13. Pathologie – Rapports d’autopsie
Rapports d’autopsie
Parmi les patients autopsiés, le NCEPOD a reçu des rapports, complets ou partiels, sur 59% (85/144) et il n’a pas été possible d’identifier la source d’un seul. Le tableau 79 montre que 90% (76/84) ont été ordonnés par un coroner et 10% (8/84) ont suivi le consentement des proches.
| Tableau 79. Source des rapports d’autopsie reçus | |||
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| Coronial |
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| Consentement |
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| Indéterminé |
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| Total |
85
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Histoire clinique
Tous les rapports d’autopsies consenties contenaient une histoire clinique, tandis que 86% (65/76) des rapports coronaux en contenaient une. Ces derniers ont été jugés satisfaisants ou bons dans 74% (54/73) et les 18 rapports insatisfaisants concernaient tous des cas coronaux.
Un tiers des cas insatisfaisants ont été ainsi catégorisés parce qu’ils ne mentionnaient pas
la procédure d’endoscopie pré-mortem ou l’insertion d’une sonde d’alimentation PEG (même dans
les cas où elle était également mentionnée dans la description externe). L’omission de noter d’importantes infections peri-mortem documentées telles que le SARM et le Clostridium difficile était également insatisfaisante. Les autres antécédents insatisfaisants étaient télégraphiques et trop brefs.
L’absence d’antécédents cliniques dans les rapports d’autopsie est une plainte de longue date dans les rapports du NCEPOD, en particulier dans les rapports d’autopsie coronale. En 2001, une proportion similaire n’avait pas non plus d’antécédents. Cela va à l’encontre des directives établies et plus récentes concernant les rapports d’autopsie, mais les pathologistes ne sont pas aidés par l’instruction donnée par de nombreux coroners d’omettre les antécédents cliniques dans les rapports. L’une des raisons invoquées est que le pathologiste peut facilement commettre une simple erreur de transcription ou d’interprétation des faits, comme la date d’une opération. Cela peut amener les proches, s’ils cherchent à étayer une plainte contre un hôpital ou un clinicien, à mettre en doute le reste du rapport et à soulever d’autres questions, souvent non pertinentes. Les proches reçoivent et étudient de plus en plus les rapports d’autopsie, et donc la question de savoir combien de détails inclure sur ce qui peut avoir été une situation clinique très compliquée nécessite une réflexion plus approfondie.
Description des apparences externes (retour en haut de page)
La majorité des descriptions cadavériques externes (89%, 67/75) ont été notées comme bonnes ou satisfaisantes. Les huit cas insatisfaisants ont été marqués comme tels parce que les descriptions étaient absentes, superficielles ou ne mentionnaient pas un tube PEG ou un stent.
43% (36/83) des rapports ne donnaient pas la taille du patient et 51% (42/83) omettaient le poids. Ce sont les mêmes proportions que celles relevées en 20013. De nombreuses morgues, de manière anecdotique, ne disposent toujours pas de balances corporelles – bien que toutes aient des mesures de tige pour la taille – et cette omission persistante prive les rapports de détails importants, en particulier lorsqu’il s’agit d’un groupe
de patients qui sont, par définition, mal nourris (c’est-à-dire des candidats à l’insertion de PEG).
Descriptions brutes des organes et des zones d’opération (retour en haut de page)
Toutes les autopsies, sauf 10, étaient des procédures standard complètes, examinant toutes les cavités du corps.
Dans neuf cas, la tête n’a pas été ouverte, et dans un cas, le thorax n’a pas été inspecté,
de sorte que l’autopsie s’est concentrée sur l’abdomen. Ce n’est pas nécessairement un problème critique, puisque le but de l’autopsie est de répondre aux questions relatives à un décès et si, par exemple, le patient est mentalement alerte et neurologiquement normal jusqu’au moment du décès,
peu de choses sont généralement à gagner par l’examen du cerveau.
Toutes les directives relatives aux autopsies indiquent que les poids des organes doivent être inclus dans les rapports.
La justification n’est pas tant l’utilité intrinsèque des poids des organes, qui, à part celui du cœur, n’est pas nécessairement élevé. Il s’agit d’un marqueur de substitution de la qualité, dans la mesure où si des poids
sont présentés, alors les organes doivent avoir été inspectés dans une certaine mesure. En excluant les autopsies limitées, comme indiqué ci-dessus, un ou plusieurs organes n’ont pas été pesés dans 9% (7/75) des cas. C’est une proportion plus élevée que celle notée en 20012 .
