L’amitriptyline, deuxième antidépresseur inventé à côté de l’imipramine, est indiquée dans de nombreuses affections psychiatriques ainsi que dans certains troubles organiques. Le médicament agit en augmentant la disponibilité des monoamines dans les fentes postsynaptiques du système nerveux central. Le potentiel abusif de l’amitriptyline a longtemps été suspecté sur la base de quelques rapports de cas, et les rapports ajoutent des preuves en faveur de l’hypothèse. Ce rapport de cas amène ce matériel dans l’arène des preuves et discute des mécanismes probables par lesquels les patients se tournent vers l’abus et la dépendance au médicament. L’article aborde également les questions liées à la délivrance du médicament qui pourraient augmenter le risque de mauvaise utilisation du médicament, en particulier dans les pays où une législation stricte sur l’accessibilité des médicaments prescrits n’est pas en vigueur.1 IntroductionL’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique utilisé pour traiter la dépression, les troubles anxieux, le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), l’insomnie, les troubles somatoformes, le trouble dysphorique prémenstruel, l’énurésie nocturne, la migraine et la douleur neuropathique. Il bloque le recaptage de la norépinéphrine et de la sérotonine et augmente ainsi la disponibilité de ces neurotransmetteurs dans le système nerveux central (SNC) . La dose maximale d’amitriptyline est de 300 mg par jour, et elle est administrée en doses fractionnées pour prévenir/minimiser les effets indésirables. Le médicament a une action antagoniste sur les récepteurs histaminiques-1, alpha-1-adrénergiques et cholinergiques muscariniques. Ces propriétés antiadrénergiques et antimuscariniques entraînent les effets indésirables gênants (hypotension, tachycardie, vision trouble, rétention urinaire, constipation, sécheresse de la bouche, dysfonctionnement sexuel) du médicament. L’amitriptyline bloque également les canaux sodiques sensibles au voltage dans le coeur et le cerveau. Les effets secondaires, la toxicité et la létalité en cas de surdosage, le risque de passage à l’état maniaque chez les personnes prédisposées et l’invention des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), une autre classe d’antidépresseurs présentant un meilleur profil de sécurité, ont fait de l’amitriptyline un médicament moins préférable. Toutefois, le médicament conserve son rôle de traitement de deuxième intention pour la dépression et les affections non psychiatriques . L’amitriptyline abaisse également le seuil de convulsion et, par conséquent, à des doses plus élevées ou en cas d’intoxication, l’amitriptyline provoque des convulsions. Bien que l’on considère généralement que le médicament ne possède pas de propriétés abusives ou addictives, quelques rapports de cas suggèrent que l’amitriptyline peut exercer de tels effets chez des personnes sensibles, c’est-à-dire des patients ayant des antécédents d’abus d’une autre substance psychoactive. 2. Histoire de casUn homme de 39 ans, marié et père de deux enfants, vidéaste de profession et sous traitement pour un diabète sucré de type II, a été admis dans un hôpital divisionnaire (Chankanai, Jaffna) dans le nord du Sri Lanka, car il était inconscient et souffrait de crises d’épilepsie. Le patient a ensuite été transféré à l’hôpital universitaire de Jaffna, car ses crises d’épilepsie ne pouvaient être contrôlées par le traitement administré à l’hôpital divisionnaire. Le patient a été immédiatement admis dans l’unité de soins intensifs (USI), un diagnostic d’état épileptique a été posé et il a été anesthésié en vue de contrôler ses crises. Dans les sept heures qui ont suivi, le patient a eu 12 épisodes de crises. Son électroencéphalogramme (EEG) et sa tomographie informatisée (CT) sans contraste du cerveau, du liquide céphalo-rachidien, des enzymes hépatiques, des électrolytes sériques, de la glycémie aléatoire et d’autres produits