7 – ARTICLE ORIGINAL
GENITALIA, FEMELLE

Adhésif de fibrine et synthèse de la voûte vaginale sur des hystérectomies abdominales de lapines1

Adesivo de fibrina e a síntese da cúpula vaginal após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas

Ari Gonçalves LimaI ; Murched Omar TahaII ; Henri Chaplin RivoireIII ; Anna Tereza Negrini FagundesIV ; Djalma José FagundesV

IMD, professeur adjoint, département de chirurgie, FURG, Rio Grande-RS, Brésil
IIPhD, professeur affilié, division des techniques chirurgicales et de la chirurgie expérimentale, département de chirurgie, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brésil
IIIPhD, professeur associé, chef du département de chirurgie, FURG, Rio Grande-RS, Brésil
IVEtudiant diplômé, Ecole de médecine de l’Université Santo Amaro (UNISA), Sao Paulo-SP, Brésil
VPhD, Professeur associé, Division des techniques chirurgicales et de la chirurgie expérimentale, Département de chirurgie, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brésil

Correspondance

ABSTRACT

PURPOSE : Étudier l’efficacité de la colle de fibrine en comparaison avec la suture d’acide polyglycolique pour favoriser la fermeture de la voûte vaginale de la lapine, après une hystérectomie abdominale.
Méthodes : Vingt lapines adultes, de race Nouvelle-Zélande, ont été soumises à une hystérectomie abdominale et réparties aléatoirement entre une suture à l’acide polyglycolique (G-PA / n=10) ou une fermeture de la voûte vaginale à la colle de fibrine (G-FG / n=10). L’étude radiographique a permis d’identifier les ruptures de suture de la voûte vaginale ou les fistules vers la vessie ou le rectum. L’étude vidéovaginoscopique a permis d’identifier la présence de cellulites, de formation d’abcès, de granulation tissulaire ou de granulome. Le test d’éclatement de la manchette vaginale a permis d’identifier l’échappement des bulles d’air et l’enregistrement de la pression de rupture. Des coupes histologiques colorées au rouge Picrosirius ont permis de mesurer la cicatrisation du tissu fibreux.
RESULTATS : La vidéovaginoscopie a identifié une différence significative (Test de Fisher p<0.3142) de tissu de granulation chez les animaux de G-PA (40%) en comparaison avec les G-FG (20%). L’inspection macroscopique a montré la même relation dans l’occurrence du tissu de granulation (test de Fisher p< 0,1749) avec le G-PA (50%) et le G-FB (20%). L’adhérence viscérale à la plaie de la voûte vaginale était statistiquement significative (test de Fisher p< 0,1749) avec G-PA (50%) et G-FG (20%). La pression de rupture (mm Hg) du test d’éclatement était similaire (p<0,0421) chez les animaux de G-PA (61,5±19,3) et de G-FG (72,5±21,9). La matrice collagène de la cicatrisation de la voûte était similaire (p< 0,0231) entre le G-PA (31,63±15) et le G-FG (23,2±13,2).
CONCLUSION : La fermeture de la voûte vaginale à l’aide de la colle de fibrine est une procédure sûre et fiable après une hystérectomie abdominale chez le modèle de lapin femelle.

Mots clés : Hystérectomie. Adhésif tissulaire à base de fibrine. Vagin. Lapins.

