Tableau II.

Quelle est l’approche diagnostique initiale appropriée pour identifier la maladie sous-jacente spécifique ?

Les réponses aux questions clés suivantes peuvent orienter l’évaluation et la prise en charge des patients atteints de dysphagie.

• 1. Existe-t-il des symptômes de dysfonctionnement oropharyngé ? La dysphagie oropharyngée doit être suspectée chez les patients qui se plaignent de l’un des symptômes suivants : (1) difficulté à initier une déglutition, (2) régurgitation nasopharyngée, (3) étouffement et toux lors de la déglutition, et (4) sensation que des matières résiduelles restent dans le pharynx après avoir avalé. Si l’un de ces symptômes est important, l’évaluation d’un dysfonctionnement oropharyngé peut précéder les tests de dépistage des troubles œsophagiens. La vidéofluoroscopie, qui consiste à enregistrer le mouvement de la déglutition de suspensions barytées et de matériaux barytés, est une excellente technique pour évaluer la fonction oropharyngée. Selon le symptôme prédominant, les patients présentant une dysphagie oropharyngée peuvent nécessiter une évaluation par un neurologue ou un oto-rhino-laryngologiste.

• 2. La dysphagie concerne-t-elle les aliments solides, les liquides ou les deux ? Les maladies de la muqueuse œsophagienne et les maladies compressives extrinsèques provoquent une dysphagie en rétrécissant la lumière œsophagienne. Ces rétrécissements ne limitent généralement pas le passage des liquides et, par conséquent, ces maladies ne provoquent la dysphagie que pour les aliments solides. La dysphagie pour les aliments solides et liquides suggère un trouble de la motilité de l’œsophage, en particulier l’achalasie. Dans l’achalasie, il n’y a pas de péristaltisme dans le corps de l’œsophage pour propulser les matières avalées, et il y a une contraction persistante du sphincter œsophagien inférieur, ce qui provoque une obstruction mécanique complète de l’œsophage distal.

• 3. Où le patient perçoit-il que les matières ingérées restent collées ? Les patients souffrant de dysphagie due à une lésion qui rétrécit la lumière œsophagienne perçoivent souvent que le matériel avalé reste collé au niveau de la lésion ou au-dessus. Il est très rare que les patients perçoivent que les aliments avalés restent collés à un niveau sensiblement inférieur à celui de l’obstruction. Ainsi, une anamnèse indiquant que les aliments restent collés au-dessus de l’échancrure suprasternale n’est guère utile pour localiser l’obstruction, car cette sensation peut être causée par une lésion située n’importe où, du pharynx à l’œsophage le plus distal. En revanche, si le patient localise l’obstruction à un point situé sous l’encoche suprasternale, la dysphagie est très probablement due à un trouble œsophagien.

• 4. La dysphagie est-elle intermittente ou progressive ? Un anneau muqueux de l’œsophage inférieur (Schatzki) provoque généralement une dysphagie intermittente et non progressive. En revanche, les sténoses œsophagiennes provoquent généralement une dysphagie dont la fréquence et la gravité augmentent. Les sténoses bénignes progressent généralement lentement (sur une période de quelques mois à quelques années) et sont associées à une perte de poids minime. Les sténoses œsophagiennes malignes provoquent généralement une dysphagie qui progresse rapidement (sur une période de quelques semaines à quelques mois) avec une perte de poids substantielle.

• 5. Y a-t-il des antécédents de brûlures d’estomac chroniques ? Les brûlures d’estomac sont le symptôme cardinal du reflux gastro-œsophagien (RGO), et des antécédents de brûlures d’estomac chroniques suggèrent que la dysphagie pourrait être due à une œsophagite par reflux ou à une sténose œsophagienne peptique. Les brûlures d’estomac ne sont toutefois pas spécifiques du RGO, et les patients souffrant d’achalasie ou d’œsophagite éosinophile présentent aussi fréquemment ce symptôme.