biochimiques de routine étaient bien dans les limites normales. Son électrocardiogramme (ECG) a montré une tachycardie sinusale. On a demandé l’avis d’une équipe de neurologie, qui s’est prononcée contre le diagnostic d’épilepsie. L’épouse du patient a donné une histoire qui a éclairé davantage le tableau clinique : le patient consommait régulièrement de l’alcool depuis de nombreuses années. Un jour, il a consulté un chirurgien du secteur privé car il présentait un épisode unique d’hématémèse. Le chirurgien lui a indiqué la raison de son problème et lui a conseillé de s’abstenir totalement de consommer de l’alcool. Le chirurgien lui a également prescrit une faible dose d’alprazolam (0,5 mg nocte) pour l’aider à dormir sans alcool. Environ un an plus tard, le patient a été de nouveau présenté au chirurgien par sa famille avec une plainte différente – « utilisation incontrôlée d’alprazolam ». À ce moment-là, le chirurgien a adressé le patient à un psychiatre. Le psychiatre a conseillé au patient d’arrêter l’alprazolam et a commencé à le traiter avec 25 mg d’amitriptyline, à prendre le soir, afin de soutenir ses problèmes de sommeil. Lors de la visite suivante, le patient s’est plaint d’un mauvais sommeil, et la dose d’amitriptyline a été progressivement augmentée à 75 mg noctets. Le patient s’est senti mieux avec cette dose et a cessé de consulter le psychiatre.Depuis lors, le patient a commencé une sorte d’automédication. Il a progressivement augmenté la dose d’amitriptyline à 250-300 mg la nuit, car il avait besoin de plus de comprimés pour avoir un sommeil de bonne qualité, et a utilisé 100-250 mg pendant la journée pour prévenir la dysphorie et l’agitation, qu’il ressentait en l’absence d’amitriptyline. Il n’a pas pu éviter de prendre des doses excessives d’amitriptyline malgré les effets secondaires habituels, dont la constipation. De plus, de temps à autre, il se livrait à une ingestion excessive d’amitriptyline lorsqu’il voulait ressentir un  » high  » dans son humeur. Dans de telles circonstances, le nombre de comprimés atteignait même 25-30 par occasion (625-750 mg). Ces excès étaient associés à une ou deux crises d’épilepsie, pour lesquelles ni lui ni sa famille n’ont consulté un médecin. Au cours de la dernière année, le patient a développé un déclin progressif de sa fonctionnalité, et il est devenu dépendant de l’amitriptyline. Le jour de l’admission, le patient a ingéré environ 30 comprimés vers 15 heures. Après deux jours, l’anesthésie a été supprimée et le patient a été mis sous observation afin d’éviter la réapparition de crises d’épilepsie au cours des heures suivantes. Aucune autre crise n’a été observée, mais le patient était continuellement confus. Le patient a ensuite été transféré dans un établissement médical pour patients hospitalisés. Dans le service médical, le patient est rapidement devenu agité, bavard, euphorique, désinhibé et dormait mal. Le diagnostic de manie délirante ou de délire hyperactif résultant de l’effet tardif de l’intoxication à l’amitriptyline a été posé, puis il a été mis sous doses efficaces d’halopéridol et de quétiapine. Ses symptômes ont bien répondu à l’halopéridol 6 mg tds et à la quétiapine 100 mg nocte. Après sa guérison, le patient a été évalué pour la possibilité d’une dépression sous-jacente, d’états anxieux, d’un comportement suicidaire et de toute autre morbidité psychiatrique, et tous les résultats étaient négatifs. Cependant, il remplissait les critères de dépendance à l’amitriptyline. À sa demande, la famille a apporté la boîte de médicaments pour l’inspecter, et il s’est avéré qu’elle contenait environ 500 comprimés d’amitriptyline dosés à 25 mg.Il a quitté l’hôpital après deux semaines sous quétiapine 200 mg noctets, s’est inscrit à un programme d’abstinence pour la dépendance à l’amitriptyline, a appris des mesures d’hygiène du sommeil et une thérapie interpersonnelle des rythmes sociaux dans le but de faciliter son sommeil habituel et ses