RESUMO

OBJECTIF : Étudier l’efficacité de l’adhésif tissulaire de fibrine et de la suture utilisant un fil d’acide polyglycolique pour favoriser la fermeture du dôme vaginal chez les lapines après une hystérectomie abdominale.
Méthodes : Vingt lapines adultes, de race néo-zélandaise, ont subi une hystérectomie abdominale et ont été assignées à la suture du dôme vaginal avec du fil d’acide polyglycolique (G-PA / n=10) ou de la colle de fibrine (G-FG / n=10). Une étude radiologique a été réalisée pour identifier les déhiscences ou fistules vésicales ou rectales. Une vidéovaginoscopie a été réalisée pour identifier la présence de sécrétions, d’abcès, de tissu de granulation ou de granulome de type corps étranger. Un test in vitro de pression d’éclatement à l’eau a été réalisé pour identifier la perméabilité de la suture. Le tissu cicatriciel a été étudié par coloration au rouge picrosirius pour mesurer le tissu fibrotique.
RESULTATS : La vidéovaginoscopie a montré une différence significative (test de Fisher p<0,3142) dans le tissu de granulation dans le groupe G-PA (40%) par rapport au groupe G-FG (20%). L’analyse macroscopique a montré la même relation avec le tissu de granulation (Test de Fisher p< 0,1749) avec G-PA (50%) et G-FB (20%). L’adhérence viscérale au dôme vaginal était statistiquement significative (test de Fisher p< 0,1749) avec G-PA (50 %) et G-FG (20 %). La pression d’éclatement (mmHg) était similaire (p<0,0421) chez les animaux des groupes G-PA (61,5±19,3) et G-FG (72,5±21,9). La matrice collagénique du tissu cicatriciel présentait des résultats similaires (p< 0,0231) entre G-PA (31,63±15) et G-FG (23,2±13,2).
CONCLUSION : La fermeture du dôme vaginal à l’aide de colle de fibrine est une procédure sûre et fiable après une hystérectomie abdominale chez les lapines.

Descripteurs : Hystérectomie. Adesivo Tecidual de Fibrina. Vagin. Coelhos.

Introduction

L’hystérectomie est une procédure chirurgicale large et est réalisée chez 20 à 30% des femmes jusqu’à la 6e décennie de vie. Aux Etats-Unis d’Amérique, environ 600 000 hystérectomies ont été pratiquées chaque année1,2. Ultimate Data-SUS (Public Health Service – Brazil) a rapporté 65 569 hystérectomies au Brésil3.

Bien que le taux de mortalité soit d’environ 3%, le taux de morbidité postopératoire peut atteindre 42,8%4. Des écoulements vaginaux purulents5,6 ou hémorragiques7,8, des douleurs périnéales ou abdominales inférieures9, des plaintes urinaires10, une dyspareunie ou des pertes post-coïtales5,10 étaient fréquemment présents. Ces symptômes étaient associés à des problèmes impliquant la coiffe vaginale, notamment des saignements9, des hématomes7,11, des cellulites9,12, la formation d’abcès9, la granulation des tissus9,13, des granulomes9,13 ou des adhérences viscérales à la voûte vaginale14. Ces complications pourraient être associées à la technique (brassard vaginal ouvert ou fermé) ou au type de suture du brassard vaginal15.

En définitive, une gestion chirurgicale appropriée du brassard vaginal devrait être techniquement simple, minimiser le risque d’infection, de déhiscence et de perte de sang, et réduire la fréquence des complications tardives telles que la granulation du tissu du brassard16. La suture de la coiffe vaginale a été associée à un tissu de granulation avec un catgut ordinaire (26 %) ou un catgut chromique (40 %). La technique de non-fermeture a été associée à des adhérences des viscères pelviens (47%)17.

D’autre part, la colle de fibrine est une colle chirurgicale biologique courante employée dans plusieurs organes et tissus, y compris dans l’utérus et la trompe utérine18-21. Elle est utilisée comme un matériau sûr et fiable dans les procédures hémostatiques et de suture. En tant que dérivé du plasma humain, la fibrine provoque une réaction inflammatoire légère et transitoire et est complètement absorbée en quelques jours. Nous avons émis l’hypothèse que la colle de fibrine peut atteindre ses effets bénéfiques sur la guérison inflammatoire de la voûte vaginale en altérant la formation du tissu de granulation et avec l’avantage de prévenir d’autres granulomes.

Donc, le but de cette étude est d’étudier l’efficacité de la colle de fibrine en comparaison avec la suture d’acide polyglycolique pour promouvoir la fermeture de la voûte vaginale de lapin, après hystérectomie abdominale, et de vérifier la réponse de grade inflammatoire.

Méthodes

Le protocole d’étude (#971/00) a été approuvé par le comité d’éthique institutionnel de l’Université fédérale de São Paulo, São Paulo, Brésil. Toutes les procédures étaient conformes aux règles du COBEA (Comité brésilien d’expérimentation animale) et à la directive pour le soin et l’utilisation des animaux de laboratoire.

Animaux et groupes

Les animaux ont été hébergés et maintenus dans les installations animales de l’Université fédérale de Rio Grande (FURG – RS – Brésil) conformément aux directives appropriées. Vingt lapins albinos néo-zélandais femelles, âgés de 8 mois, dont le poids varie de 3 850 à 4 500 g ont été répartis au hasard dans le groupe suture à l’acide polyglycolique (G-PA / n=10) et le groupe colle de fibrine (G-FG / n=10).

