Dans les pays en développement, l’impact de l’AMA est accru par la pauvreté, le manque d’assurance médicale et les politiques de limitation des coûts dans les nations défavorisées . En outre, il existe une grande variation dans les indications rapportées pour le MLEA. Contrairement aux pays développés, où la maladie artérielle périphérique reste l’indication la plus courante du MLEA, dans notre série, le DFS était la principale indication du MLEA, ce qui correspond à d’autres rapports provenant de pays en développement. Cela n’est pas surprenant étant donné que le diabète entraîne une artériopathie périphérique et que les trois quarts des procédures de MLEA sont effectuées chez des patients diabétiques. En outre, le diabète est devenu un problème de santé épidémique, avec une augmentation de 32 % au niveau international et de 31,5 % au niveau national au cours de la dernière décennie. La prévalence du diabète en Jordanie a été estimée à 17,1 %, et la majorité de la population diabétique ne contrôle pas bien son état . L’incidence de l’ulcère du pied diabétique (UDP) rapportée par le centre national du diabète en Jordanie est de 4,6 %, alors qu’elle est de 2 % dans la plupart des pays développés. De plus, la majorité des patients diabétiques subissant un MLEA ont un ulcère du pied diabétique comme facteur prédisposant ; par conséquent, le MLEA est une maladie de santé publique potentiellement évitable.

La prédominance masculine de 61,4% dans notre échantillon est conforme à d’autres rapports . L’âge moyen de la population dans cette étude était de 62,9 ans, ce qui est relativement plus jeune que celui des autres populations étudiées dans la littérature . Cependant, il est comparable à celui présenté dans les études réalisées dans les pays en développement . Cette observation peut s’expliquer par le fait que le diabète est connu pour augmenter le risque d’amputation à un plus jeune âge, surtout lorsqu’il est acquis à un jeune âge et la grande majorité de nos patients étaient atteints de diabète et de ses complications connexes . Il n’est pas surprenant que la prévalence des conditions de comorbidité ait été extrêmement élevée dans la population étudiée. Plus des trois quarts de nos patients étaient diabétiques, ce qui représentait un pourcentage plus élevé que dans d’autres séries contemporaines concernant le MLEA.

La prévalence des comorbidités n’était pas statistiquement différente dans les groupes AKA et BKA ; cependant, le groupe BKA comptait plus de patients souffrant d’IRC que le groupe AKA (32,1 % contre 14,3 % ; P = 0,047), et cette observation était conforme aux données publiées. Le ratio BKA:AKA (3:1) dans notre série était significativement plus élevé que celui rapporté dans la littérature, y compris les ratios rapportés par de grands registres internationaux dans les pays développés. Des données récentes du British National Vascular Registry ont indiqué qu’environ deux tiers des amputations majeures de membres inférieurs réalisées entre 2014 et 2016 étaient des BKA, et environ un tiers des AKA . Nous supposons que le ratio observé dans notre étude reflète des renvois tardifs et des évaluations inadéquates au cours des premiers stades. Par conséquent, nombre de nos patients ont présenté un événement indésirable qui a rendu les tentatives de sauvetage du membre impossibles ou inefficaces. L’étude EuroDIALE a mis l’accent sur le problème des orientations tardives et seuls 27 % des patients souffrant d’UDP depuis 3 mois ou plus ont été orientés vers des soins spécialisés. En outre, seuls 40 % des patients souffrant d’une artériopathie périphérique ont été orientés vers une évaluation vasculaire ou une revascularisation. En outre, la DFS, avec son implication distincte des vaisseaux cruraux et son évolution clinique rapidement progressive, pourrait bien expliquer la proportion élevée de BKA lorsque la DFS a représenté près de 72,9% des procédures cumulées de MLEA dans notre série.