13% (11/82) des descriptions d’organes internes étaient d’une qualité inacceptable, principalement en raison
d’une brièveté excessive.
| Étude de cas | |
| Un patient qui est décédé d’une cirrhose du foie (bien qu’aucune histologie n’ait été entreprise pour confirmer ce diagnostic brut), a été trouvé avec un intestin plein de sang mais il n’y a pas eu d’évaluation de l’endroit où la source du saignement aurait pu être. | |
Histopathologie d’autopsie (retour en haut de page)
Le prélèvement d’échantillons histologiques lors d’une autopsie est aujourd’hui un sujet encore plus controversé que jusqu’à présent, avec les répercussions bien médiatisées des pathologistes prélevant des organes aux hôpitaux de Bristol6
et Alder Hey7 à l’insu des parents des enfants décédés.
du décès ou s’il s’agit d’une suspicion d’homicide illégal. Cette non-normalisation devrait changer avec la réforme présumée du système coronial – voir ci-dessous.
Le Royal College of Pathologists indique que la meilleure pratique implique un prélèvement histologique systématique dans tous les cas, mais la situation est complexe : la nécessité et l’utilité ultérieure dépendent des questions réelles soulevées par un décès. Un exemple est le décès par péritonite suite à la perforation d’un ulcère gastrique ou duodénal bénin préalablement documenté, où l’histopathologie de l’autopsie fournit des informations supplémentaires limitées concernant la séquence des événements ayant conduit au décès. Cependant, il faut souligner que la plus grande qualité des rapports d’autopsie ne peut provenir que d’observations répétées et d’une compréhension profonde de l’histopathologie autopsique, qui à leur tour exigent un échantillonnage régulier et systématique des tissus.
| Tableau 80. Rétention d’organes et de tissus pour l’histopathologie | |||||
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Pourcentage comparatif dans le rapport NCEPOD 2002
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Pourcentage comparatif dans le rapport NCEPOD 2001
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| Organes conservés |
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n/a
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n/a
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| Prélèvement d’histologie du tissu |
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27
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28
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| Aucun prélèvement |
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n/a
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n/a
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| Non précisé si des échantillons ont été prélevés |
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n/a
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n/a
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| Total |
85
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n/a = non disponible
Dans seulement trois autopsies, des organes entiers ont été conservés (tableau 80), mais il n’y a pas de base de données actuelle à laquelle comparer ce chiffre.
Dans deux rapports, il n’était pas clair si des échantillons histologiques avaient été prélevés ou non, et dans seulement 37% (31/83) des cas évaluables, une histologie a été réalisée. Ce taux est en fait plus élevé que
le taux de 28% noté dans le rapport de 2001 mais l’échantillon global est plus petit. Un rapport d’histologie a été renvoyé au NCEPOD dans 77% (24/31) des cas où une histologie a été effectuée. En termes
de qualité, c’est-à-dire d’utilité pour expliquer les circonstances du décès, 21 étaient bons
ou satisfaisants et trois (13%) insatisfaisants. Dans ces derniers se trouvaient :
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–
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les reins non étudiés bien que la cause du décès soit liée à une insuffisance rénale
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|
–
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l’origine primaire du carcinome métastatique pas complètement explorée.
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L’absence de prélèvement histologique a-t-elle nui à la qualité de l’autopsie dans les cas non prélevés ? Les conseillers ont considéré que c’était le cas dans 24% (12/49) des cas.
| Étude de cas | |
| Un patient a subi une endoscopie thérapeutique pour dilater un rétrécissement de l’œsophage de cause inconnue. Le patient est décédé d’une pneumonie et le rétrécissement a été noté à l’autopsie mais aucun prélèvement histologique n’a été effectué pour déterminer s’il était bénin ou le résultat d’une malignité. |
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| Étude de cas | |
| Un patient atteint d’une maladie pancréatique a nécessité une CPRE. Le rapport d’autopsie suggère que la maladie sous-jacente était un carcinome, mais aucune histologie n’a été prise pour le confirmer. | |
Les statistiques nationales sur le cancer gastro-intestinal ne sont pas bien servies par cette approche non investigatrice.
| Étude de cas | |||||
| Le pathologiste a spécifiquement noté que le coroner n’avait pas permis de prendre l’histologie pour enquêter sur l’étiologie d’une cirrhose du foie non diagnostiquée auparavant, qui avait entraîné une hémorragie du tractus gastro-intestinal supérieur, nécessitant un cerclage de la varice œsophagienne. Cependant, le rapport a également été compromis par une mauvaise appréciation des circonstances du décès, comme en témoigne l’absence de mention des varices œsophagiennes et de la procédure endoscopique. La cause du décès qui en résulte était indiquée :
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Comme on le verra plus loin, il s’agit d’une mauvaise cause de décès (la cirrhose devrait être dans la partie 1) et d’une mauvaise utilisation du terme cardiopathie ischémique.