Procédure anesthésique

Toutes les procédures chirurgicales ont été effectuées sous anesthésie générale selon le protocole standard suivant. Après six heures de jeûne pour le régime solide et quatre heures pour le régime liquide, les animaux ont reçu une injection intramusculaire (2ml/Kg) d’une solution anesthésique de chlorure de zolazépam (125mg) et de chlorure de tiletamina (125 mg) dans 5ml d’eau distillée (ZoletilTM, Virbac Lab. – São Paulo- Brésil). L’analgésie était assurée par l’injection intramusculaire (0,05mg/Kg) de citrate de fentanile (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brésil). Juste après l’induction anesthésique, une dose intramusculaire unique (200mg/Kg) de céphalotine de sodium (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo Brésil).

Procédure chirurgicale d’hystérectomie abdominale

L’animal a été fixé en position couchée et sous condition aseptique a été réalisée une laparotomie médiane. Les deux cornes utérines ont été clampées et tirées de la cavité abdominale pour exposer les vaisseaux utérins droit et gauche qui ont tous été suturés et retirés. La voûte vaginale a maintenant été clampée et l’utérus a été réséqué par une incision au scalpel à 0,5 mm du bord supérieur du clamp (figure 1).

Dans les animaux de suture de groupe (G- PA), les frontières des couches antérieures et postérieures de la voûte vaginale ont été fermées par cinq sutures interrompues d’acide polyglicolique 3.0 (Figure 2).

Dans les animaux du groupe fibrine (G- FG) les bords de la voûte vaginale ont reçu un léger étalement de 0,25ml de colle de fibrine (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brésil) qui favorise une légère couche adhésive entre les bords antérieurs et postérieurs de la voûte vaginale. Après sept minutes, le clamp a été retiré (figure 3). La paroi abdominale aponévrotique musculaire a été fermée par des sutures polyglycoliques 3,0 interrompues et la peau avec une seule rangée de suture en nylon 4,0.

Suivi de six semaines

Dans la période d’observation, il a été enregistré la survenue de fièvre, d’infection ou d’abcès de l’incision, de selles liquides ou de refus de la nourriture ou de l’eau de boisson. Tous les cinq jours, le poids a été contrôlé. Dès qu’un signe de souffrance sévère était identifié, le vétérinaire interrompait les recherches et les animaux étaient envoyés à l’euthanasie.

Etude radiographique

Au 45ème jour, sous anesthésie, les animaux étaient soumis à une étude radiographique (SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – Intensificateur d’image). Une sonde de Foley (10Fr) a été introduite dans la cavité vaginale et le ballonnet a été gonflé avec 5ml d’eau distillée et par le deuxième canal a été injecté 5ml de solution radio-opaque de 0.65mg de méglumine iodamine (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brésil). Les clichés radiographiques avec une exposition de 0,0016s ont permis d’identifier les disrupteurs de suture vaginale de la voûte ou les fistules vers la vessie ou le rectum.

Étude vidéovaginoscopique

La vidéovaginoscopie a été réalisée immédiatement après l’étude radiographique et à l’aide d’un StorzTM optique 5mm/30o couplé à une microcaméra SamsungTM Digital Color CCs-212N, source StorzTM Xenon 300 watts, capture et transmission des images par Telecan StorzTM vers Sony Color MonitorTM. Le vagin a été distendu avec 8ml de solution saline et la voûte vaginale a été examinée pour identifier la présence de, cellulites, formation d’abcès, granulation tissulaire ou granulome.

Échantillons collectés et euthanasie

Une incision en forme de U sur la paroi abdominale a permis un accès sûr à la cavité abdominale et l’identification d’éventuelles adhérences. Après l’inspection abdominale macroscopique, l’ensemble du vagin a été délicatement réséqué. L’euthanasie a été réalisée par injection intraveineuse de chlorure de potassium (2ml) jusqu’à l’arrêt cardio-respiratoire.

