Affiner l’accent sur le trouble du jeu
La définition du trouble du jeu est une première étape importante dans l’élaboration d’une réponse de santé publique à un nouveau problème. Gary Humphreys rapporte.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 2019;97:382-383. doi : http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
Le Dr Susumu Higuchi n’a aucun doute sur les risques pour la santé mentale posés par les jeux en ligne.
Il dirige le Kurihama Medical and Addiction Centre dans la préfecture de Kanagawa, au Japon, qui a lancé le premier programme du pays pour la dépendance à Internet en 2011. Il en existe désormais 84 à l’échelle nationale. Higuchi a vu le nombre de patients dépendants des jeux en ligne augmenter régulièrement.
« Sur les 269 patients que nous voyons maintenant pour une dépendance à internet, 241 ont un trouble du jeu comme dépendance principale », dit-il. « Parmi eux, 215 sont des hommes »
Les patients que Higuchi voit présentent une gamme de symptômes, mais sont généralement incapables de limiter le temps qu’ils passent à jouer et continuent à jouer malgré les conséquences négatives, comme l’abandon de l’école (près des trois quarts des patients sont des étudiants) ou la perte d’un emploi.
Aucune enquête nationale sur le trouble du jeu n’a été entreprise au Japon. Cependant, une récente enquête nationale sur la catégorie plus large de la « dépendance à Internet » a rapporté qu’environ 1,82 million d’hommes âgés de 20 ans et plus, vivaient avec une dépendance à Internet en 2018, soit près de trois fois le nombre rapporté en 2013. La même enquête a rapporté que 1,3 million de femmes adultes vivaient avec une dépendance à Internet, contre 0,5 million en 2013.
Higuchi a coécrit une récente revue de la littérature – Cross-sectional and longitudinal epidemiological studies of internet gaming disorder – qui a trouvé une prévalence du trouble du jeu sur Internet dans les échantillons examinés allant de 0.7 % à 27,5 %.
« L’analyse de la littérature a révélé que la région géographique faisait peu de différence sur la prévalence », explique Vladimir Poznyak, expert en consommation de substances et en comportements addictifs à l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui cite plusieurs enquêtes montrant une prévalence du trouble des jeux sur Internet comprise entre 1 % et 10 % en Europe et en Amérique du Nord.
« En raison des différences de qualité et de comparabilité des enquêtes, la taille et la nature exactes de ce problème restent à définir », dit-il, « mais il est clair qu’il existe un problème. »
En Suisse, un rapport commandé par l’Office fédéral de la santé publique publié en 2018 a révélé qu’environ 1% de la population (environ 70 000 personnes) sont des utilisateurs « problématiques » d’internet.
L’un des experts consultés pour ce rapport – le Dr Sophia Achab – dirige un programme d’addiction comportementale à l’hôpital universitaire de Genève où, depuis 2007, elle traite des patients pour des troubles de l’utilisation d’internet allant de l’addiction aux jeux en ligne à la pornographie sur internet.
Comme Higuchi, Achab a constaté une augmentation constante des patients souffrant de troubles liés aux jeux en ligne, ainsi qu’une proportion croissante de patients jeunes et masculins. « Aujourd’hui, 43 de nos 110 patients souffrant de dépendance à Internet sont principalement dépendants des jeux, dont 40 garçons et jeunes hommes, et seulement trois filles », précise-t-elle.
Parmi les personnes qui ont laissé la plus profonde impression sur Achab, figure un homme de 22 ans amené par sa mère. « Il avait abandonné l’école deux ans plus tôt et refusait de quitter sa chambre où il jouait 18 heures par jour. Il souffrait de caillots sanguins dans les jambes à cause de l’inactivité physique », dit-elle.
Traiter de tels patients est extrêmement difficile, en partie à cause de l’omniprésence d’internet. « D’une certaine manière, l’addiction aux jeux est plus difficile à traiter que l’addiction à l’alcool ou aux drogues parce qu’Internet est partout », dit Higuchi.
Un autre défi est la façon dont les jeux eux-mêmes sont conçus.
La nature du jeu joué est l’un des trois facteurs pris en compte par Achab dans son évaluation de l’exposition du patient au risque d’addiction, les autres étant les facteurs individuels, comme l’estime de soi, et les facteurs environnementaux, comme l’environnement familial, scolaire ou professionnel.
Pour Achab, la présence de systèmes de récompense (souvent médiatisés par des » boîtes à butin » virtuelles) offrant des objets virtuels tels que des armes et des armures ou des récompenses » réelles « , comme des abonnements à des flux vidéo, sont des signaux d’alarme. « Les récompenses incitent les joueurs à accumuler les heures à la recherche de gains virtuels ou réels », explique-t-elle.
Pour Higuchi, les jeux en ligne multijoueurs sont également un sujet de préoccupation. « Ces jeux offrent la possibilité de jouer et de rivaliser avec d’autres personnes, ce qui serait contraignant pour la plupart des gens, mais particulièrement pour ceux qui pourraient autrement avoir du mal à se socialiser », dit-il.