Résumé clinico-pathologique (retour en haut de page)
Point clé
Près de la moitié des rapports d’autopsie (44%) avaient un résumé clinico-pathologique médiocre, voire inexistant.
Si une autopsie et un rapport systématiques sont essentiels pour identifier et examiner tous les aspects d’un décès en cas d’incertitude, il est de plus en plus souligné dans les directives4 que la construction d’un résumé clinico-pathologique global, contenant toutes les caractéristiques essentielles d’un cas, est une partie essentielle d’un rapport d’autopsie. Le résumé est là pour répondre (si possible) aux questions soulevées par un décès,
de manière plus descriptive que la formulation nécessairement compressée des lignes de certification standard de l’ONS
death.
Dans cet échantillon, la proportion de rapports d’autopsie comportant un tel résumé est la même (63%, 53/84) que celle rapportée en 20012. Parmi ceux-ci, 11 % (6/53) ont été jugés insatisfaisants, ce qui fait un grand total de 44 % (37/84) de rapports qui n’avaient soit pas de résumé clinico-pathologique, soit un résumé insatisfaisant. En plus des exemples cités ci-dessus et ci-dessous, d’autres résumés médiocres comprenaient un manque de discussion sur la signification d’une endoprothèse du côlon qui s’était manifestement déplacée après son insertion et la contribution de la CPRE à la cause d’une septicémie fatale de l’arbre biliaire.
La formulation de la cause de décès de l’ONS (retour au début)
Point clé
Depiction de la séquence de la cause de décès (c’est-à-dire.c’est-à-dire le certificat de décès) par les pathologistes ne correspondait pas aux données cliniques et pathologiques dans un tiers des cas.
Une lamentation constante de l’Office des statistiques nationales10 est la mauvaise qualité de la construction et de l’achèvement du certificat médical de cause de décès (MCCD). Cela ne concerne pas seulement les maladies réellement indiquées (bien que le Home Office considère qu’environ 30% des certificats de décès sont significativement incorrects à cet égard7), mais aussi la description logique des états pathologiques et de la séquence, se terminant par la pathologie clinique principale comme la ligne la plus basse
de la ‘Partie 1’du MCCD. La « Partie 2 » de la DMCC ne doit inclure que les maladies supplémentaires qui ont contribué au décès ou au moment du décès, mais pas la maladie principale qui a entraîné le décès. Les maladies répertoriées dans la « partie 2 » ne sont pas incluses dans les tableaux annuels de l’ONS sur les causes de décès dans le pays. Ainsi, placer la maladie principale dans cette partie fausse inévitablement l’appréciation statistique de la charge de morbidité.
Dans les autopsies consenties, le MCCD a déjà été rempli et enregistré au moment de l’autopsie. Dans les autopsies coronales, le pathologiste rédige effectivement le certificat de décès, puisque le coroner reprend sa formulation (parfois modifiée par une enquête) et la recopie dans le certificat de décès.
| Tableau 81. Évaluation du contenu et de la structure des déclarations du certificat de décès dans les rapports d’autopsie. | ||||
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Rapports évaluables
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| Déclaration des circonstances du décès | 85 |
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| Structure du MCCD | 76 |
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Tous les rapports d’autopsie sauf cinq comprenaient une formulation standard de l’ONS, et il s’agissait
d’autopsies consenties où il n’est pas nécessaire d’inclure une cause de décès ONS si le résumé clinico-pathologique a déjà discuté des circonstances du décès. Cependant, les directives4 recommandent la formulation dans tous les rapports d’autopsie, en partie parce qu’elle devrait concentrer l’esprit du pathologiste sur ce qui s’est réellement passé.
13% (10/76) des causes de décès évaluables étaient incorrectement structurées (tableau 81), et
34% (29/85) ont été considérées par le panel comme ne reflétant pas correctement les circonstances réelles
du décès telles qu’elles ressortent des rapports d’autopsie.
