Cas

Le Dr Jones est médecin urgentiste à Baltimore. En fin d’après-midi, il reçoit une jeune femme nommée Marie qui s’est présentée aux urgences en raison de douleurs extrêmes à l’abdomen et aux genoux au cours des 12 dernières heures. Marie dit qu’elle est en grande détresse et évalue sa douleur à 10 sur 10. Elle dit que la douleur ressemble à celle de ses précédentes crises de drépanocytose et que seul le Dilaudid l’a soulagée. Elle désigne son abdomen et ses deux genoux comme étant les sites de la douleur et refuse que le Dr Jones les touche. Le Dr Jones n’observe aucun gonflement ou rougeur manifeste.

En regardant son dossier, le Dr Jones voit une longue liste de visites aux urgences et d’admissions au cours des deux dernières années. Marie, 25 ans, a un diagnostic de drépanocytose. Lors de la plupart des visites aux urgences, les rapports de frottis de sang périphérique n’étaient pas concluants pour une crise vaso-occlusive. Les notes de son hématologue commentent qu’elle est habituellement non-conforme et qu’ils ont envisagé de consulter la psychiatrie pour aider à traiter sa douleur chronique persistante.

Alors qu’il feuillette le dossier, le Dr Jones est interrompu par son collègue, le Dr Kapoor, qui reconnaît le nom de la patiente et plaisante :  » Bonne chance avec elle – elle est une pro pour obtenir des médicaments. »

Lorsque le Dr Jones réintègre la pièce, Marie supplie en larmes de soulager sa douleur.

Commentaire

Entre 1999 et aujourd’hui, il y a eu une augmentation de 300 % de la prescription d’opiacés aux États-Unis. Le mauvais usage et l’abus d’analgésiques sur ordonnance entraînent environ 500 000 visites aux urgences chaque année . En 2008, plus de 36 000 Américains sont morts d’overdoses, la plupart causées par des opiacés sur ordonnance. Plus de 12 millions d’Américains ont admis avoir utilisé des opiacés sur ordonnance à des fins récréatives en 2010 .

Comment ce dilemme est-il apparu ? À mon avis, c’est nous qui l’avons créé. Nous nous croyions bien intentionnés, la plupart d’entre nous ayant juré de faire tout notre possible pour soulager la souffrance. Pourtant, dans un effort pour y parvenir, nous nous retrouvons aujourd’hui les pions d’un système de soins de santé dans lequel les plaintes de douleur sont prises en charge par des opiacés malgré les risques énormes pour le patient et dans lequel l’évaluation numérique de la douleur a plus de poids que le niveau de fonction ou même de conscience du patient ; un système dans lequel la plainte d’un patient pour une douleur mal prise en charge atteint rapidement le plus haut niveau de l’administration institutionnelle, et où des non-praticiens nous disent comment pratiquer la médecine. Nous plaisantons avec nos collègues sur les « habitués » des médicaments antidouleur dans les services d’urgence, mais nous laissons ensuite ces patients nous convaincre de leur prescrire des opiacés dont nous savons qu’ils ne les aideront pas vraiment. Nous prescrivons « quelques » comprimés pour faire sortir les patients de nos urgences, en pensant que nous faisons en quelque sorte moins de mal que de prescrire « beaucoup » d’opiacés.

Nous avions les meilleures intentions du monde. En 1997, un projet de collaboration a été lancé pour intégrer l’évaluation et la gestion de la douleur dans les normes de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (maintenant la Joint Commission) . Les niveaux élevés de douleur non contrôlée étaient considérés comme un problème de santé publique, avec des conséquences physiologiques, psychologiques et financières négatives importantes pour le patient et la société. Le « droit » des patients à une prise en charge adéquate de leur douleur a été reconnu. Après avoir été examinées par de nombreux experts et comités, les normes de la JCAHO relatives à la douleur ont été publiées en 2000 et sont entrées en vigueur en 2001, exigeant l’évaluation et la prise en charge de la douleur lors de chaque visite initiale du patient. La douleur est devenue le cinquième signe vital.

Les normes de la JCAHO relatives à la douleur ont constitué une innovation remarquable en matière de soins compatissants aux patients. Mais notre réaction instinctive à leur égard était malencontreuse. En tant que groupe, nous nous sommes précipités pour répondre à ces normes à presque n’importe quel prix. J’entends encore les administrateurs de mon établissement de l’époque, lorsque ces normes sont apparues, exiger arbitrairement que chaque patient qui évaluait sa douleur à 4/10 ou plus soit arrêté à la porte de sortie jusqu’à ce que sa douleur soit mieux gérée. Les nutritionnistes ont été obligés d’accompagner leurs patients arthritiques stables et fonctionnels aux urgences pour une évaluation parce que leur évaluation de la douleur ce jour-là se trouvait être un « 5 ».