Test d’éclatement du brassard vaginal

Le test d’éclatement in vitro a été assuré par l’introduction d’une sonde Foley 15Fr à deux voies qui a été attachée dans l’ostium vaginal par le ballonnet gonflé. La deuxième voie de la sonde a été connectée à un dispositif en Y. Une branche était reliée à une seringue de 20 ml (utilisée pour injecter de l’air) et une autre branche était reliée à un manomètre (Welch Allyn TycosTM – USA) pour mesurer la pression intravaginale (mm Hg). Le vagin a été immergé dans une solution saline et une augmentation progressive de la pression a été fournie par l’injection d’air jusqu’à la rupture de la suture de la voûte, identifiée par l’échappement des bulles d’air. La pression de rupture a été enregistrée.

Procédure histologique

Les spécimens de vagin ont été fixés dans une solution de formol à 10%, noyés dans de la cire de paraffine et des sections de 5 µm ont été coupées et colorées avec du rouge Picrosirius. Trois coupes histologiques ont été réalisées au hasard pour tous les groupes le long de la ligne de suture. L’évaluation histologique a été réalisée par un pathologiste indépendant qui n’avait aucune connaissance des groupes expérimentaux dont provenaient les spécimens. Les images ont été capturées par une caméra haute résolution à partir d’un microscope optique CARL ZEISS AxilabTM. Le logiciel Image Pro Plus version 4.5TM (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA) a été utilisé pour l’analyse des données morphométriques.

Analyse statistique

La méthodologie statistique a représenté les variables qualitatives par la fréquence absolue (n), relative (%) et les variables quantitatives par les moyennes, l’écart-type (sd) et la médiane. Le niveau de signification de 0,05 (α < 5%) a été adopté et les niveaux descriptifs (p) inférieurs à ces valeurs ont été considérés comme significatifs.

Résultats

Le temps de la procédure chirurgicale dans le G-PA était de 22,8 (±3,4) minutes et de 24,6(±4,4) minutes dans le G-FG. Il n’était pas statistiquement significatif (test de Fisher p<0,023).

L’étude radiographique a montré la fuite de la solution radio-opaque vers la cavité abdominale formant un espace restreint (moins de 0,5 ml) chez un animal de G-PA. Cette occurrence de 10% n’était pas statistiquement significative.

La vidéovaginoscopie a identifié une différence significative (test de Fisher p<0,3142) de tissu de granulation chez les animaux de G-PA (40%) en comparaison avec le G-FG (20%). L’inspection macroscopique a montré la même relation dans l’occurrence du tissu de granulation (test de Fisher p< 0,1749) avec le G-PA (50%) et le G-FB (20%).

Aucun abcès, cellulite ou fistule n’a été identifié dans la vidéovaginoscopie ou l’inspection macroscopique.

La survenue d’adhérences viscérales à la plaie de la paroi abdominale était similaire dans les deux groupes, sans différence statistique (test de Fisher p<0,50) avec G-PA (30%) et G-FG (20%). En revanche, l’adhésion viscérale à la plaie de la voûte vaginale était statistiquement significative (test de Fisher p< 0,1749) avec le g-PA (50%) et le G-FG (20%).

Le test d’éclatement in vitro (figure 4) n’a montré aucune différence statistique (p<0,0421) chez les animaux du G-PA (61,5±19,3) et du G-FG (72,5±21,9).

La matrice collagène de la cicatrisation de la voûte (figure 5) était similaire (p< 0,0231) entre le G-PA (31,63±15) et le G-FG (23,2±13,2).

Discussion

Un bref examen au cours des six dernières années en attention à la gestion chirurgicale de la voûte vaginale après hystérectomie abdominale totale a montré seulement des rapports chez l’être humain5-15. Tous ces rapports mettent en évidence les relations entre les techniques chirurgicales de fermeture de la voûte et les plaintes postopératoires. Aucun rapport n’a été identifié utilisant un modèle animal.

Le principal problème était lié à deux procédures chirurgicales : ouverture ou fermeture de la voûte vaginale. Les taux de pertes vaginales5-8, d’hématomes7,11, de dysfonctionnement sexuel5,10, d’adhérences viscérales14,16, de fièvre et d’infections9, de granulation de la voûte vaginale9,13,14,16 ont été discutés et différentes améliorations des techniques chirurgicales ont été proposées. Les différents échantillons de patients et les matériaux de suture comme les procédures corrélées agissent comme un facteur limitant à un fait un consensus.