Les études de cas suivantes illustrent des exemples typiques de MCCD incorrectement remplis.
| Étude de cas | |||||||
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Un patient décède après la pose d’une endoprothèse et la résection d’un cancer du côlon, avec des métastases au foie. Il y avait une maladie coronarienne modérée au niveau du cœur. La cause du décès a été déclarée :
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Le carcinome était évidemment le déterminant majeur de la maladie finale et de la mort du patient. Mieux vaudrait:
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1a.
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Carcinome disséminé
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1b.
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Cancer du colon (opération et date)
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Cardiopathie ischémique.
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| Étude de cas | |||||
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Dans un rapport par ailleurs excellent, incluant l’histologie, d’un patient décédé d’un cholangio-carcinome, et qui présentait également des sténoses documentées de 60 à 70 % des artères coronaires, la cause du décès était déclarée être :
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La mention de l’intervention chirurgicale et de sa date répond aux directives actualisées sur la formulation du DMCM, mais la non-inclusion de ce qui était la principale cause réelle du décès – le carcinome – est étrange. Ce serait mieux :
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1a.
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Cholangio-carcinome (CPRE août 2002)
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Cardiopathie ischémique.
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La cardiopathie ischémique (si les sténoses des artères coronaires à 60-70% étaient significativement obstructives) a peut-être contribué au moment du décès, mais n’en était pas la cause fondamentale.
| Étude de cas | |||||
Un patient atteint de myasthénie était progressivement dénutri et nécessitait un PEG pour s’alimenter, mais est décédé. A l’autopsie, il présentait un « athérome coronaire sévère », mais pas d’infarctus aigu du myocarde évident. Un résumé clinico-pathologique n’a pas été inclus, et la cause du décès a été déclarée comme étant :
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La myasthénie n’a pas été mentionnée, pourtant elle doit être la principale maladie sous-jacente qui a entraîné le décès du patient ; la cardiopathie ischémique devrait figurer dans la partie 2 comme contribuant au moment du décès. Par conséquent, à notre avis, le certificat devrait se lire comme suit :
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1a.
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Malnutrition
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| 1b. | Myasthénie grave (tube PEG inséré et date) |
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Cardiopathie ischémique.
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| Étude de cas | |||||||||
Un patient est décédé d’une dysphagie et d’une malnutrition dues à un important goitre thyroïdien obstruant. Aucun résumé clinico-pathologique n’a été inclus. La cause du décès :
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Mieux aurait été:
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1a.
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Sépis et malnutrition
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| 1b. | Gobitre multinodulaire obstruant l’œsophage |
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Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
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La cause fondamentale du décès était la grosse thyroïde, pas l’embolie pulmonaire.
| Étude de cas | |||||
| Un patient avait des calculs biliaires. Après une CPRE, ils ont développé une septicémie et une insuffisance cardiaque. Le rapport indique « Voie biliaire perméable. Canal hépatique dilaté avec formation d’abcès. Vésicule biliaire normale ». Il n’y avait pas de résumé clinico-pathologique, mais la cause du décès était indiquée :
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Il n’y avait aucune mention de la cause sous-jacente de l’abcès du canal hépatique – la maladie des calculs biliaires – et aucune discussion du rôle de la CPRE dans le développement d’un abcès et d’une septicémie fatale. Le mieux aurait été :
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1a.
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Cholangite et septicémie
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| 1b. | Cailloux dans le canal cholédoque (CPRE et date) |
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Cardiopathie ischémique.
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Ces exemples démontrent une tendance constante dans l’ensemble des rapports d’autopsie étudiés de cet échantillon, et dans l’observation générale des rapports d’autopsie par le comité de révision, à choisir
une pathologie facilement observable comme cause du décès, plutôt que de considérer plus profondément la contribution relative de toutes les pathologies et procédures qui ont entraîné le décès. Dans une population âgée, une forte proportion de patients présente un degré de coronaropathie qui, selon les circonstances, pourrait être compatible avec la cause d’un arrêt cardiaque aigu ou d’une arythmie. Mais les véritables causes du décès sont souvent ailleurs, et cette pratique reflète la paresse des pathologistes. Elle contribue à brouiller les statistiques nationales sur les causes de décès, en mettant trop l’accent sur les maladies cardiovasculaires courantes et en sous-représentant
les multiples pathologies nécessairement plus compliquées que l’on trouve dans une population âgée.