Le taux de révision ipsilatéral de BKA en AKA dans notre étude 10,0%) était conforme aux taux de révision rapportés par Aulivola et al. et Dillingham et al. Cependant, nos taux de révision étaient inférieurs à ceux rapportés par Cruz et al. (12%) et Lim et al. (17,6%), et supérieurs à ceux rapportés par Unnikrishnan et al. L’immense disparité des taux de révision rapportés dans la littérature peut être due à une mauvaise évaluation primaire du niveau d’amputation par les résidents en formation, à une mauvaise gestion du moignon d’amputation, et au risque élevé de chutes pour cette cohorte de patients fragiles, tous ces facteurs pouvant conduire à une déhiscence du moignon. Nos taux de révision favorables pourraient s’expliquer par l’augmentation du nombre d’interventions chirurgicales réalisées par des chirurgiens vasculaires au cours des 6 dernières années, avec 90,0 % des procédures de MLEA réalisées par des chirurgiens vasculaires en 2017, contre 21,4 % en 2012. Cela correspondait à une diminution significative des taux de révision, qui sont passés de 28,6 % en 2012 à 5,0 % en 2017. Une étude récente en Australie a remarqué une tendance similaire dans les MLEA réalisés par des consultants vasculaires en termes de taux de complications, de taux de révision et de durée de séjour . Cette observation a soutenu les données publiées précédemment concernant l’importance du jugement clinique. Bien que des données objectives concernant divers paramètres cliniques tels que l’oxygène transcutané et l’aide à la pression Doppler segmentaire soient disponibles en clinique, ces tests ne peuvent pas remplacer l’expérience et l’expertise cliniques .

De nombreuses études ont examiné les résultats des procédures impliquant des médecins de niveau résident. Lannuzzi et al. ont étudié cette question et n’ont signalé aucune association significative entre l’implication des résidents et la mortalité ; cependant, le taux d’échec de l’amputation était plus élevé . En outre, Smith et al. ont signalé que davantage de chirurgies de révision étaient nécessaires lorsque les chirurgies étaient effectuées par des résidents plutôt que par des consultants. Cependant, Campbell et al. n’ont trouvé aucune relation entre le niveau de compétence du chirurgien opérant et les résultats en termes de complications locales et de nécessité de révision. Dans notre étude, le type de chirurgien opérant n’a pas influencé la mortalité et des taux de mortalité similaires ont été observés pour les chirurgiens vasculaires et non vasculaires. Nous n’avons pas exploré l’influence du niveau de compétence du chirurgien opérant. En 2016, The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework a recommandé que le MLEA soit réalisé à l’aide d’une liste opératoire planifiée en présence d’un chirurgien vasculaire consultant . Un autre résultat intéressant est que près d’un quart de la population étudiée a subi une amputation controlatérale après le MLEA index pendant la période d’étude.

Il ne fait aucun doute que le MLEA est associé à un taux de survie lamentable . Les rapports britanniques et américains ont révélé des taux de mortalité à 1 an élevés pour le MLEA (entre 35,7 et 48,3%) . Le taux de mortalité à 1 an de 30,7% dans notre étude est similaire à celui rapporté par d’autres investigateurs contemporains. Nos données suggèrent que le sexe féminin, les comorbidités telles que l’hypertension, l’IRC, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, la malnutrition sous forme d’hypoalbuminémie et l’âge avancé des patients étaient des facteurs indépendants qui augmentaient le risque de mortalité à un an. L’analyse de régression logistique, après contrôle de tous les facteurs du modèle, a confirmé que les principaux facteurs qui augmentaient significativement le risque de mortalité à un an étaient le niveau d’amputation, l’âge avancé et l’accident vasculaire cérébral. Des études antérieures ont également démontré l’impact négatif des facteurs susmentionnés sur la mortalité.