autres activités quotidiennes, a été encouragé à reprendre son activité professionnelle et à pratiquer un exercice physique régulier, et a fait l’objet d’un suivi assertif pour surveiller et prévenir les rechutes3.DiscussionLes patients traités à long terme par l’amitriptyline peuvent présenter un syndrome d’arrêt du traitement lors du retrait du médicament. Ce syndrome se manifeste généralement par des symptômes de type grippal (frissons, myalgie, maux de tête, nausées, transpiration excessive), de l’insomnie, des rêves excessifs et, occasionnellement, des troubles du mouvement, de la manie et de l’arythmie cardiaque.Cependant, les symptômes de ce patient ne correspondaient pas à ce groupe de symptômes. Le diagnostic de dépendance à l’amitriptyline a été posé car le patient présentait des caractéristiques de dépendance au médicament (tolérance, symptômes de sevrage, envie irrésistible, poursuite du traitement et négligence du devoir), et ce pendant une période de plus d’un an.Les caractéristiques de la dépendance sont généralement classées en deux catégories : psychologique et physiologique. Bien que le patient ait présenté ces deux types de symptômes, les symptômes psychologiques l’emportaient sur les symptômes physiologiques. Ce cas met en lumière la question persistante des scientifiques quant au potentiel d’abus et de dépendance de l’amitriptyline. Les propriétés abusives et addictives de l’amitriptyline peuvent résulter de ses effets euphoriques et sédatifs, similaires à ceux de l’alcool, et de son effet (psycho)stimulant, comme le montre le besoin impérieux de ce patient d’avoir des « highs » qui a été « satisfait » par une surdose du médicament. Richelson soutient que les effets anticholinergiques et antihistaminiques des tricycliques tertiaires peuvent sous-tendre leur responsabilité abusive. Par conséquent, on pourrait soutenir que les propriétés antihistaminiques et anticholinergiques de l’amitriptyline agissent en synergie, entraînant sa tendance abusive. Cependant, certaines études de cas révèlent que les propriétés antihistaminiques et anticholinergiques des médicaments peuvent entraîner des effets stimulants, euphoriques et/ou psychédéliques qui pourraient conduire les utilisateurs à abuser de ces médicaments. Ces articles suggèrent que les propriétés stimulantes et euphorisantes de l’amitriptyline pourraient être à l’origine du mécanisme probable par lequel le médicament provoque la dépendance et l’accoutumance. L’autre préoccupation importante mise en évidence par ce cas est que les personnes souffrant de troubles de la consommation de substances psychoactives pourraient présenter un risque plus élevé de dépendance à l’amitriptyline. Les psychiatres et autres médecins qui utilisent l’amitriptyline dans leur pratique doivent être prudents et garder un œil sur ce risque à long terme du médicament. En outre, ce cas révèle un domaine déficient de la prescription de médicaments et de la libre accessibilité des médicaments, très répandu au Sri Lanka et peut-être aussi dans d’autres pays, où aucune législation stricte ne régit l’achat de médicaments prescrits. Le patient a acheté le médicament avec une ancienne ordonnance rédigée il y a environ un an et demi par son psychiatre. Ce cas soutient l’argument selon lequel il devrait y avoir un protocole strict à respecter pour l’accès aux médicaments prescrits4.Conclusions(1)L’amitriptyline a le potentiel de provoquer un syndrome de dépendance chez les personnes vulnérables(2)Un protocole clair devrait être mis en œuvre lors de la distribution de médicaments de la pharmacie aux patientsConflits d’intérêtsLes auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts et qu’ils ne reçoivent aucun financement d’une société pharmaceutique.RemerciementsLes auteurs remercient le Dr Kumanan Thirunavukkarasu (professeur de médecine interne, Faculté de médecine, Université de Jaffna, Sri Lanka) pour son aide précieuse et pour avoir révisé le manuscrit.