La pneumonie est une cause majeure de morbidité et de mortalité à court terme (généralement mesurée dans les 30 premiers jours après le diagnostic) (1-4). Cependant, les conséquences potentielles à long terme de la pneumonie restent un domaine d’évaluation intense. Plusieurs études ont porté sur le risque de mortalité à long terme chez les patients atteints de pneumonie. Dans la plupart des études, les patients atteints d’une pneumonie plus grave présentaient un risque plus élevé de mortalité à long terme que les patients atteints d’une pneumonie moins grave. Comme les patients plus âgés présentant des comorbidités débilitantes, notamment le diabète et les troubles de l’homéostasie du glucose, sont généralement classés dans les catégories à plus haut risque, cela pourrait expliquer, du moins en partie, le risque plus élevé observé chez les patients atteints d’une pneumonie plus grave (3-8).

La plupart des études précédentes étaient de taille relativement réduite ou avec un suivi court, limitées aux patients hospitalisés pour une pneumonie, ou n’incluaient pas de groupe de comparaison de patients sans pneumonie. Dans ce numéro du Journal, Eurich et ses collègues (pp. 597-604) présentent une vaste étude de cohorte prospective qui compare la mortalité à long terme chez les patients adultes inscrits au cours de la période 2000-2002 et ayant consulté un service d’urgence ou ayant été hospitalisés pour une pneumonie, et un groupe de comparaison apparié selon l’âge et le sexe, sélectionné parmi les patients sans pneumonie provenant des mêmes milieux et de la même période (témoins) (9). Les investigateurs ont également utilisé des bases de données administratives reliées entre elles afin de suivre de manière exhaustive les rencontres médicales ultérieures, tant pour les cas de pneumonie que pour les patients sans pneumonie. Au cours d’un suivi médian de 9,8 ans, la mortalité à long terme, toutes causes confondues, était significativement plus élevée chez les patients ayant souffert de pneumonie que chez les témoins, avec un rapport de risque ajusté de 1,65 (intervalle de confiance à 95 %, 1,57-1,73). En particulier, les décès liés au système respiratoire étaient plus fréquents chez les patients ayant souffert de pneumonie que chez les témoins (24 % contre 9 %).

Le risque accru de mortalité à long terme chez les patients souffrant de pneumonie par rapport aux témoins a été observé de manière cohérente dans tous les groupes d’âge et dans les hôpitaux et les services d’urgence. La conception de l’étude a également permis d’explorer les hospitalisations ultérieures et les visites aux urgences enregistrées pendant le suivi. Les taux d’hospitalisations et de visites aux urgences, toutes causes confondues, étaient également plus élevés chez les patients ayant souffert d’une pneumonie que chez les témoins appariés sans pneumonie.

Les efforts visant à améliorer la prévention et la prise en charge de la pneumonie sont clairement nécessaires et permettraient de réduire la mortalité à court terme qui y est associée. Cependant, il n’est pas clair si les résultats rapportés par Eurich et ses collègues pourraient être utilisés directement pour projeter les réductions de mortalité à long terme associées aux améliorations de la prévention et de la gestion de la pneumonie. Par nécessité, ces études sont non expérimentales, et la prise en compte de facteurs difficiles à mesurer (par exemple, la fragilité des patients, le tabagisme) est un défi (10). Il est difficile d’établir une association causale entre la pneumonie et la mortalité à long terme. L’effet potentiel de la prévention et de la prise en charge de la pneumonie doit tenir compte du fait que la pneumonie est un facteur de risque ou un marqueur de risque de mortalité à long terme. Cette distinction est importante car si la pneumonie est un facteur de risque causal, la prévention de la pneumonie (par exemple, par une vaccination efficace) pourrait effectivement améliorer la survie à long terme. En revanche, si la pneumonie n’est qu’un marqueur de risque d’un processus sous-jacent et peut-être non reconnu qui augmente le risque de décès, la pneumonie pourrait être utile pour identifier les patients à risque, mais les modifications de l’occurrence de la pneumonie n’auraient probablement aucun effet sur la mortalité à long terme.