D’autres facteurs, notamment l’indication d’amputation, les antécédents de maladie cardiaque et le diabète, n’ont pas permis de prédire une augmentation de la mortalité à un an dans notre cohorte de patients. De même, l’hémoglobine glyquée (HbA1c) n’a pas permis de prédire une augmentation de la mortalité à la suite d’une MLEA. Des études ont rapporté une augmentation des taux de mortalité à long terme chez les diabétiques ayant subi un ELM ; cependant, les rapports suggèrent qu’il n’y a pas de différences significatives dans les taux de mortalité à un an entre les patients diabétiques et non diabétiques ayant subi un ELM. Schofield et al. n’ont remarqué une augmentation du taux de mortalité après MLEA que chez les patients diabétiques 4 ans après l’amputation, et le taux de mortalité à 1 an était similaire à celui des amputés non diabétiques, ce qui est en accord avec nos résultats à 1 an. D’autres chercheurs ont rapporté des données contradictoires indiquant des avantages en termes de survie pour les patients diabétiques. Certains rapports indiquent que l’hypoalbuminémie préopératoire est un marqueur de résultats défavorables après une AME. Feinglass et al. ont constaté qu’un faible taux d’albumine sérique était la seule valeur de laboratoire préopératoire prédictive de la mortalité à 30 jours. Nelson et al. ont également établi un lien entre la mortalité accrue et l’hypoalbuminémie. Il est intéressant de noter qu’ils ne l’ont pas incluse comme paramètre dans leur modèle de prédiction de la mortalité . La seule variable modifiable associée à une protection significative contre la mortalité était la maladie de Buerger. Cela s’explique probablement par le fait que cette maladie n’est pas associée à des facteurs de risque cardiovasculaire et qu’elle implique rarement la circulation coronaire et cérébrale. De plus, des taux d’albumine plus élevés chez les patients masculins (31,1 pour les hommes contre 27,4 pour les femmes ; P = 0,01) et une occurrence accrue de la maladie de Buerger chez les hommes (P = 0,018) pourraient expliquer les taux de mortalité favorables chez les hommes.

Malgré les progrès récents en matière de soins péri-opératoires et d’outils endovasculaires, les taux de mortalité pour le MLEA dans notre étude n’étaient pas significativement meilleurs. Cela pourrait être dû à un biais de sélection qui peut survenir parce que les patients à qui l’on propose une amputation sont naturellement plus malades que ceux qui subissent une revascularisation, et ils ont un état de santé plus mauvais en préopératoire que les patients prévus pour subir une procédure de sauvetage des membres.

À l’ère actuelle de la thérapie endovasculaire avancée, la revascularisation mini-invasive pourrait être associée à des résultats plus favorables que le MLEA . En outre, les orientations vers les unités de soins tertiaires dans notre pays sont soumises aux fonds annuels alloués par le ministère de la Santé, qui varient sur une base annuelle et dépendent des allocations annuelles globales allouées à ces unités. Par conséquent, le nombre de références varie sur une base annuelle, et les patients les plus malades sont prioritaires lorsque les références à notre unité sont faites.

La baisse des taux d’amputation a été signalée dans les pays en développement . De plus, nos données n’ont pas révélé de changement significatif dans les taux d’amputation annuels malgré une meilleure disponibilité des consultants vasculaires et l’introduction d’outils vasculaires et endovasculaires avancés dans notre institution. En outre, nous n’avons pas remarqué de changement cohérent dans le niveau d’amputation au fil des années depuis 2012. Cela pourrait indiquer que les options de sauvetage des membres ne sont pas efficaces, ou qu’elles ne sont pas proposées à un stade précoce dans les pays en développement comme la Jordanie. Le développement de stratégies de prévention en soins primaires est crucial pour la prévention et la prise en charge précoce des ulcérations du pied, qui, selon nos données, sont présentes chez 84,3% des patients avant le MLEA.

Nous avons remarqué une multiplication par 4,2 de l’implication des chirurgiens vasculaires dans les procédures de MLEA au cours des 6 dernières années. Le MLEA dirigé par un chirurgien vasculaire a également été associé à une diminution correspondante des taux de révision d’amputation, de 28,6 % en 2012 à 5,0 % en 2017, et à une durée de séjour plus courte, de 11,9 jours en 2012 à 8,0 jours en 2017 ; ce qui entraîne vraisemblablement une diminution des coûts globaux du MLEA. Cependant, d’autres études à l’échelle nationale sont nécessaires pour confirmer qu’une durée de séjour plus courte, des taux de révision réduits et des procédures dirigées par un chirurgien vasculaire entraînent réellement une réduction des coûts.