• 6. Le patient a-t-il pris des médicaments susceptibles de provoquer une œsophagite à pilules ? Un certain nombre de médicaments pris sous forme de pilules sont potentiellement caustiques pour l’œsophage et peuvent provoquer des ulcérations avec formation de sténoses s’ils sont en contact prolongé avec la muqueuse œsophagienne. Les causes courantes d’œsophagite sous forme de pilules comprennent certains antibiotiques (par exemple, la doxycycline), les préparations de chlorure de potassium, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les préparations de quinidine et l’alendronate.

• 7. Y a-t-il des antécédents de troubles du tissu conjonctif ? Les troubles du tissu conjonctif tels que la sclérodermie, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux systémique sont souvent associés à une dysmotilité œsophagienne.

• 8. Le patient est-il immunodéprimé ? Les oesophagites infectieuses surviennent fréquemment chez les patients dont le système immunitaire a été gravement compromis par une infection par le virus de l’immunodéficience humaine, par une malignité avancée ou par une transplantation d’organe avec l’administration de puissants médicaments immunosuppresseurs. La plupart des infections de l’œsophage sont causées par un ou une combinaison de trois organismes seulement : le candida, le cytomégalovirus et le virus herpès simplex. L’odynophagie (douleur à la déglutition) est généralement le symptôme prédominant des patients atteints d’œsophagite infectieuse, mais la plupart des patients présentent également une dysphagie.

• 9. Y a-t-il des antécédents de visites aux urgences pour une impaction alimentaire ? Bien que pratiquement toutes les maladies de la muqueuse œsophagienne et les maladies extrinsèques énumérées dans le tableau II puissent être compliquées par une impaction alimentaire, cette complication est particulièrement caractéristique de l’œsophagite éosinophile. En outre, les patients atteints d’œsophagite à éosinophiles ont fréquemment des antécédents de maladies atopiques telles que l’asthme, l’eczéma et la rhinite allergique.

Évaluation endoscopique

L’évaluation endoscopique est recommandée pour pratiquement tous les patients présentant une dysphagie soupçonnée d’être d’origine œsophagienne afin de : (1) établir ou confirmer un diagnostic, (2) rechercher des signes d’œsophagite, (3) exclure une malignité et (4) mettre en œuvre une thérapie le cas échéant (par exemple, une dilatation œsophagienne).

L’endoscopiste peut obtenir des échantillons de biopsie de lésions œsophagiennes qui peuvent établir le diagnostic de néoplasmes ou d’infections spécifiques. L’endoscopie a largement remplacé la déglutition barytée pour l’évaluation initiale de la dysphagie, et la déglutition barytée n’est pas du tout nécessaire chez la plupart des patients souffrant de dysphagie. Néanmoins, une déglutition barytée peut être utile dans certaines situations, notamment lorsqu’on tente de délimiter les relations anatomiques entre l’œsophage et les organes environnants.

L’examen endoscopique

Peut ne révéler aucune anomalie chez les patients présentant une dysphagie. Le rôle de la dilatation empirique de l’œsophage chez ces patients est débattu. Un certain nombre de rapports ont allégué que cette pratique peut être bénéfique. Cependant, des études cliniques prospectives limitées n’ont pas montré de bénéfice clair pour la dilatation empirique, et l’American Society of Gastrointestinal Endoscopy ne préconise pas cette pratique. Néanmoins, la dilatation empirique de l’œsophage reste une pratique clinique courante chez les gastroentérologues communautaires.

Quelle est l’approche diagnostique si cette évaluation initiale ne permet pas d’identifier la cause ?

La manométrie œsophagienne est généralement considérée comme le test de référence pour diagnostiquer les troubles de la motilité œsophagienne tels que l’achalasie. Généralement, l’endoscopie est le premier test diagnostique pour les patients présentant une dysphagie, et la manométrie œsophagienne est réalisée pour confirmer l’impression endoscopique qu’il existe un trouble de la motilité, ou si l’endoscopie ne révèle aucune anomalie muqueuse/mécanique pour expliquer la dysphagie.

Quelles sont les données probantes?

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Kahrilas, PJ, Smout, AJ. « Troubles œsophagiens ». Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

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Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. « La manométrie haute résolution en pratique clinique : utilisation de la topographie de pression pour classer les anomalies de la motilité œsophagienne ». Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. pp. 796-806.

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