Nous avons proposé un modèle animal par la présente qui entendent promouvoir un modèle standard qui permet une rationnelle et contrôlée des multiples variables impliquées. Dans le but initial, une comparaison de deux procédures de fermeture a été testée.

L’hystérectomie abdominale totale avec fermeture de la voûte vaginale est plus fréquemment rapportée que la technique de la voûte ouverte15,17, probablement en raison du temps d’opération plus long de la procédure ouverte. Cette durée d’opération plus longue pour la technique de la voûte ouverte est due à la nécessité d’une couverture péritonéale et de sutures hémostatiques autour de la manchette vaginale. Dans la présente étude, dans les deux groupes, le péritoine n’a pas été suturé et aucune différence significative (test de Fisher p<0,023) sur la durée de l’opération n’a été notée avec la suture ou l’adhésif, bien que la colle de fibrine ait nécessité environ sept minutes pour la polymérisation totale. Les propriétés hémostatiques et adhésives de la fibrine ont permis de prévenir la perte hémorragique et en même temps de favoriser la fermeture des bords de la voûte.

Dans la procédure de la voûte fermée, la collection de fluide pelvien est probablement le résultat d’un mélange de sang, de fluide lymphatique et séreux et de débris nécrotiques qui s’accumulent autour de la voûte vaginale15,22. La réaction organique au matériel de suture et l’ischémie favorisée par une suture continue ou interrompue devraient être responsables du taux principal de débris nécrotiques. Ainsi, la colle chirurgicale telle que la colle de fibrine pourrait être une procédure efficace pour promouvoir la fermeture de la voûte avec moins de nécrose en même temps qu’elle favorise l’hémostase. Les résultats de la vidéovaginoscopie et de l’inspection macroscopique ont confirmé la diminution du tissu de granulation et de la réaction inflammatoire chez les animaux de la fermeture par colle de fibrine.

Le taux de collecte a été rapporté comme une gamme de 34 à 66% pour l’opération fermée et 40% pour la procédure de brassard ouvert et les taux d’infection était élevé dans la procédure ouverte23,24. L’absence d’abcès, de cellulites ou de fistules dans les deux groupes a confirmé l’adéquation du modèle animal et la performance de la technique chirurgicale. Un seul animal du groupe suture a présenté une fistule avec une petite collection de solution radio-opaque sur le côté droit de la voûte vaginale.

L’adhérence viscérale à la plaie abdominale était similaire dans les deux groupes, mais les adhérences à la voûte vaginale étaient significativement plus élevées dans le groupe suture. La fibrine est un dérivé biologique et est associée à une réaction inflammatoire moindre sur tous les autres tissus où elle a été utilisée. Cela devrait être le rôle clé dans la moindre formation d’adhérences.

Comme cela a été dit précédemment, au cours des six dernières années, il n’y a pas eu de rapports de modèle animal pour la fermeture de la voûte utérine. Le modèle animal décrit ici semblait faisable et pertinent pour des études ultérieures. Au moins, ces résultats suggèrent que la fibrine était efficace pour promouvoir une fermeture de la voûte vaginale avec moins de pertes vaginales, moins de tissu de granulation et une résistance similaire à celle d’une suture polyglycolique interrompue. La procédure pourrait être considérée comme une procédure expérimentale pour des recherches ultérieures sur la fermeture de la voûte utérine des femmes, principalement dans l’hystérectomie vaginale.

Conclusion

La fermeture de la voûte vaginale en utilisant la colle de fibrine est une procédure sûre et fiable après une hystérectomie abdominale chez le modèle de lapin femelle.

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Correspondance :
Henri Chaplin Rivoire
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Reçu : 11 août 2008
Révision : 14 octobre 2008
Acceptation : 18 novembre 2008
Conflit d’intérêt : aucun
Source financière : CAPES

Comment citer cet article
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Adhésif de fibrine et synthèse de la voûte vaginale sur des lapines hystérectomies abdominales. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Feb;24(1). Disponible à l’URL : http://www.scielo.br/acb
1 Recherche effectuée à la Division de la technique chirurgicale, Département de chirurgie, Université fédérale de Rio Grande (FURG) et au Programme post-gradué de chirurgie et d’expérimentation, Division de la technique opératoire et de la chirurgie expérimentale, Département de chirurgie, Université fédérale de São Paulo (UNIFESP), Brésil.