A peu près au même moment où les normes de la JCAHO sur la douleur sont apparues, l’industrie pharmaceutique a formulé de nouveaux opiacés à longue durée d’action. En l’absence d’autres traitements efficaces de la douleur non maligne, les opiacés initialement étudiés et largement adoptés pour la gestion de la douleur cancéreuse ont comblé le vide. Autrefois considéré comme « peu attrayant » pour les toxicomanes en raison de son enrobage à libération prolongée, l’OxyContin a été formulé à des doses beaucoup plus élevées que les opiacés à libération immédiate précédents, l’idée étant qu’il apporterait un soulagement doux et durable de la douleur. Mais les gens ont trouvé le moyen d’écraser les pilules pour les renifler ou s’injecter l’oxycodone qu’elles contiennent. L’OxyContin, en particulier, a été fortement commercialisé auprès des médecins des zones rurales dont les patients souffraient de douleurs intenses, mais qui étaient peu formés à la gestion de la douleur ou à la reconnaissance de la dépendance, et qui disposaient de peu de ressources pour traiter cette dépendance lorsqu’elle se manifestait. C’est ainsi qu’est née l' »héroïne des paysans » et, avec elle, une population de patients à la recherche d’opiacés sur ordonnance. En 2001, l’OxyContin était l’analgésique opiacé de marque le plus vendu dans le pays. En 2003, la FDA a cité deux fois le fabricant de l’OxyContin pour avoir fait des publicités trompeuses auprès des médecins, en minimisant les risques de dépendance du médicament. En 2007, trois cadres de la société ont plaidé coupable d’avoir trompé le public sur la sécurité du médicament et les risques d’abus. Mais l’acte a été commis et le paysage a été changé à jamais. (Soit dit en passant, la déformation de l’innocuité des opiacés par les fabricants n’a rien de nouveau. Rappelez-vous les premiers jours du vingtième siècle, lorsque le fabricant d’héroïne l’a commercialisé comme un antitussif sûr et non addictif en remplacement de la morphine, plus « addictive »…)

L’ère des opiacés à forte dose et à longue durée d’action, et de la dépendance aux opiacés sur ordonnance qui en découle, était arrivée. Les patients dépendants ont rapidement appris les diagnostics qui ne pouvaient pas être définitivement confirmés ou écartés par des examens ou des résultats de tests, mais qui précipitaient une prise en charge rapide de la douleur par les opiacés. Les patients dépendants ont également appris que les médecins n’avaient pas de « jauge » pour évaluer leur douleur et qu’il fallait accepter leurs rapports subjectifs. Il était assez simple de prétendre être allergique aux analgésiques non opiacés ou ne pas être soulagé par ceux-ci. « Mal de tête », « mal de dos » et « douleur dentaire », sont maintenant des plaintes courantes utilisées par les demandeurs de médicaments dans les services d’urgence et les cliniques de soins urgents parce que l’étiologie sous-jacente de la douleur est souvent difficile à confirmer objectivement .

Même les patients ayant une douleur tout à fait légitime exagèrent parfois leur douleur pour des raisons d’anxiété ou de pseudo-dépendance. Dans la pseudo-dépendance, les patients peuvent amplifier les rapports de douleur pour des raisons iatrogènes, parce que leurs rapports précédents de douleur très réelle n’ont pas été crus et qu’ils craignent que cette douleur revienne. Nous sommes nombreux à avoir soigné des patients qui marmonnaient de façon incohérente une douleur de « 10, docteur » alors qu’ils sombraient dans un sommeil profondément narcotique. Combien d’entre nous ont empêché un collègue bien intentionné d’administrer encore plus d’opiacés à un « 10 sur 10 » endormi ?

Alors, comment trouver un équilibre entre les besoins des patients qui souffrent légitimement de la douleur et les risques de dépendance aux opiacés que nous, praticiens, avons contribué à créer ? Nous devons commencer à utiliser les filets de sécurité à notre disposition, nous devons insister pour que nos patients deviennent nos partenaires dans leurs soins, et nous devons dire « non » aux opiacés lorsque le risque de préjudice pour le patient et la communauté dépasse le bénéfice pour le patient.

Les programmes de surveillance des prescriptions en ligne (PMP) ou la législation qui les permet existent maintenant dans 48 États et 1 territoire, ce qui nous permet d’évaluer qui d’autre prescrit des médicaments prévus aux patients que nous voyons. Bien que cela nous prenne quelques minutes de plus et que les exigences de sécurité de certains sites Web de PMP rendent la navigation lente, il nous incombe de consacrer cet effort supplémentaire à la protection de nos patients et du public. Les informations que je glane dans le PMP de mon État ne cessent de me surprendre.

Dès lors que nous reconnaissons dans le PMP un modèle de comportement aberrant, comme des visites fréquentes aux urgences ou d’autres visites chez le médecin, il nous incombe de parler avec nos collègues praticiens et pharmaciens des patients partagés à risque. Le respect de la vie privée n’empêche pas la communication avec d’autres praticiens lorsque le but est de protéger la sécurité du patient ou du public. Et il y a clairement des moments, comme dans le cas d’une falsification ou d’un vol d’ordonnance, où le risque de préjudice pour le patient ou la communauté l’emporte sur toute violation de la confidentialité, et où un appel à la police s’impose. Je préfère faire face à un juge pour expliquer ma décision de violer le privilège plutôt que d’assister aux funérailles d’un patient qui a fait une overdose d’opiacés que j’ai prescrits.

