droites accessoires (ARHA) ont été observées dans 3,4 % des cas (figure 2). Les RRHA provenaient de la SMA dans 13,3 % des cas, du CT dans 3,3 % des cas, et directement de l’aorte dans 1,7 % des cas. Les ARHA sont issues de la GDA dans 1,7% des cas et de l’ACS dans 1,7% des cas. La RHA entrait dans le triangle de Calot dans 95 % des cas (figure 3) tandis que dans 5 % des cas, elle restait en dehors du triangle (figure 4). Les RHA passant par la partie médiane du triangle de Calot ont été observées dans une plus grande proportion (Tableau 1). En considérant la relation avec les canaux hépatiques, la RHA (normale et aberrante) a croisé en avant le CHD dans 8,3% (Figure 3) et en arrière de celui-ci dans 71,6% (Figure 5). Il a croisé le canal biliaire commun (CBD) postérieurement dans 16,7% (Figure 6) alors qu’il n’avait aucune relation avec le CHD ou le CBD dans 3,4% des cas. Au cours de son parcours, elle a donné du CA dans 91,6% des cas. La plupart des RHA se dirigeaient vers le haut pour pénétrer dans le lobe droit du foie, mais quelques uns avaient un parcours très tortueux, qui formait une « bosse de chenille ». Dans notre étude, nous avons trouvé cette bosse dans 8 spécimens (13,3%) (Figure 7). Parmi eux, une boucle dans 2 spécimens et 2 boucles dans 6 spécimens ont été notées. Dans ces derniers, le CA provenait de la convexité de la boucle proximale chez 2 spécimens et de la convexité de la boucle distale chez 4 spécimens.

Figure 1

Remplacement de l’origine de la RHA à partir de la SMA.

Figure 2

Accessoire de la RHA provenant du GDA.

Figure 3

RHA traversant le CHD de manière antérieure et entrant dans le triangle de Calot.

Figure 4

RHA cheminant en dehors du triangle de Calot.

Figure 5

Cours de la RHA postérieur à la CHD.

Figure 6

Cours de la RHA postérieur au CBD.

Figure 7

RHA en forme de chenille.

4. Discussion

L’anatomie artérielle hépatique « classique » est présente dans environ 55-75% des cas . Selon la littérature, une origine normale de l’ARH à partir de l’APS a été observée dans 80,4% des cas (tableau 2). L’incidence de l’ARS aberrante provenant de la SMA est plus élevée, comme le rapportent divers auteurs. Les autres sources sont le CT, l’aorte, le GDA ou l’artère colique moyenne . Dans la présente étude, un résultat similaire, c’est-à-dire l’origine de la RHA aberrante à partir de la SMA, a été trouvé dans une proportion plus élevée, c’est-à-dire 13,3 % des spécimens. Les autres sources étaient le CT (3,3 %), l’aorte (1,7 %), le GDA (1,7 %) et le CHA (1,7 %).

La série classique d’autopsies de 200 dissections de Michels publiée en 1960 a défini dix types différents de variations anatomiques de l’artère hépatique et a servi de référence pour toutes les contributions ultérieures dans ce domaine . López-Andújar et al. ont étudié 1081 foies de donneurs et ont comparé les résultats avec la classification de Michels. Ils ont trouvé 2 nouveaux types qui ne sont pas inclus dans la classification de Michels. Hiatt et al. et Abdullah et al. ont modifié la classification de Michels et ont classé les artères hépatiques en six types.

Bergman et al. ont cité les résultats de Daseler et al. concernant les relations variables de l’ARH avec le système de canaux dans 500 spécimens. Dans l’étude rapportée par Flint sur 200 cadavres et une autre étude de Johnston et Anson, les différentes relations de la RHA avec le CHD et le CBD ont également été mentionnées. Dans la littérature ci-dessus, les relations artérielles postérieures étaient plus fréquentes que les relations artérielles antérieures. L’incidence des relations artérielles postérieures du CBD était moindre que celle des relations artérielles postérieures du CHD. Dans la présente étude, les résultats sont plus ou moins similaires à l’étude de Johnston et Anson (tableau 3).

La chenille ou la bosse de Moynihan RHA est une anomalie rare avec une apparence insignifiante mais qui a le potentiel de créer une catastrophe si elle est blessée. Devi a cité l’incidence de la bosse de chenille RHA dans 5-15% des cas comme rapporté par Benson et Page . D’autres auteurs comme Flint , Johnston et Anson , Devi , et Mishal et Rajgopal l’ont également signalé dans 4 %, 2,86 %, 5 % et 1,6 %, respectivement. Dans la présente étude, elle était beaucoup plus élevée, soit 13,3 %.