Il est intéressant de noter que la pneumonie plus sévère a une association plus forte avec une faible survie à long terme parmi tous les patients atteints de pneumonie et que l’association entre la pneumonie et la mortalité à long terme reste significative après ajustement statistique pour l’âge et les comorbidités mesurées. En outre, de nombreux patients ayant subi une pneumonie souffrent d’événements récurrents (3, 4). On ignore si certains de ces schémas représentent des manifestations d’un processus sous-jacent. Une étude provocatrice menée chez de jeunes enfants atteints de pneumococcies invasives sévères ou récurrentes a récemment décrit l’identification d’immunodéficiences claires, mais non reconnues auparavant, chez 26 % de ces enfants (11). Dans ces cas, la maladie invasive sévère a servi de marqueur de ces processus sous-jacents. Il est possible que certains patients atteints de pneumonies plus graves ou récurrentes, en particulier ceux qui ne présentent pas de facteurs de risque évidents, représentent un sous-groupe distinct à haut risque qui pourrait bénéficier d’une évaluation supplémentaire et de mesures préventives. De même, le tabagisme augmente le risque de pneumonie (10) et augmente également le risque de mortalité à long terme. Ainsi, certains fumeurs ayant contracté une pneumonie auront un risque élevé de mortalité à long terme qui pourrait être attribué au tabagisme plutôt qu’à la pneumonie. Dans ce scénario simplifié, le fait de cibler la pneumonie réduirait le risque de mortalité à court terme qui y est lié, mais n’aurait pas nécessairement d’incidence sur le risque à long terme. Cependant, le fait de cibler le processus sous-jacent (c’est-à-dire le tabagisme) réduirait la pneumonie et la mortalité à court et à long terme.

Bien que plusieurs études aient observé de façon constante une association entre la pneumonie et la mortalité à long terme, plusieurs questions restent sans réponse. Premièrement, la plausibilité biologique d’une association causale n’a pas été clairement établie. L’augmentation des niveaux de marqueurs d’inflammation avant l’infection est associée à un risque accru de pneumonie (12). Certaines études ont également noté un état inflammatoire et procoagulant chez les patients atteints de pneumonie qui persiste bien au-delà des manifestations cliniques de la maladie (13-15). Il existe une forte association entre la pneumonie et les maladies cardiovasculaires ultérieures ainsi que la diminution de la fonction rénale (2, 16). De même, les comorbidités existantes ou nouvellement apparues, notamment le diabète et les troubles de la glycémie, sont également associées à un risque de mortalité plus élevé chez les patients atteints de pneumonie (7). Bien que plusieurs mécanismes puissent être impliqués dans ces associations, une explication unificatrice reste à formuler (3, 4). Deuxièmement, bien que les conditions qui augmentent de manière significative la mortalité toutes causes confondues soient d’un grand intérêt, l’utilisation de la mortalité à long terme toutes causes confondues non spécifique comme résultat de l’étude est un défi, car il est peu probable que la pneumonie affecte de manière égale toutes les causes de mortalité à long terme. La différence signalée dans les décès résultant de maladies du système respiratoire est précieuse, mais il n’est pas clair si la pneumonie augmente le risque de mortalité à long terme en raison d’une maladie respiratoire spécifique. Cette évaluation peut fournir des indications sur les processus respiratoires sous-jacents potentiels qui ont précédé ou ont été déclenchés par la pneumonie. Troisièmement, la pneumonie englobe un certain nombre de causes différentes, dont plusieurs agents pathogènes difficiles à identifier (1). Dans la plupart des études précédentes, la pneumonie a été utilisée comme une maladie générique sans tenir compte de l’étiologie spécifique ou de la prise en charge reçue. Certaines études ont décrit une mortalité à long terme accrue après une pneumonie à pneumocoques par rapport à la mortalité attendue dans la population générale (17). Néanmoins, ces évaluations et les comparaisons éventuelles avec des pneumonies d’étiologies différentes peuvent être difficiles en raison des limites des diagnostics bactériens et viraux actuels (1). On ne sait toujours pas si la mortalité à long terme observée varie selon l’étiologie de la pneumonie.

Identifier et reconnaître les patients atteints de pneumonie comme un groupe à haut risque de mortalité à long terme semble justifié. Des études supplémentaires sont nécessaires pour compléter le travail réfléchi d’Eurich et de ses collègues et pour clarifier dans quelle mesure la pneumonie est une cause indépendante de mortalité à long terme ou si la pneumonie sert de marqueur d’un autre processus sous-jacent. En attendant, s’attaquer aux causes modifiables connues de la pneumonie et de la mortalité à long terme, comme le tabagisme, permettrait de maximiser l’effet de santé publique sur les conséquences à court et à long terme de la pneumonie.

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