La durée de séjour reste un déterminant important de l’efficacité des services de santé, du coût global, du bien-être des patients et de leur satisfaction . Dans notre étude, la durée moyenne de séjour postopératoire aiguë était de 6,8 ± 0,4 jours, ce qui était similaire à celle rapportée par Wise et al. La durée de séjour était significativement affectée par le niveau d’amputation, le BKA ayant une durée de séjour significativement plus courte que l’AKA (6,3 contre 8,6 jours ; P = 0,028). Notre durée de séjour globale était plus courte que celle mentionnée dans les rapports contemporains des pays développés, ce qui peut s’expliquer par l’absence de services de réhabilitation dans notre hôpital. Dans notre hôpital, les patients sont renvoyés chez eux lorsque la douleur est maîtrisée et que la plaie est en voie de cicatrisation.

Nous n’avons pu démontrer aucune influence significative du sexe, de certaines comorbidités ou des valeurs de laboratoire. Il est intéressant de noter que nous avons remarqué une relation directe contre-intuitive entre la durée de séjour à l’hôpital et la survie à un an, qui pourrait s’expliquer par le fait que nous avons inclus les décès à l’hôpital dans le taux de mortalité à un an ; toutefois, cette relation n’a pas atteint la signification statistique. En d’autres termes, un nombre important de patients sont décédés pendant la période périopératoire et, par conséquent, ont été considérés comme ayant quitté l’hôpital plus tôt, selon les dossiers hospitaliers. L’établissement d’un registre vasculaire national est crucial pour que nous puissions établir les facteurs associés à une durée de séjour plus courte. Cela aidera à fournir un service rentable qui maintient la qualité des soins tout en réduisant les dépenses.

Plusieurs auteurs ont exploré l’importance de développer une équipe de soins des pieds pour diminuer le risque de MLEA . Rogers et al. ont abordé cette question dans leur revue exhaustive et ont introduit le concept Toe and Flow, qui est une approche clinique complète des membres en danger. En outre, Fitzgerald et al. ont présenté le modèle de concept de réponse rapide au diabète (DRRAFT), qui comprend sept compétences essentielles formant le noyau nécessaire du modèle interdisciplinaire de sauvetage des membres. Paisey et al. ont confirmé que des économies majeures résultaient de la réduction des amputations majeures de membres liées au diabète, avec une diminution de 75 % du coût de l’amputation par personne et par an lorsqu’un service de soins des pieds était mis en œuvre.

À notre avis, la mise en œuvre d’un parcours de soins des pieds ne devrait pas être limitée aux patients diabétiques. Elle devrait également être étendue à ceux dont les membres sont gravement ischémiques. Des chercheurs du Royaume-Uni ont mis en évidence cette question lorsqu’ils ont remarqué une diminution plus lente des taux d’amputation chez les patients non diabétiques ayant des membres ischémiques que chez les patients diabétiques, et ils ont donc recommandé que les campagnes telles que « donner la priorité aux pieds » ne soient pas limitées aux patients diabétiques ayant des membres critiques.

Cette étude avait certaines limites. Premièrement, notre étude était rétrospective et portait sur un échantillon relativement petit, avec moins de 30 MLEA par an. Deuxièmement, il y avait des lacunes dans la base de données, et il peut y avoir eu un biais de sélection potentiel. Troisièmement, il s’agissait d’une étude monocentrique, et la population de patients rencontrée dans ce centre tertiaire pouvait avoir des comorbidités plus complexes et plus avancées. Par conséquent, ils pourraient ne pas représenter l’ensemble de la population. Quatrièmement, les données concernant les différentes variables qui ont un impact sur les résultats du MLEA, telles que le statut socio-économique, l’état fonctionnel et d’autres variables de laboratoire, faisaient défaut. Cinquièmement, le diabète sucré et les maladies artérielles périphériques sont souvent associés, ce qui rend souvent impossible une classification précise. Enfin, les données concernant les résultats à long terme, tels que l’ambulation du patient et la qualité de vie, faisaient défaut.