Mention de la procédure endoscopique dans le rapport d’autopsie
(back to top)
Seulement 18% (15/85) des rapports d’autopsie mentionnaient la procédure dans la formulation de la cause du décès. Les directives actualisées4 indiquent que les interventions pré-mortem pertinentes doivent être listées et datées dans la cause du décès, mais il n’y a pas de clarté sur ce qui constitue une intervention pertinente. Une sonde d’alimentation PEG qui n’a causé aucune complication directe (par exemple une péritonite) compte-t-elle comme une intervention à mentionner, contrairement à un stent qui perfore un viscère, ce qui est évidemment le cas ? Le NCEPOD considère que oui.
Qualité globale de l’examen et du rapport d’autopsie
(back to top)
En prenant en compte tous les aspects des rapports d’autopsie, les conseillers ont jugé que
71% (60/85) des rapports étaient satisfaisants à excellents (tableau 82). Le petit nombre
de rapports inacceptables indiquait des circonstances dans lesquelles les pathologistes pouvaient se trouver exposés à la critique d’un organisme professionnel pour avoir produit un travail de faible qualité, peu informatif et incorrect.
La distribution des scores de qualité est largement similaire à celle notée dans les récents rapports du NCEPOD1 2.
| Tableau 82. Qualité globale de l’examen et du rapport d’autopsie | |||||
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Pourcentage comparatif dans le rapport NCEPOD 2002 n = 499
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Pourcentage comparatif dans le rapport NCEPOD 2001 n = 346
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| Excellent |
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5
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5
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| Bonne |
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19
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21
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| Satisfaisant |
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40
|
43
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| Pauvre |
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33
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28
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||
| Inacceptable |
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2
|
2
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| Invalable |
|
–
|
–
|
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| Total |
85
|
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Vue d’ensemble des rapports d’autopsie disponibles (retour en haut de page)
La plupart des critiques des conseillers à l’égard des rapports d’autopsie sont des répétitions familières des rapports précédents :
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–
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manque d’antécédents cliniques
|
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–
|
description imparfaite des apparences externes et internes
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| – | manque de mention de procédures endoscopiques prémortem |
| – | manque d’échantillonnage histologique là où c’est important |
| – | manque d’un résumé clinico-pathologique sommaire |
| – | l’omission de la mention de la procédure d’intervention sur la déclaration de la cause du décès |
| – | la formulation imparfaite de la cause du décès en termes de structure et de contenu. |
Ce qui est particulièrement frappant dans cette revue, c’est le très petit nombre de cas qui ont effectivement subi une autopsie. 27% (442/1 654) des décès ont été signalés à un coroner, qui n’a accepté que 31% (131/416) d’entre eux pour un examen plus approfondi, et 0,8% (13/1 654) des cas supplémentaires ont donné lieu à une autopsie consentie.
Les catégories de décès qui doivent être signalées à un coroner ne sont pas fixées par la loi, mais il est généralement admis que les principes suivants s’appliquent11 :
|
–
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si le décès est survenu au cours d’une opération ou avant le rétablissement complet des effets d’une anesthésie ou s’il est lié de quelque manière que ce soit à l’anesthésie. (en tout état de cause, un décès dans les 24 heures doit normalement être déclaré)
|
|
–
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si le décès peut être lié à une procédure ou un traitement médical, qu’il soit invasif
ou non |
| – | si le décès peut être lié à un manque de soins médicaux. |
Selon ces critères, une plus grande proportion des décès de cet échantillon aurait dû
être signalée à un coroner ; le taux le plus faible de signalement se trouvait chez les patients endoscopés par des médecins (seulement 22 %). Il incombe aux cliniciens, qui peuvent eux-mêmes faire l’objet de critiques concernant les soins qu’ils ont prodigués à un patient, de signaler au coroner un décès survenu sous leurs soins si ce décès est lié à une procédure qu’ils ont entreprise. Les anomalies du système actuel devraient être traitées dans le cadre de la réforme du « Coroner and Death Certification Service » qui est discutée ci-dessous.
Les rapports précédents du NCEPOD n’ont pas examiné cette question puisque les données sur les taux de déclaration n’étaient pas demandées. Il pourrait y avoir une augmentation des signalements et des enquêtes supplémentaires sur les décès à la suite de procédures si les recommandations de l’examen des systèmes de coroner et de certification des décès se développent dans la pratique réelle.
(retour au début)
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