L’avènement du dossier médical électronique (DME) a immensément amélioré la communication entre les professionnels de la santé, mais comme le dit le vieil adage : « garbage in, garbage out ». Si nous ne documentons pas soigneusement ce que nous apprenons sur nos patients, nos efforts seront vains. Nous devons nous sentir habilités à saisir des termes tels que « addiction », « toxicomanie », « dépendance » et « recherche de médecin » en caractères gras, soulignés par des feux clignotants si nécessaire, ainsi que des descriptions de comportements pertinents sur les listes de problèmes du DME. Et nous, qui avons accès à ces DME chargés d’informations, devons prendre le temps de lire réellement les entrées et d’agir en conséquence.

Les soins médicaux de tous types, y compris la gestion de la douleur, sont un partenariat entre le patient et le médecin. Les accords sur les substances contrôlées reposent sur ce principe. En échange de la prise en charge de leur douleur par des opiacés, beaucoup de ces accords exigent de manière appropriée que les patients soient partenaires de leurs propres soins en ne consultant qu’un seul praticien, en n’utilisant qu’une seule pharmacie, en prenant leurs médicaments tels qu’ils sont prescrits et en évitant d’autres substances d’abus ou le partage de médicaments. La fourniture d’échantillons d’urine ou de sang pour dépister les substances illicites et s’assurer que le patient prend les médicaments prescrits est un autre élément du partenariat de soins. Les accords peuvent également être utilisés pour garantir l’utilisation de composants essentiels de la gestion de la douleur, tels que les interventions comportementales et la thérapie physique, qui peuvent réduire la dépendance d’un patient aux opiacés et à d’autres médicaments.

En substance, nous, la communauté médicale, avons créé des patients comme Marie. Nous avons juré de faire de notre mieux pour soulager ses souffrances. Mais nous l’avons ensuite obligée à déclarer sa douleur sous forme de chiffre, nous lui avons appris le chiffre à déclarer pour déclencher le flux d’opiacés, et nous avons renforcé notre enseignement en ouvrant le robinet des opiacés chaque fois qu’elle prononçait le chiffre seuil. Nous avons permis aux fabricants de produits pharmaceutiques d’inonder le marché de nouveaux opiacés pour Marie et de l’induire en erreur, elle et nous, sur leur innocuité et leur risque de dépendance. Un manque critique de ressources de gestion de la douleur pour Marie et d’autres personnes, en particulier celles qui vivent dans l’Amérique rurale, et notre propre manque de formation pour reconnaître et gérer la dépendance, nous ont incités à lui prescrire de plus en plus d’opiacés.

Marie a peut-être une réelle et terrible drépanocytose. Mais il est temps de regarder au-delà de la surface des cas comme celui de Marie. Elle doit être un partenaire dans ses propres soins. Dans le cas d’un patient ayant déjà cherché à se droguer et dont la fiabilité est douteuse, le refus d’un examen physique complet ou d’une prise de sang devrait être considéré comme un refus de soins et précipiter un refus poli de prescrire des opiacés. Le dépistage toxicologique urinaire peut fournir des informations essentielles à la prise de décision et doit être utilisé rapidement et souvent. Les résultats des tests qui ne sont pas en faveur d’une crise vaso-occlusive comme dans le cas de Marie doivent être examinés avec des collègues hématologues avant l’administration d’opiacés – l’acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés dans l’intervalle. Un inventaire psychosocial devrait être administré, oui, même aux urgences, afin de déterminer si Marie a d’autres raisons, comme l’anxiété, la dépression ou des événements de la vie, pour venir aux urgences chercher des opiacés.

Il est également temps d’évaluer la douleur en fonction de la fonction plutôt que d’un score numérique, même aux urgences. Les rapports du personnel de triage selon lesquels, par exemple, Marie a été vue en train de se déplacer confortablement et de manger un hot-dog avant de se présenter à l’urgence devraient avoir une grande crédibilité.

L’utilisation des médias électroniques, sous toutes ses facettes, devrait être entreprise par le personnel de l’urgence pour assurer la sécurité de la prescription d’opiacés à Marie, et lorsque les DME ne sont pas disponibles, les dossiers papier devraient être demandés par télécopieur sur une base accélérée. Avant d’administrer des opiacés qui ne sont peut-être pas cliniquement indiqués, il convient d’examiner les dossiers des autres praticiens qui l’ont vue, d’interroger les sites Web du PMP de l’État et d’appeler son PCP et son pharmacien. Les contrats de substances contrôlées établissent souvent un plan pour les crises de douleur, et ceux-ci devraient également être consultés par les praticiens avant d’agir, dans la mesure du possible.

Il est temps de reprendre la gestion de la douleur avec des opiacés de la JCAHO, des administrateurs et de l’industrie pharmaceutique et de la placer là où elle appartient – dans les mains de praticiens prudents et bien informés. Et parfois, la bonne chose à faire est simplement de dire « non ».