L’artère tortueuse peut passer en arrière ou en avant de la coronaropathie. Le premier cas est plus fréquent. Devi a rapporté que la RHA en bosse de chenille passait postérieurement à la CHD dans 2 spécimens et antérieurement à elle dans 1 spécimen . Dans la présente étude, elle passait derrière la CHD dans 4 spécimens et devant la CHD dans 2 spécimens. La bosse de la chenille peut avoir des boucles simples ou doubles. Cette dernière est plus commune. Dans la bosse à double boucle, le CA peut naître de la boucle proximale ou distale. L’origine de cette dernière est plus fréquente. L’AC, lorsqu’elle provient de l’anse proximale, est longue et traverse l’ARS tortueuse pour atteindre la vésicule biliaire. S’il naît de l’anse distale, il est très court en raison de la proximité de l’anse avec la vésicule biliaire. Dans l’étude réalisée par Devi, une seule boucle était présente dans 1 spécimen et 2 boucles étaient présentes dans 2 spécimens. Dans ce dernier cas, le CA provenait de la boucle distale de la bosse de la chenille. Dans la présente étude, nous avons trouvé une seule boucle dans 2 spécimens et 2 boucles dans 6 spécimens. L’AC est né de la convexité de la boucle proximale dans 2 spécimens et de la boucle distale dans 4 spécimens.

L’ARS donne l’AC dans presque 90-95% des cas . De nombreux auteurs ont étudié l’incidence de l’origine de l’AC à partir de l’ARS. Nos résultats correspondent à ceux de Saidi et al. et Khalil et al. (tableau 4).

Les variations de l’artère hépatique peuvent généralement être expliquées en termes de base de développement. Le foie est alimenté pendant la vie fœtale par 3 artères – l’artère hépatique droite provenant de la SMA, l’artère hépatique gauche provenant de l’artère gastrique gauche, et l’artère hépatique commune provenant du tronc cœliaque. Avec le développement ultérieur, l’approvisionnement en sang prend le modèle adulte, avec une atrophie des artères hépatiques droite et gauche, et l’ACS donne les artères hépatiques droite et gauche alimentant tout le foie. Les variations anatomiques correspondent au résultat de la persistance partielle ou complète du schéma fœtal .

5. Signification chirurgicale de l’artère hépatique droite anormale

Les variations et anomalies de l’ARS ne sont pas seulement des préoccupations d’étude anatomique mais jouent en réalité un rôle très crucial dans les mésaventures chirurgicales. La RHA, qui traverse les voies biliaires près de la jonction de la CD, est susceptible d’être blessée pendant la cholécystectomie. Le RHA peut être confondu avec le CA et risque d’être ligaturé. Une RHA aberrante provenant de la SMA ou de l’aorte peut passer derrière la veine porte. Lors d’une pancréatectomie et d’opérations sur le duodénum, une RHA aberrante peut être ligaturée, compromettant ainsi l’apport sanguin au lobe droit. La RHA accessoire peut être blessée pendant la résection de la tête du pancréas parce que l’artère se trouve à proximité de la veine porte. En raison de la variante de son parcours, l’ARS se trouve à proximité de la CD et de la vésicule biliaire. Il en résulte la formation d’une AC courte ; ainsi, l’ARS peut être confondue avec l’AC et ligaturée par inadvertance lors d’interventions chirurgicales comme la cholécystectomie et la transplantation hépatique. La RHA en forme de chenille est susceptible de subir des blessures iatrogènes lorsque le saignement obscurcit le champ et c’est la boucle de la chenille qui est couramment blessée lorsque le chirurgien s’acharne à contrôler l’hémorragie. Une RHA en « bosse de chenille » peut passer devant ou derrière le CHD ou le CBD et peut être confondue avec l’AC et être ligaturée. L’AC provenant d’une RHA en forme de bosse de chenille est typiquement courte et peut être facilement avulsée de la RHA, si une traction excessive est appliquée sur la vésicule biliaire, produisant une grave hémorragie. La présence d’une RHA remplacée peut sauver la vie des patients atteints d’un cancer du canal biliaire, car elle est plus éloignée du canal biliaire et a tendance à être épargnée par le cancer, ce qui rend l’excision de la tumeur réalisable .

6. Conclusion

La RHA, étant une artère terminale alimentant le lobe droit du foie, est un repère important en chirurgie hépatobiliaire. Elle doit être recherchée méticuleusement et préservée car sa lésion est connue pour provoquer une nécrose du lobe droit du foie. Il est essentiel du point de vue du chirurgien d’avoir une connaissance approfondie et une sensibilisation aux anomalies de l’ARH pour prévenir d’éventuelles complications chirurgicales.

Abréviations

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.