Higuchi pointe également du doigt les jeux qui encouragent les joueurs à participer à des tournois et à des compétitions pour gagner des prix. « Beaucoup de mes patients parlent de gagner leur vie grâce aux jeux », dit-il. « Cette croyance alimente la pathologie plus large. »
Les approches pour traiter les personnes souffrant de troubles liés aux jeux en ligne ont tendance à se concentrer sur la reconnaissance par le patient de sa dépendance et à le reconnecter avec la réalité. Higuchi utilise un mélange de thérapie cognitivo-comportementale, de développement des compétences sociales et de programmes de traitement mettant l’accent sur l’activité physique. Achab utilise la psychothérapie pour reconnecter les patients avec eux-mêmes, leurs objectifs de vie et leur environnement social.
À ce jour, la tâche des cliniciens est rendue plus difficile par l’absence de consensus sur la nature de l’affection qu’ils traitent. « Le manque de clarté autour de la définition du trouble du jeu ne rend pas seulement plus difficile l’élaboration d’un traitement approprié et d’une politique de santé publique, il fait également obstacle à un suivi et à une surveillance efficaces », explique Higuchi.
C’est en partie pour résoudre ce problème que l’OMS a lancé un processus de consultation de quatre ans pour explorer les implications du jeu sur la santé publique et établir des limites claires pour le « trouble du jeu ». La classification issue de cette consultation a été publiée dans la 11e édition de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-11) la norme de classification diagnostique utilisée par les professionnels de la santé allant des administrateurs d’hôpitaux aux cliniciens et aux chercheurs.
Selon la CIM-11, un diagnostic de trouble du jeu est approprié pour une personne qui, sur une période d’au moins 12 mois, manque de contrôle sur ses habitudes de jeu, donne la priorité au jeu sur d’autres intérêts et activités, et continue à jouer malgré ses conséquences négatives.
La décision d’établir une nouvelle catégorie de diagnostic et de l’inclure dans la CIM-11 a été saluée par les psychologues et les psychiatres du monde entier, y compris les membres du Royal College of Psychiatrists du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord et de la division 50 de l’American Psychological Association (APA) – la division axée sur la psychologie de la dépendance.
Tout le monde n’est pas heureux, cependant. Les associations de l’industrie du jeu et certains professionnels de la santé mentale et universitaires ont fait valoir que, compte tenu de l’état actuel des connaissances concernant l’impact du jeu sur les individus, l’inclusion est prématurée et risque de conduire à un surdiagnostic tout en alimentant la panique morale sur les jeux en ligne et la stigmatisation des joueurs.
Les critiques qui avancent ces arguments citent la décision de l’APA d’inscrire le « trouble du jeu sur Internet » comme « condition pour une étude plus approfondie », dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de 2013 (DSM-5), une désignation signifiant que des recherches supplémentaires sont nécessaires avant qu’il puisse être accepté comme une catégorie de diagnostic valide.
Pozynak, de l’OMS, souligne que l’inclusion du trouble du jeu dans la CIM-11 était fondée sur les conclusions d’experts de plus de 20 pays, ainsi que sur des preuves de l’augmentation de la demande de traitement liée aux jeux sur Internet.
Quant aux inquiétudes concernant le surdiagnostic et la stigmatisation, Poznyak est sceptique. « L’inclusion du trouble du jeu dans la CIM-11 facilitera un diagnostic et un traitement appropriés, ainsi que le suivi, la surveillance et la recherche nécessaires pour avoir une idée plus claire de la prévalence et de l’impact de cette affection », dit-il, ajoutant que l’OMS travaille actuellement avec des partenaires à l’élaboration d’un entretien de dépistage et de diagnostic fondé sur des données probantes pour aider les cliniciens.
Selon le Dr Charles O’Brien, professeur de psychiatrie à l’Université de Pennsylvanie, et président du comité de l’APA qui a décidé d’inclure le trouble des jeux sur Internet dans le DSM-5 sous la rubrique « condition pour une étude plus approfondie », la classification est actuellement en cours de révision.
« Il y a eu beaucoup de développements depuis 2013, et nous avons la possibilité de changer la classification du trouble si nous le jugeons approprié », dit O’Brien.
Higuchi salue toute évolution vers un diagnostic plus clair, et une plus grande reconnaissance du trouble. « La classification CIM-11 y contribuera », dit-il. Il salue également la décision de l’OMS de publier des lignes directrices sur l’activité physique des enfants de moins de 5 ans, qui recommandent notamment que les enfants dans leur première année de vie n’aient aucun temps d’écran et très peu dans leur deuxième année, tandis que ceux âgés de 2 à 4 ans, ne devraient pas passer plus d’une heure par jour devant un écran.
« Il est temps de fixer des limites », dit Higuchi.